曾靚

上海中醫(yī)藥大學公共健康學院，上海 201203

糖尿病是一種由于胰島素分泌缺陷及（或）其生物學作用障礙引起的以高血糖為特征的代謝性疾病。2019年，國際糖尿病聯(lián)盟（International Diabetes Federation，IDF）數據顯示［1］，全球約有4.63億糖尿病患者，我國糖尿病患病率為10.9%，患者人數高達1.16億，成為全球糖尿病患病率最高的國家［2］。糖尿病患者規(guī)模不斷擴大的同時，患者的血糖控制情況也不容樂觀［3］。

糖尿病的臨床治療以有效控制血糖、抑制疾病進展及預防并發(fā)癥為治療原則。但單純依靠藥物治療難以從根本上控制和改善血糖水平，控制并發(fā)癥的發(fā)生率，還需要患者自我效能與健康管理的密切配合。研究顯示，糖尿病患者對疾病相關知識掌握與自我效能感均與自我管理行為有關［4-5］。患者對疾病的自我管理是糖尿病健康管理的核心問題。既往研究表明，我國糖尿病患者自我管理處于中低水平，對自我管理的重要性和必要性缺乏了解［6］。社會生態(tài)系統(tǒng)理論是當前自我管理研究領域中重要的理論模型，該已經獲得多國樣本的支持［7-8］。

本研究旨在基于社會生態(tài)系統(tǒng)理論構建結構方程模型，探討2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）患者的社會支持、自我效能感、自我管理行為及健康結局之間的關系，為促進糖尿病健康管理提供依據。

對象與方法

1.研究對象

采用分層整群抽樣的方法，選取2019年6月至12月在上海市浦東新區(qū)和楊浦區(qū)共4家社區(qū)衛(wèi)生服務中心接受治療的T2DM患者作為調查對象。本次研究經醫(yī)院倫理委員會審評通過。納入標準：（1）確診為T2DM；（2）目前正在采取糖尿病藥物治療；（3）糖尿病藥物治療時長不少于2個月；（4）可合并其他疾?。唬?）具有完全行為和認知能力；（6）知情同意。排除標準：（1）合并有危重疾?。唬?）存在交流溝通障礙；（3）無法簽署知情同意書。共發(fā)放問卷1 000份，回收有效問卷987份，問卷有效回收率為98.7%。研究樣本量滿足結構方程模型分析要求。

2.研究方法

調查內容如下。（1）社會人口學資料：性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、家庭人均月收入等。（2）糖尿病情況：糖尿病病程、血糖、并發(fā)癥、家族病史、合并癥及糖尿病知識掌握情況等。（3）患者自我管理情況：采用糖尿病自我管理行為問卷（SDSCA），評估患者自我管理行為。該量表具有較好的信度和效度［9］，包括飲食管理、運動管理、血糖管理及足部護理4個維度，分值越高，提示患者的自我管理行為能力越強。（4）自我效能狀況：采用中文版糖尿病管理自我效能量表（C-DMSES）［10］評估患者自我效能，包括血糖監(jiān)測、日常飲食及醫(yī)療管理、特殊飲食及保健管理、體育運動4個維度，分值越高，提示患者的管理自我效能越高。（5）社會支持狀況：采用肖水源［11］制定的量表，其Cronbach's α為0.896，信度及內容效度良好。

3.統(tǒng)計分析

使用EpiData 3.2建立數據庫，采用雙錄入保證質量；使用SPSS 22.0對數據進行描述性分析、相關分析和回歸分析；應用Amos 24.0對結構方程模型進行估計與檢驗；使用Hayes開發(fā)的PROCESS程序進行中介效應檢驗，采用偏差校對非參數百分位Boot-strap法對中介效應的顯著性水平進行檢驗。

結果

1.一般人口學情況

987例T2DM患者中，男431例（43.67%），女556例（56.33%）；年齡（68.8±7.1）歲；895例（90.68%）患者為在婚；776例（78.62%）已離退休。

2.糖尿病情況

調查患者確診糖尿病的病程為（13.8±6.9）年；其中415例（42.05%）有家族病史，323例（32.73%）有合并癥。987例T2DM患者的糖化血紅蛋白（HbA1c）水平為（7.48±1.59）%，有191例（19.35%）患者出現了并發(fā)癥。

3.結構方程模型

3.1.模型路徑圖和模型擬合指數 基于社會生態(tài)系統(tǒng)理論，將社會支持、自我效能和自我管理作為潛變量，知識掌握和病程作為協(xié)變量進行模型構建。路徑包括飲食管理、運動管理、血糖管理、足部護理、血糖監(jiān)測、日常飲食及醫(yī)療管理、特殊飲食及保健管理、體育運動、知識掌握、病程、HbA1c和并發(fā)癥。

經過模型的構建、修正、迭代擬合，直至擬合程度可接受，最終確定模型。因數據呈非正態(tài)分布，故以加權最小二乘法（OLS）計算具體擬合指標。綜合各項指標認為模型和調查數據擬合較好，χ2=77.271，df=69，P=0.231，結構方程模型的擬合優(yōu)度檢驗結果詳見表1。各潛變量和測量指標的非標準化因素負荷差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），詳見圖1、表2。

圖1 2型糖尿病患者健康結局影響因素的結構方程擬合路徑圖

表1 模型擬合優(yōu)度檢驗結果

表2 結構方程模型主要路徑系數

3.2.中介效應檢驗 在病程和知識掌握條件下，分析自我效能和自我管理在社會支持與健康結果（HbA1c）關系間的中介作用?；貧w分析和中介效應分析顯示，社會支持對自我效能和自我管理均具有直接正向作用（β=0.230，P=0.046；β=0.280，P＜0.001）；自我效能和自我管理的鏈式中介作用顯著，總中介效應值為-0.038（P＜0.05）。具體來看，中介效應通過三條中介鏈產生：第一，由社會支持→自我效能→HbA1c組成的間接效應1（-0.012）；第二，由社會支持→自我管理→HbA1c組成的間接效應2（-0.024）；第三，由社會支持→自我效能→自我管理→HbA1c組成的間接效應3（-0.003）。三條中介鏈Bootstrap 95%置信區(qū)間均不包括0，說明自我效能和自我管理的中介作用顯著。詳見表3、表4、圖2。

圖2 鏈式中介作用圖

表3 變量間的回歸分析

表4 自我效能和自我管理在社會支持與血糖控制間的中介效應

討論

T2DM患者需長期甚至終身服藥，隨著治療時間的延長，易出現不同程度的血糖控制效果不佳，患者須在健康教育、飲食指導、適量運動、血糖監(jiān)測及藥物治療方面均有良好的自我管理才能有效控制血糖，降低并發(fā)癥的發(fā)生［12］。

結構方程模型是多元數據分析的重要工具之一，能同時處理多個變量，估算不同路徑的檢驗結果［13］?？紤]到影響T2DM患者健康結局的因素來自多個方面，現有研究大多采用相關分析和多元回歸分析等傳統(tǒng)分析方法，此類方法只能簡單地探討糖尿病患者健康結局的直觀影響因素。為提高多因素分析的合理性，本研究應用結構方程模型，以987例在上海市多家社區(qū)衛(wèi)生服務中心接受治療的T2DM患者為研究對象，基于社會生態(tài)系統(tǒng)理論，對社會支持、自我效能、自我管理與健康結局之間的關系進行擬合。結果表明：社會支持通過影響患者的自我效能和自我管理行為，進而對健康結局（HbA1c、并發(fā)癥）產生顯著的積極作用。因此，可將社會生態(tài)系統(tǒng)理論作為我國糖尿病患者健康管理實施的理論基礎，如羅伯特·伍德·約翰遜基金會（The Robert Wood Johnson Foundation）已成功將社會生態(tài)系統(tǒng)理論應用于糖尿病教育項目［14］。

自我效能是個人對自身能否成功實現某種行為目標的主觀評估，其結果直接影響行為動機。對于慢性病或精神疾病等患者來說，自我效能越強，患者擁有的自信心更強，更容易完成自我管理行為，建立良好的生活方式。自我效能對血糖監(jiān)測、日常飲食及醫(yī)療管理、特殊飲食及保健管理、體育運動都有顯著影響（路徑系數為0.788、0.788、0.903和0.754，均P＜0.001）。

糖尿病屬于慢性疾病，隨著病程的延長，患者對自身健康和疾病的關注度不斷提高，在管理疾病、應對突發(fā)問題時擁有更多的經驗，能夠更加從容地去選擇合適的解決方法，表現出較好的自我管理行為。模型提示，自我管理對足部護理和血糖管理的影響較大（路徑系數為0.674和0.555，均P＜0.001）?，F有的糖尿病教育以改變患者的知識和態(tài)度為主，對自我管理行為的改變還有待加強。行為的轉變需要基于患者評估自身的能力、信心和決心。本研究結果顯示，自我效能正向作用于自我管理（路徑系數0.167，P=0.004）。較好的自我效能有利于更好地堅持自我管理。這與Lael-Monfared等［15］的研究結果一致。同時，自我效能和自我管理對HbA1c水平有著較強的反向作用（路徑系數為-0.343和-0.333，均P＜0.001），提示良好的自我效能和自我管理有利于改善血糖控制效果（以HbA1c為評估指標）。

社會支持對HbA1c的影響通過三條中介鏈起作用：分別通過自我效能和自我管理的獨立中介作用以及通過自我效能和自我管理的鏈式中介鏈起作用，中介作用顯著，總中介效應為-0.038。在本研究中，社會支持對T2DM患者的自我管理有較為顯著的正向影響（路徑系數為0.241，P＜0.001）。家人的照料與關懷有助于患者堅持長期的運動管理和足部護理；其他社會因素如社會的關注與認可、病友榜樣、臨床指導、社會反饋等有利于增強社會聯(lián)結，提高自我效能，促進自我管理，從而利于血糖控制，降低并發(fā)癥的發(fā)生率。模型顯示，飲食管理殘差出現的部分原因是受社會因素的影響。共同餐飲是我國社會交往的必要條件，T2DM患者在社交聚餐時，往往自我選擇性有限，患者易陷入社交需要和飲食控制的兩難境地。現實生活中，患者多傾向于滿足社交需要，這也是自我管理中飲食管理相對較難的原因之一。

進一步的結果表明，糖尿病相關知識掌握越好，尤其是社會性和情感性健康知識信息更易被患者所接受并形成替代性經驗，使得患者對糖尿病有全面的認知，進而對血糖監(jiān)測、飲食與運動的關注度會越高，進而增強患者的自我效能，有利于改善健康結局［16-19］。模型顯示，知識掌握對自我管理行為的直接作用不顯著，主要通過自我效能間接影響自我管理行為，進而影響患者的健康結局?；颊哒莆占膊∠嚓P知識，其最終的價值與意義在于能否順利轉化為對自身有益的各項健康促進行為。但單純的知識積累和執(zhí)行與否之間存在差異，掌握知識不一定能夠成功轉變?yōu)樽晕夜芾硇袨?。知識向行為的轉化受自我效能的影響。知識掌握較好的患者對自身的疾病管理能力有更多自信心，并堅信糖尿病相關健康促進行為會導致特定積極結果，因此，較好的自我效能將引導患者在自我管理行為執(zhí)行上有更好的表現。

由此可見，行之有效的健康教育有助于患者掌握疾病相關知識，拓寬知識來源和提高教育覆蓋面。健康教育配合加強社會支持力度，注重提升患者疾病管理的自我效能，強化個性化自我管理教育，有利于促進患者日常自我管理行為的形成和提升，從而改善患者生活質量［20］。

本研究基于社會生態(tài)系統(tǒng)理論，探討了社會支持、自我效能和自我管理對糖尿病健康結局的影響，其結果可以為T2DM患者的健康管理和健康促進提供支持。但本研究仍存在一定不足：第一，研究樣本取自中國經濟較發(fā)達上海地區(qū)，而糖尿病患者的自我效能與自我管理水平與經濟水平存在一定的關聯(lián)。在未來研究中需進一步擴大樣本范圍，對該模型進行進一步的驗證。第二，由于研究所使用的數據為截面數據，因此，所得結論僅為受訪時點患者的自我效能、自我管理水平及血糖控制情況。在接下來的研究中，考慮到患者狀態(tài)的變化，可以通過追蹤數據進行長期持續(xù)跟進研究。

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