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1、生命體征監(jiān)測 什么是生命體征 體溫 temperature 脈搏 pulse 呼吸 respiration 血壓 bloodpressure 生命體征是體溫 脈搏 呼吸 血壓的總稱 護理人員通過仔細認真的觀察生命體征 可獲得患者生理狀態(tài)的基本資料 了解機體重要器官的功能活動情況 了解疾病的發(fā)生 發(fā)展及轉(zhuǎn)歸 為預防 診斷 治療及護理提供依據(jù) 監(jiān)測的意義 一 體溫 體溫 機體深部的平均溫度 是機體新陳代謝和生命活動正常進行的必要條件 是機體三大物質(zhì)氧化分解而產(chǎn)生的 正常范圍 部位平均溫度正常范圍腋溫36 5 C 36 0 37 0 C 口溫37 0 C 36 3 37 2 C 肛溫37 5 C 3

2、6 5 37 1 C 生理變化 影響體溫變化的因素 晝夜 2 6時最低 13 20時最高年齡 嬰幼兒 成年 老年性別 女性 男性 女性排卵后 排卵前其他 環(huán)境 情緒 運動 進食 藥物等波動范圍不超過0 5 1 異常體溫 體溫過高又稱發(fā)熱是機體在致熱源的作用下使體溫調(diào)節(jié)中樞的調(diào)定點上移而引起的調(diào)節(jié)性體溫升高 過熱 體溫調(diào)節(jié)系統(tǒng)失去調(diào)控或發(fā)生調(diào)節(jié)障礙所引起的被動性體溫升高 體溫過高 1 原因 感染性發(fā)熱 非感染性發(fā)熱2 臨床分級 以口溫為例 低熱37 3 38 0 C中等熱38 1 39 0 C高熱39 1 41 0 C超高熱41 0 C以上 體溫過高 3 發(fā)熱過程及癥狀 熱型稽留熱 體溫持續(xù)在3

3、9 40 達數(shù)天或數(shù)周 24小時波動范圍不超過1 見于肺炎球菌性肺炎 傷寒弛張熱 體溫在39 以上 24小時內(nèi)溫差達1 以上 體溫最低時仍高于正常水平見于敗血癥 風濕熱 化膿性疾病間歇熱 體溫驟然升高至39 以上 持續(xù)數(shù)小時或變更長 然后下降至正常或以下 經(jīng)過一個間歇 體溫又升高 反復發(fā)作 常見于瘧疾 不規(guī)則熱 發(fā)熱無一定規(guī)律 且時間不定 常見流行性感冒 癌性發(fā)熱 體溫過低 各種原因引起的產(chǎn)熱減少或散熱增加導致體溫低于正常范圍稱體溫過低 臨床分級 體溫低于35 稱為體溫不升 原因 散熱過多產(chǎn)熱減少體溫調(diào)節(jié)中樞受損分型輕度 32 1 35 0 C中度 30 0 32 0 C重度 30 0 C致死

4、溫度 23 0 25 0 C 體溫的測量 體溫計種類與構(gòu)造水銀體溫計 口表 腋表 肛表電子體溫計可棄式體溫計感溫膠片其他遠紅外測溫儀 報警體溫計 口表和肛表的玻璃管似三棱鏡狀 腋表的玻璃管呈扁平狀 肛表的球部較粗短 可防止插入肛門時折斷或損傷粘膜 測量體溫的步驟 護士 核對 選擇部位用物 檢查體溫計 擦干 至35 以下向病人解釋 目的和方法 A 口溫 口表水銀端放熱窩 閉口 3分鐘取出B 腋溫 擦干腋下 水銀端置腋深處 夾緊5 10分鐘取出C 肛溫 露出臀部 潤肛表 水銀端插入直腸 3 4cm 3分鐘取出 擦拭肛門 清點數(shù)目 清潔 消毒 準備 測試 讀數(shù) 處置 擦凈體溫表 讀數(shù) 記錄 甩水銀

5、恢復體位 測量口溫 閉口 勿咬 舌下熱窩 時間 3 5分鐘 測量腋溫 用紗布擦干一側(cè)腋下水銀端放于腋窩深處 緊貼皮膚囑患者曲臂過胸 夾緊體溫計5 10分取出 屈臂過胸夾緊 肛溫 潤滑 將肛表水銀端插入3 4cm 手扶 1 臥位 側(cè)臥 俯臥 屈膝仰臥位 2 潤滑肛表水銀端 插入肛門3 4cm 3 測量時間 3分鐘 注意事項 嬰幼兒 昏迷 口腔疾患 口鼻手術(shù) 呼吸困難者特殊患者不宜測口溫 測體溫時應(yīng)當守侯身旁2 進食 喝水 熱敷 洗澡 灌腸及劇烈運動后 推遲30分鐘測量3 體溫和病情不符 復測體溫4 極度消瘦的患者不宜測腋溫5 腹瀉 直腸或肛門手術(shù)病人不可由直腸測溫6 如病人不慎咬破體溫計 應(yīng)立即

6、清除玻璃碎屑 口服大量蛋白水或牛奶 在不影響病情的情況下 給服大量韭菜等粗纖維食物 二 脈搏 脈搏在每個心動周期 動脈內(nèi)的壓力也發(fā)生周期性的變化 導致動脈管壁產(chǎn)生有節(jié)律的搏動 簡稱脈搏 正常脈搏成人60 100次 分 兒童比成人快與呼吸的比例約為4 1 5 1 脈律規(guī)則 每搏強弱相等 柔軟 有彈性 異常脈搏 脈率異常心動過速 脈率超過100次 分心動過緩 脈率少于60次 分節(jié)律異常間歇脈脈搏短絀強弱異常洪脈細脈交替脈水沖脈重搏脈奇脈動脈壁異常 測量脈搏的流程 手指按壓動脈搏動處 記數(shù)30秒 觀察胸 腹部起伏 記數(shù)30秒 記錄 準備 測量 護士 衣帽整齊用物 筆 記錄本 時鐘病人 安靜休息 30

7、min內(nèi)無劇烈活動 情緒波動 常用測量部位 臨床上常用的測量部位多選擇表淺 靠近骨骼的大動脈如橈動脈 股動脈 食指 中指 無名指放于測量脈搏的部位上正常脈搏測30秒 2 脈搏短絀患者由兩名護士同時測量 一人聽心率 一人測脈率 由聽心率者發(fā) 起 停 口令 計時1分鐘 紀錄方式為心率 脈率 心臟聽診部位可選擇左鎖骨中線第五肋間處 注意事項 不可用拇指診脈為偏癱病人診脈 應(yīng)選擇健側(cè)肢體如脈搏細弱而觸摸不清 可用聽診器測心率1分鐘病人若有劇烈活動應(yīng)該休息20分鐘后測量 三 呼吸 呼吸 機體在新陳代謝過程中 需要不斷地從外界環(huán)境中攝取氧氣 并把自身產(chǎn)生的二氧化碳排出體外 機體與環(huán)境之間所進行氣體交換過程

8、 稱為呼吸 respiration 正常成人呼吸為16 20次 分特點 節(jié)律規(guī)則均勻無聲不費力女性 胸式呼吸男性和兒童 腹式呼吸 異常呼吸 頻率異常呼吸過快 呼吸頻率 24次 分呼吸過緩 呼吸頻率 12次 分深度異常深度呼吸淺快呼吸節(jié)律異常潮式呼吸間斷呼吸聲音異常蟬鳴樣呼吸鼾聲呼吸形態(tài)異常胸式呼吸減弱 腹式呼吸增強腹式呼吸減弱 胸式呼吸增強呼吸困難吸氣性呼吸困難呼氣性呼吸困難混合型呼吸困難 測量呼吸的流程 準備 測量 護士 衣帽整齊用物 筆 記錄本 時鐘病人 安靜休息 1 為病人測量脈搏后 護士的手仍保持診脈位置 觀察病人胸廓的起伏 測30s 22 呼吸不規(guī)則測1min3 病人呼吸微弱不易觀察

9、時 觀察棉花纖維被吹動的次數(shù) 計時1min 注意事項 呼吸的速率會受到意識的影響 測量時不必告訴患者在患者安靜時測量呼吸呼吸不規(guī)律的患者及嬰兒應(yīng)測量一分鐘 病人呼吸微弱或者不易觀察時 可用少許棉絲置于鼻孔前 觀察棉花纖維被吹動的次數(shù) 計數(shù)一分鐘 四 血壓 血壓 bloodpressure 血管內(nèi)流動的血液對血管壁的側(cè)壓力收縮壓 心室收縮時 動脈血壓上升達到的最高值90 139mmHg舒張壓 心室舒張末期 動脈血壓下降達到的最低值60 89mmHg脈壓 收縮壓與舒張壓之間的差值30 40mmHg平均動脈壓 舒張壓 1 3脈壓 血壓單位 KPa或mmHg1KPa 7 5mmHg1mmHg 0 13

10、3KPa 年齡 隨年齡增長 血壓增高性別 更年期前 低于男性 更年期后 差別不大晝夜和睡眠 清晨低 傍晚高環(huán)境 寒冷環(huán)境 血壓 高溫環(huán)境 血壓 體形 高大 肥胖者血壓較高體位 立位 坐位 臥位身體不同部位 右上肢 左上肢 下肢 上肢 生理變化 血壓評估 高血壓 hypertension 未服用抗高血壓藥物的情況下 成人收縮壓 140mmHg和 或 舒張壓 90mmHg 低血壓 hypotension 血壓低于90 60 50mmHg稱為低血壓 常伴明顯的血容量不足的表現(xiàn) 如脈搏細速 心悸 頭暈等脈壓增大 40mmHg 常見于主動脈硬化 主動脈瓣關(guān)閉不全 動脈導管未閉 甲亢等 脈壓減小 30mm

11、Hg 常見于心包積液 心力衰竭等 血壓計的種類 優(yōu)點 測量值準確缺點 笨重 玻璃易碎水銀易漏 優(yōu)點 易攜帶缺點 測量值不準確 優(yōu)點 操作方便 不用聽診器缺點 準確性較差 血壓計構(gòu)造 測量血壓的步驟 用物準備血壓計 聽診器 記錄本 筆檢查玻璃管有無破損水銀有無漏出加壓氣球 橡膠管有無老化 漏氣聽診器是否完好 病人準備1 體位舒適 手臂位置 與心臟同一水平坐位 平第四肋臥位 平腋中線2 卷袖 露臂 手掌向上 肘部伸直體位舒適 坐 平躺 3 吸煙運動 情緒變化等 應(yīng)休息15 30min后再測量 測量1 血壓計 打開血壓計 垂直放妥 開啟水銀槽開關(guān)2 纏袖帶 驅(qū)盡袖帶內(nèi)空氣 平整地置于上臂中部 袖帶下

12、緣距肘窩2 3cm 松緊以能插入一指為宜 3 充氣 聽診器置肱動脈搏動最明顯處 一手固定 另一手握加壓氣球 關(guān)氣門 注氣至肱動脈搏動消失再升高20 30mmHg 4 放氣 緩慢放氣 以水銀柱下降4mmHg為宜5 當聽診器中出現(xiàn)第一聲搏動聲 此時水銀柱所指的刻度 即為收縮壓 當搏動聲突然變?nèi)趸蛳?此時水銀柱所指的刻度即為舒張壓6 測量結(jié)束 排盡袖帶內(nèi)余氣 整理后放入盒內(nèi) 血壓計盒蓋右傾45 使水銀全部流回槽內(nèi) 關(guān)閉開關(guān) 蓋上盒蓋 平穩(wěn)放置 測量前先休息5 10分鐘 運動后須休息半小時 測量要在比較溫暖的室內(nèi)進行 如果有尿意 應(yīng)先排尿 定期檢測 較對血壓計 四定 定時間 定部位 定體位 定血壓計 偏癱 一側(cè)肢體外傷或手術(shù)的病人測血壓應(yīng)選擇健側(cè)肢體 驅(qū)盡袖帶內(nèi)空氣 平整地纏于上臂中部 松緊以能放入一指為宜 下緣距肘窩2 3cm 或距腘窩3 5cm 注意事項 注意事項 6 排除影響血壓值的外界因素袖帶過寬 過緊 BP 袖帶過窄 過松 BP 手臂低于心臟 BP 手臂高于心臟 BP 7 放氣不可過快 以4mmHg s為宜 舒張壓的變音和消失音之間有差異時 可記錄兩個讀數(shù) 即收縮壓 變音 消失音數(shù)值8 血壓計要定期檢查保持準確性 防止水銀不足造成誤差 用后要平放 不可倒置 關(guān)閉水銀槽開關(guān)時 將血壓計盒蓋向右傾斜45 使水銀回流入水銀槽內(nèi) 袖帶氣放盡平卷放入盒內(nèi) 要輕關(guān)避免玻璃管壓碎

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