生命體征監(jiān)測(cè)生命體征監(jiān)測(cè)什么是什么是生命體征生命體征n體溫 （temperature）n脈搏 （pulse）n呼吸 （respiration）n血壓 （bloodpressure）生命體征是體溫、脈搏、呼吸、血壓的總稱生命體征是體溫、脈搏、呼吸、血壓的總稱? 護(hù)理人員通過(guò)仔細(xì)認(rèn)真的觀察生命體征，可獲護(hù)理人員通過(guò)仔細(xì)認(rèn)真的觀察生命體征，可獲得患者生理狀態(tài)的基本資料，了解機(jī)體重要器官得患者生理狀態(tài)的基本資料，了解機(jī)體重要器官的功能活動(dòng)情況的功能活動(dòng)情況?了解疾病的發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸，為預(yù)防、診斷、了解疾病的發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸，為預(yù)防、診斷、治療及護(hù)理提供依據(jù)治療及護(hù)理提供依據(jù)監(jiān)測(cè)的意義：第一節(jié)體溫的評(píng)估與護(hù)理一、正常體溫及生理變化n體核溫度：體核溫度：n身體內(nèi)部胸腔、腹腔和身體內(nèi)部胸腔、腹腔和中樞神經(jīng)的溫度中樞神經(jīng)的溫度n特點(diǎn)：高、穩(wěn)定、不易特點(diǎn)：高、穩(wěn)定、不易測(cè)量n體表溫度：體表溫度：n皮膚溫度皮膚溫度n較低，易測(cè)量，易受影較低，易測(cè)量，易受影響響 n臨床所指的體溫是平均體臨床所指的體溫是平均體核溫度正常范圍： 部位 平均溫度 正常范圍 口溫 37.0°C (36.2-37.2) 腋溫 36.5°C (35.9-36.9) 肛溫 37.3°C (37.1-37.4)①晝夜：清晨2-6時(shí)最低，下午13-18時(shí)最高②年齡：兒童>成年人>老年人③性別：女性>男性④飲食：饑餓、禁食時(shí)↓，進(jìn)食后⑤運(yùn)動(dòng)： ↑⑥藥物影響：麻醉藥物⑦情緒：情緒激動(dòng)、精神緊張↑生理變動(dòng)：生理變動(dòng)：不超過(guò)不超過(guò)0.5-1℃0.5-1℃二、異常體溫的評(píng)估與護(hù)理（一）體溫過(guò)高又稱發(fā)熱 是機(jī)體在致熱源的作用下使體溫調(diào)節(jié)中樞的調(diào)定點(diǎn)上移而引起的調(diào)節(jié)性體溫升高。

過(guò)熱：體溫調(diào)節(jié)系統(tǒng)失去調(diào)控或發(fā)生調(diào)節(jié)障礙所引起的被動(dòng)性體溫升高（一）體溫過(guò)高1、原因：感染性發(fā)熱、非感染性發(fā)熱2、發(fā)熱程度判斷以口溫為標(biāo)準(zhǔn)以口溫為標(biāo)準(zhǔn)低 熱 37.5-37.9°C中等熱 38.0-38.9°C 高 熱 39.0-40.9 °C 超高熱 41.0°C以上（（一）體溫過(guò)高一）體溫過(guò)高 3、、發(fā)熱過(guò)程及癥狀發(fā)熱過(guò)程及癥狀發(fā)熱病人的護(hù)理要點(diǎn)發(fā)熱病人的護(hù)理要點(diǎn)n病情觀察n降低體溫n補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)與水分n保證病人舒適n心理護(hù)理高熱患者應(yīng)每4小時(shí)測(cè)量1次；降至38.5℃以下時(shí)，改為每天測(cè)量4次；降至正常水平3日后，改為每天測(cè)量1次（二）體溫過(guò)低（二）體溫過(guò)低n各種原因引起的產(chǎn)熱減少或散熱增加導(dǎo)致體溫低于正常范圍稱體溫過(guò)低n判斷標(biāo)準(zhǔn)：體溫低于35 ℃n原因：n體溫調(diào)節(jié)中樞受損：中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能不良、藥物中毒、重癥疾病n產(chǎn)熱減少：重度營(yíng)養(yǎng)不良、極度衰竭、內(nèi)分泌疾病：如甲低等n散熱過(guò)多：低溫環(huán)境、皮膚異常、低溫麻醉（二）體溫過(guò)低（二）體溫過(guò)低n臨床分度臨床分度n輕度：輕度：32-32-35℃35℃n中度：中度：30-32℃30-32℃n重度：重度：<30℃ <30℃ 瞳孔散大，對(duì)光反射消失瞳孔散大，對(duì)光反射消失n致死溫度：致死溫度：23-25℃23-25℃n癥狀癥狀n皮膚蒼白冰冷、發(fā)抖、血壓降低、心跳、呼吸減慢，感皮膚蒼白冰冷、發(fā)抖、血壓降低、心跳、呼吸減慢，感覺(jué)和反應(yīng)遲鈍，甚至昏迷覺(jué)和反應(yīng)遲鈍，甚至昏迷水銀體溫計(jì)水銀體溫計(jì)三、體溫的測(cè)量三、體溫的測(cè)量n體溫計(jì)的種類體溫計(jì)的種類體溫計(jì)的種類電子體溫計(jì)電子體溫計(jì)可棄式體溫計(jì)可棄式體溫計(jì)感溫膠片感溫膠片體溫計(jì)的種類體溫計(jì)的種類體溫計(jì)的消毒與檢查體溫計(jì)的消毒與檢查n體溫計(jì)的消毒體溫計(jì)的消毒n消毒液浸泡消毒液浸泡5min5min , ,取出后用冷開(kāi)水沖洗，擦干后取出后用冷開(kāi)水沖洗，擦干后放入另一容器中進(jìn)行第二次浸泡，放入另一容器中進(jìn)行第二次浸泡，30min30min后取出擦后取出擦干，放入清潔容器中備用。

干，放入清潔容器中備用n體溫計(jì)的檢查法體溫計(jì)的檢查法n水銀柱甩至水銀柱甩至35℃35℃以下；在以下；在40℃40℃以下的水中測(cè)試以下的水中測(cè)試n時(shí)間：時(shí)間：3min3min后取出檢視；后取出檢視；n標(biāo)準(zhǔn)：誤差在標(biāo)準(zhǔn)：誤差在0.2℃0.2℃以上不能使用以上不能使用體溫的測(cè)量方法體溫的測(cè)量方法體溫的測(cè)量方法體溫的測(cè)量方法體溫的測(cè)量方法第二節(jié)脈搏的評(píng)估與護(hù)理一、正常脈搏及生理變化一、正常脈搏及生理變化n動(dòng)脈脈搏 在每個(gè)心動(dòng)周期，動(dòng)脈內(nèi)的壓力也發(fā)生周期性的變化，導(dǎo)致動(dòng)脈管壁產(chǎn)生有節(jié)律的搏動(dòng)，簡(jiǎn)稱脈搏二、異常脈搏的評(píng)估及護(hù)理二、異常脈搏的評(píng)估及護(hù)理n脈率異常n心動(dòng)過(guò)速： 脈率每分鐘超過(guò)100次n心動(dòng)過(guò)緩：脈率每分鐘少于60次n30min內(nèi)無(wú)劇烈活動(dòng)、情緒波動(dòng)n患者有無(wú)偏癱、功能障礙 測(cè)量部位 最常用－－橈動(dòng)脈n病人手掌向下，測(cè)量者示指、中指、無(wú)名指的指端按在橈動(dòng)脈上，勿用拇指一般患者用中等壓力，測(cè)30s×2n脈搏微弱觸不清時(shí)，聽(tīng)心率 1min三、脈搏的測(cè)量脈搏的測(cè)量第三節(jié)第三節(jié)呼吸的評(píng)估與護(hù)理呼吸的評(píng)估與護(hù)理n呼吸（respiration）機(jī)體與環(huán)境之間進(jìn)行氣體交換的過(guò)程呼吸過(guò)程呼吸過(guò)程呼吸的調(diào)節(jié)n呼吸中樞n反射性調(diào)節(jié)n化學(xué)性調(diào)節(jié)分布于脊髓、延髓、腦橋、大腦皮質(zhì)等部位。

延髓和腦橋是產(chǎn)生基本呼吸節(jié)律的部位，大腦皮質(zhì)可隨意控制呼吸運(yùn)動(dòng)肺牽張反射（肺擴(kuò)張、縮小反射）、呼吸肌本體感受性反射（肌梭）、防御性反射PaO2、 PaCO2和H+濃度改變對(duì)呼吸運(yùn)動(dòng)的影響一、正常呼吸及生理變化正常呼吸及生理變化n正常呼吸：16-18次/分n男性：腹式n女性：胸式n兒童：腹膈式－胸腹式呼吸n生理變化n年齡：年齡：越小，呼吸越快n性別：女性稍快n運(yùn)動(dòng)：因說(shuō)話、唱歌、哭等動(dòng)作而改變n情緒：強(qiáng)烈的情緒變化使呼吸加快n血壓：升高時(shí)，呼吸減慢減弱n環(huán)境：溫度升高，呼吸加深加快，高原空氣稀薄，氧分壓降低，呼吸加深加快二、呼吸評(píng)估呼吸評(píng)估——異常呼吸異常呼吸n頻率異常n呼吸過(guò)速>24次/分n發(fā)熱、疼痛、甲亢nT每升高1℃，R增加3~4次/分n呼吸過(guò)緩<12次/分n顱內(nèi)高壓、巴比妥藥物中毒正常過(guò)快過(guò)慢二、二、呼吸評(píng)估呼吸評(píng)估——異常呼吸異常呼吸n深度異常n深度呼吸nKussmaul’s呼吸，深而規(guī)則，見(jiàn)于糖尿病酮癥酸中毒和尿毒癥酸中毒等n淺快呼吸n淺表而不規(guī)則，有時(shí)呈嘆息樣，見(jiàn)于呼吸肌麻痹、某些肺與胸膜疾病及瀕死患者二、呼吸評(píng)估二、呼吸評(píng)估——異常呼吸異常呼吸n節(jié)律異常n潮式呼吸（陳-施呼吸）n呼吸由淺慢逐漸變?yōu)樯羁欤缓笥缮羁燹D(zhuǎn)為淺慢，再經(jīng)一段呼吸暫停（5~20s）后，重復(fù)以上的周期性變化，周期可長(zhǎng)達(dá)30s至2min。

見(jiàn)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病PaCO2上升上升刺激化學(xué)感受器刺激化學(xué)感受器呼吸中樞興奮呼吸中樞興奮PaCO2濃度回復(fù)濃度回復(fù)化學(xué)感受器刺激漸化學(xué)感受器刺激漸弱弱呼吸中樞興奮漸弱呼吸中樞興奮漸弱PaCO2濃度正常濃度正?；瘜W(xué)感受器刺激消化學(xué)感受器刺激消失失呼吸中樞興奮性暫呼吸中樞興奮性暫停停二、呼吸評(píng)估呼吸評(píng)估——異常呼吸異常呼吸n節(jié)律異常n間斷呼吸（畢奧呼吸）n有規(guī)律的呼吸幾次后，突然停止呼吸，間隔一個(gè)短時(shí)間后又開(kāi)始呼吸，如此反復(fù)交替即呼吸和呼吸暫停現(xiàn)象交替出現(xiàn)n常見(jiàn)于臨終前二、呼吸評(píng)估呼吸評(píng)估——異常呼吸異常呼吸n聲音異常n蟬鳴樣呼吸n吸氣時(shí)發(fā)出高音調(diào)的音響 見(jiàn)于喉頭水腫痙攣、喉頭異物等病人n鼾聲n呼氣時(shí)發(fā)出粗糙的鼾聲，見(jiàn)于深昏迷等病人n形態(tài)異常n胸式呼吸減弱，腹式呼吸增強(qiáng)：見(jiàn)于肺、胸膜或胸壁疾病n腹式呼吸減弱，胸式呼吸增強(qiáng)：見(jiàn)于腹膜炎、大量腹水等n呼吸困難n吸氣性呼吸困難：見(jiàn)于上呼吸道部分堵塞n呼氣性呼吸困難：見(jiàn)于下呼吸道部分堵塞所致n混合性呼吸困難：見(jiàn)于廣泛性肺部病變n準(zhǔn)備n病人取合適體位，情緒穩(wěn)定，保持呼吸的自然狀態(tài)n時(shí)間n正常呼吸測(cè)30s，乘以2，異常呼吸或嬰兒測(cè)1minn觀察方法n部位：胸部或腹部一起一伏為一次呼吸n呼吸微弱：棉花放鼻孔前，1min三、呼吸測(cè)量呼吸測(cè)量四、促進(jìn)呼吸功能的護(hù)理技術(shù)n清除呼吸道分泌物n有效咳嗽n叩擊n體位引流n吸痰法吸痰法 ( aspiration of sputum)吸痰間歇簡(jiǎn)易呼吸器給氧吸痰間歇簡(jiǎn)易呼吸器給氧兩人配合吸痰兩人配合吸痰氧氣療法（oxygenic therapy）n缺氧程度判斷及氧療的指征nPaO2正常值：80-100mmHgn輕度低氧血癥：PaO2＞6.67kPa（50mmHg）；SaO2＞ 80％，無(wú)紫紺，一般不需氧療，如有呼吸困難，可低流量吸氧（1~2L/min）n中度低氧血癥：PaO2 4~6.67kPa（30~50mmHg）；SaO2 60%~80%，有紫紺、呼吸困難，需氧療（2~4L/min）n重度低氧血癥：PaO2 < 4kPa（30mmHg）；SaO2 < 60％，顯著紫紺、呼吸極度困難、出現(xiàn)三凹癥，氧療的絕對(duì)適應(yīng)證（4~6L/min）給氧方法n單側(cè)鼻導(dǎo)管給氧n長(zhǎng)度：鼻尖至耳垂的2/3給氧方法n雙側(cè)鼻導(dǎo)管給氧n長(zhǎng)度：插入鼻孔內(nèi)約1cm給氧方法氧氣罩法氧氣罩法頭罩給氧頭罩給氧給氧方法氧氣帳氧氣帳氧療的注意事項(xiàng)n用氧 “四防”，即防震、防熱、防火、防油n不在病人身上調(diào)節(jié)流量：n氧氣筒內(nèi)氧氣不可用盡，應(yīng)保留筒內(nèi)壓5Kg/cm2，以防再次充氣引起爆炸n對(duì)未用或已用空的氧氣筒，應(yīng)分別懸掛“滿”或“空”的標(biāo)志。

n氧療的副作用n氧中毒n肺不張n呼吸道分泌物干燥n晶體后纖維組織增生n呼吸抑制氧濃度氧濃度>60%，，持續(xù)時(shí)間持續(xù)時(shí)間>24h出出現(xiàn)現(xiàn)痰標(biāo)本的采集n常規(guī)痰標(biāo)本n檢查痰中的細(xì)菌、寄生蟲(chóng)卵和肺癌癌細(xì)胞n痰培養(yǎng)標(biāo)本n檢查痰液中的致病菌n24h痰標(biāo)本n檢查24h痰液的量及性狀或濃縮查結(jié)核菌收集痰標(biāo)本n用物準(zhǔn)備常規(guī)痰標(biāo)本n病人可自行留取者 清晨醒來(lái)未進(jìn)食前先漱口，數(shù)次深呼吸后用力咳出氣管深處的痰液（晨起后第一口痰液）n無(wú)法咳痰或不合作者 協(xié)助患者取合適的臥位，自下而上叩擊患者背部，按吸痰法吸取收集痰標(biāo)本24h痰標(biāo)本n廣口集痰器加少量清水，注明起止時(shí)間，作好交接班n從清晨醒來(lái)（7am）未進(jìn)食前漱口后的第一口痰開(kāi)始，次日晨（7pm）未進(jìn)食前漱口后第一口痰作為結(jié)束n不可將唾液、漱口水、鼻涕混入痰標(biāo)本中n集痰器放于陰涼處n洗手，記錄痰的外觀、性狀和總量n送檢收集痰標(biāo)本咽拭子標(biāo)本采集n目的n從咽部和扁桃體取分泌物做細(xì)菌培養(yǎng)或病毒分離n實(shí)施要點(diǎn)n點(diǎn)燃酒精燈n囑病人發(fā)“啊”音n用培養(yǎng)管內(nèi)的無(wú)菌長(zhǎng)棉簽擦拭腭弓兩側(cè)，咽、扁桃體的分泌物n消毒瓶口，將長(zhǎng)棉撿插入試管，塞緊n洗手、記錄、送檢咽拭子標(biāo)本采集【注意事項(xiàng)】n作真菌培養(yǎng)時(shí)，須在口腔潰瘍面采集分泌物n避免交叉感染n注意棉簽不要觸及其他部位，防止污染標(biāo)本，影響檢驗(yàn)結(jié)果n避免在進(jìn)食后2小時(shí)內(nèi)留取標(biāo)本，以防嘔吐第四節(jié)第四節(jié)血壓的評(píng)估與護(hù)理血壓的評(píng)估與護(hù)理n血壓（blood pressure）血管內(nèi)流動(dòng)的血液對(duì)血管壁的側(cè)壓力n收縮壓：心室收縮時(shí)，動(dòng)脈血壓上升達(dá)到的最高值n舒張壓：心室舒張末期，動(dòng)脈血壓下降達(dá)到的最低值n脈壓：收縮壓與舒張壓之間的差值n平均動(dòng)脈壓＝舒張壓+1/3脈壓血壓?jiǎn)挝唬篕Pa 或 mmHg 1 KPa = 7.5 mmHg 1 mmHg = 0.133 KPa一、正常血壓及生理變化一、正常血壓及生理變化n血壓的形成n足夠的血液充盈n心臟射血、外周阻力各種因素對(duì)血壓的影響n正常血壓：收縮壓90~140mmHg，舒張壓60~90mmHg，脈壓30~40mmHgn生理變化n年齡：隨年齡增長(zhǎng)，血壓增高n性別：更年期前，低于男性；更年期后，差別不大n晝夜和睡眠：清晨低，傍晚高n環(huán)境：寒冷環(huán)境，血壓↑；高溫環(huán)境，血壓↓n體形：高大、肥胖者血壓較高n體位：立位 > 坐位> 臥位n身體不同部位：右上肢>左上肢，下肢>上肢正常值及其生理變化正常值及其生理變化二、血壓評(píng)估二、血壓評(píng)估n高血壓（hypertension）n未服用抗高血壓藥物的情況下，成人收縮壓≥ 140mmHg和（或）舒張壓≥ 90mmHg。

n低血壓（hypotension）n血壓低于90／60~50mmHg稱為低血壓n常伴明顯的血容量不足的表現(xiàn)：如脈搏細(xì)速、心悸、頭暈等n脈壓增大（>40mmHg）n常見(jiàn)于主動(dòng)脈硬化、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、甲亢等n脈壓減小（<30mmHg） n常見(jiàn)于心包積液、心力衰竭等三、血壓的測(cè)量三、血壓的測(cè)量n血壓計(jì)種類n水銀血壓計(jì)n無(wú)液血壓計(jì)n電子血壓計(jì)三、血壓的測(cè)量三、血壓的測(cè)量n體位：所測(cè)手臂位置(肱動(dòng)脈)與心臟在同一水平位n坐位 －－平第四肋n臥位－－ 平腋中線1.測(cè)量前先休息5~10分鐘，運(yùn)動(dòng)后須休息半小時(shí)，測(cè)量要在比較溫暖的室內(nèi)進(jìn)行，如果有尿意，應(yīng)先排尿2.定期檢測(cè)、較對(duì)血壓計(jì)3.四定：定時(shí)間、定部位、定體位、定血壓計(jì)4.偏癱、一側(cè)肢體外傷或手術(shù)的病人測(cè)血壓應(yīng)選擇健側(cè)肢體5.驅(qū)盡袖帶內(nèi)空氣，平整地纏于上臂中部，松緊以能放入一指為宜，下緣距肘窩2~3cm（或距腘窩3~5cm） 注意事項(xiàng)6.放氣不可過(guò)快，以4mmHg/s為宜舒張壓的變音和消失音之間有差異時(shí)，可記錄兩個(gè)讀數(shù)，即收縮壓/變音/消失音數(shù)值7.盡可能使用水銀血壓計(jì)，如果使用無(wú)液面式血壓計(jì)，應(yīng)在測(cè)血壓開(kāi)始和結(jié)束后檢查指針是否位于0位，并且每6個(gè)月對(duì)無(wú)液血壓計(jì)校準(zhǔn)一次。

8.袖帶的氣囊應(yīng)能環(huán)繞上臂的80%和小孩上臂的100%，寬度應(yīng)覆蓋上臂的40%9.用完后，將血壓計(jì)右傾45°，使汞全部回流入槽后，關(guān)閉開(kāi)關(guān)注意事項(xiàng)直接測(cè)量血壓法直接測(cè)量血壓法n將特制導(dǎo)管經(jīng)周圍動(dòng)脈穿刺，送入主動(dòng)脈，導(dǎo)管末端經(jīng)換能器外接床邊監(jiān)護(hù)儀，自動(dòng)顯示血壓數(shù)值n適用危重和大手術(shù)n優(yōu)點(diǎn)：不受周圍動(dòng)脈收縮影響，準(zhǔn)確n缺點(diǎn)：專用設(shè)備，技術(shù)要求高，有創(chuàng)傷生命體征監(jiān)測(cè)常見(jiàn)誤差原因生命體征監(jiān)測(cè)常見(jiàn)誤差原因 生命體征是機(jī)體內(nèi)在活動(dòng)時(shí)的一種主要客觀生命體征是機(jī)體內(nèi)在活動(dòng)時(shí)的一種主要客觀反應(yīng)，是衡量人體身心健康的基本指標(biāo)正反應(yīng)，是衡量人體身心健康的基本指標(biāo)正常人的生命體征相對(duì)穩(wěn)定，有一定的范圍常人的生命體征相對(duì)穩(wěn)定，有一定的范圍各生命體征之間有內(nèi)在的相互聯(lián)系，當(dāng)身體各生命體征之間有內(nèi)在的相互聯(lián)系，當(dāng)身體出現(xiàn)異常時(shí)，體溫、脈搏、呼吸、血壓等生出現(xiàn)異常時(shí)，體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征均可發(fā)生不同程度的變化因此，觀命體征均可發(fā)生不同程度的變化因此，觀察病人的生命體征是十分重要的護(hù)理手段察病人的生命體征是十分重要的護(hù)理手段單擊此處添加標(biāo)題感謝觀賞感謝觀賞單擊添加您的公司信息（聯(lián)系方式及落款） 生命體征是體溫、脈搏、呼吸、血壓的總稱，通過(guò)對(duì)生命體征的觀察可以了解疾病的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸的情況，為診斷、治療提供準(zhǔn)確的依據(jù)。

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