1

心衰的治療藥物

心力衰竭（HF）是一種由心臟結(jié)構(gòu)和 / 或功能異常引起的臨床綜合征。藥物治療是治療慢性心衰的基石，可改善癥狀、降低住院率和死亡率，改善預后。

治療心衰的藥物主要包括以下幾類：

針對心衰發(fā)病機制：血管緊張受體拮抗劑 / 腦啡肽酶抑制劑（ARNIs）、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEIs）、血管緊張素受體阻滯劑（ARBs）、β 受體阻滯劑、鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑（MRA）、鈉

- 葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白 -2 抑制劑（SGLT-2i）和伊伐布雷定（對竇房結(jié)起搏電流具有高度選擇性的 If 通道阻斷劑）；

利尿藥物：袢利尿劑、噻嗪類利尿劑、保鉀利尿劑、血管加壓素 V2 受體拮抗劑；

緩解心衰癥狀：硝酸酯類、地高辛、曲美他嗪、輔酶 Q10 等。

心衰患者由于心輸出量減少、血流分布改變，可能引起藥代動力學和藥效學改變，從而影響療效或增加毒性反應。作為一種終身性疾病，隨著年齡增長，心衰患者常合并多種共病，需接受多種藥物治療，部分藥物可能加重心衰或與治療心衰的藥物發(fā)生相互作用，引起多種不良反應。

2

哪些藥物可加重心衰？

由于存在合并癥和個體藥物策略，心衰患者往往接受多藥治療，增加了醫(yī)源性心衰的風險。筆者總結(jié)了可能加重心衰的主要 / 最常用的藥物，為避免影響預后，建議心衰患者避免使用。

可對心衰預后產(chǎn)生不利影響的藥物：

藥物

可能的作用機制

不良反應

NSAIDs

◆ 抑制環(huán)氧合酶的作用

◆ 抑制腎臟前列腺素合成

◆ 水鈉潴留

◆ 全身血管阻力增加

◆ 腎灌注減少、腎小球濾過率降低、鈉排泄減少

α1-受體阻滯劑

(如多沙唑嗪、哌唑嗪)

◆ 激活 β1-受體

◆ 刺激腎素和醛固酮釋放

慢性 α1-拮抗作用

◆ 刺激心臟纖維化因子半乳糖凝集素-3 的表達

低血壓和水鈉潴留

鈣通道阻滯劑

(如維拉帕米、地爾硫?)

◆ 負性肌力

◆ 阻斷鈣通道

除氨氯地平和非洛地平外的 CCB 有負性肌力作用，會引起心衰失代償和病死率增加，應避免使用

α1-受體選擇性激動劑

(莫索尼定)

可能的交感神經(jīng)阻斷作用

◆ 心肌抑制

◆ 低血壓

◆ 反跳性去甲腎上腺素增加

I 類抗心律失常藥

(如氟卡尼、丙吡胺）

◆ 負性肌力

◆ 促心律失常作用

◆ 負性肌力作用，其可導致心衰惡化

◆ 促心律失常作用，可引起室性早搏

III 類抗心律失常藥

(如索他洛爾)

◆ 抑制 β 受體

◆ 促心律失常作用

◆ 阻斷鉀通道

◆ 負性肌力作用，心動過緩

◆ QT 間期延長、尖端扭轉(zhuǎn)性室速、T 波改變

◆ 合并室上性或室性心律失常的 HFrEF 患者可用胺碘酮，但禁用決奈達隆，因其增加中重度心衰患者的病死率

DPP-4 抑制劑

(如西他列汀、沙格列汀)

◆ 干擾 DPP-4 酶

◆ 與心肌細胞的直接相互作用

◆ 阻斷鈣通道

◆ 干擾 P 物質(zhì)降解

◆ 交感神經(jīng)系統(tǒng)刺激

◆ 心肌梗死

◆ 腦卒中

噻唑烷二酮類

(如羅格列酮、吡格列酮)

◆ 阻斷鈣通道

◆ 干擾線粒體呼吸或氧化應激

◆ 水鈉潴留、外周組織水腫

◆ 心肌梗死、腦卒中、短暫性腦缺血發(fā)作

伊曲康唑

◆ 負性肌力

◆ 線粒體功能障礙

◆ 抑制 11β-羥基類固醇脫氫酶 2（11β-HSD2）

◆ 抑制細胞色素 P450

◆ 外周水腫

◆ 高血壓

◆ QT 間期延長

◆ 心臟抑制

◆ 鹽皮質(zhì)激素產(chǎn)生過多

◆ 肌成纖維細胞損傷

兩性霉素 B

不詳

◆ 心臟毒性

◆ 擴張性心肌病

卡馬西平

(過量)

◆ 負性肌力和變時效應

◆ 抑制 II 期復極

◆ 對心肌纖維的直接毒性作用

◆ 抗膽堿能作用

◆ 增強異位起搏點的自主性

◆ 阻斷鈉通道

◆ 左心室功能障礙

◆ 抑制竇房結(jié)活性

◆ 房室傳導阻滯

◆ 低血壓

普瑞巴林

◆ 影響腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS）

◆ 阻斷 L-型鈣通道

◆ 外周組織水腫

◆ 心肌細胞鈣流入減少

◆ 左心室功能減退

三環(huán)類抗抑郁藥

◆ 負性肌力

◆ 促心律失常作用

◆ 阻斷去甲腎上腺素和血清素再攝取

◆ 阻斷鈉通道

◆ 抑制心肌細胞鉀通道

◆ 腦動脈血管收縮

◆ 心律失常

◆ 心室內(nèi)傳導延長

◆ QT 間期延長

◆ 出血性卒中

◆ 缺血性卒中

西酞普蘭

◆ 阻斷 L-型鈣通道

◆ 抑制心肌細胞鉀通道

◆ QT 間期延長

◆ 尖端扭轉(zhuǎn)性室速

◆ 心律失常

氯氮平

◆ 阻斷鈣通道

◆ IgE 介導的超敏反應

◆ 左心室功能下降

◆ 心肌炎

◆ 心肌病

◆ QT 間期延長

◆ 肌鈣蛋白升高

鋰鹽

◆ 乙酰膽堿酯酶活性改變

◆ 誘導心肌肌原纖維變性

◆ 誘導氧化應激

◆ 干擾鈣離子內(nèi)流

◆ 心臟纖維化

◆ 心肌細胞凋亡

◆ 心律失常

◆ 水腫、腹水

◆ 房室傳導阻滯

β2-受體激動劑

(如沙丁胺醇)

◆ 降低 β 受體反應性

◆ 輕微正性肌力和變時效應

◆ 激活 Gs/cAMP/PKA

◆ 抑制 Gi/PDE

◆ 心律失常

◆ QT 間期延長

腫瘤壞死因子-α（TNF-α）抑制劑

◆ 細胞因子介導

◆ 交感神經(jīng)興奮

◆ 炎癥因子和腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS）激活

◆ 外周炎癥

◆ 心功能不全

外用受體阻滯劑

(如噻嗎洛爾)

◆ 阻斷 β 受體引起的血液動力學障礙

◆ 心律失常

◆ 心肌缺血

◆ 低血壓

◆ 肺水腫

3

心衰患者潛在的藥物相互作用

心衰患者平均服用超過五種藥物，藥物相互作用的發(fā)生率極高。筆者總結(jié)了心衰患者應考慮的主要重要藥物 - 藥物相互作用和其后果，應盡量避免聯(lián)合用藥，若無法停藥，需調(diào)整劑量并密切監(jiān)測。

心衰患者常見聯(lián)合藥物的相互作用：

聯(lián)合用藥

結(jié)果

推薦建議

ACEIs

ARBs

增加急性腎損傷、高鉀血癥、低血壓、暈厥和跌倒風險

避免聯(lián)用

ARNIs

增加血管性水腫風險

避免聯(lián)用

NSAIDs

腎小球濾過率降低（腎血管舒張前列腺素合成減少）導致急性腎功能衰竭的風險，尤其是老年、血容量不足或正在接受利尿治療的患者

◆ 盡量避免聯(lián)用

◆ 如需聯(lián)用，建議適當水化、監(jiān)測腎功能，給予最低治療劑量和最短用藥時間

螺內(nèi)酯、阿米洛利、氨苯蝶啶

增加高鉀血癥風險，尤其是慢性腎衰竭患者

在啟動治療前評估腎功能（肌酐清除率），以確定最小有效劑量，并定期監(jiān)測血鉀

別嘌呤醇

增加過敏反應風險（Steven-Johnson 綜合征）

如需聯(lián)用，確保加強監(jiān)測并調(diào)整劑量

DPP-4 抑制劑

血管性水腫風險

◆ 避免聯(lián)用

◆ 如需聯(lián)用，確保加強監(jiān)測并調(diào)整劑量

胰島素

增加低血糖風險

監(jiān)測血糖并調(diào)整胰島素劑量

磺酰脲類

增加低血糖風險，與糖耐量改善，對磺酰胺劑量需求降低有關(guān)

監(jiān)測血糖并調(diào)整磺酰脲類藥物劑量

消旋卡多曲

增加過敏反應（血管神經(jīng)性水腫）風險

◆ 避免聯(lián)用

◆ 如需聯(lián)用，確保加強監(jiān)測并調(diào)整劑量

鋰鹽

腎臟清除減少，增加蓄積風險

如需聯(lián)用，確保加強監(jiān)測并調(diào)整鋰鹽劑量

沙庫巴曲/纈沙坦

他汀類

增強他汀類藥效

調(diào)整他汀類劑量

西地那非

增加低血壓風險

謹慎聯(lián)用并調(diào)整西地那非劑量

β 受體阻滯劑（卡維地洛、比索洛爾、美托洛爾、奈必洛爾）

NSAIDs

抑制腎血管舒張前列腺素合成，削弱降壓效果

◆ 盡量避免聯(lián)用或調(diào)整劑量

◆ 開始治療或調(diào)整治療時監(jiān)測腎功能

美西律

◆ 負性肌力效應

◆ 自主神經(jīng)功能障礙

◆ 增加心衰失代償風險

盡量避免聯(lián)用

中樞性降壓藥

降低中樞交感神經(jīng)張力、減弱血管舒張作用

盡量避免聯(lián)用

神經(jīng)阻滯劑

血管舒張作用、增加直立性低血壓風險

監(jiān)測血壓并在需要時調(diào)整劑量

抗膽堿酯酶藥

心動過緩

避免聯(lián)用或根據(jù)心率情況調(diào)節(jié) β-受體阻滯劑劑量

胺碘酮

心臟傳導功能障礙、心動過緩、房室傳導阻滯

最好避免聯(lián)用或調(diào)整藥物劑量并加強患者監(jiān)測（心電圖、心率）

維拉帕米、地爾硫?

心臟抑制、心衰失代償、房室傳導阻滯

盡量避免聯(lián)用

降糖藥物

掩蓋低血糖癥狀（心悸、心動過速、四肢震顫）

盡量避免聯(lián)用或密切監(jiān)測血糖

洋地黃類

自主神經(jīng)功能障礙（心動過緩、竇性停搏）、房室傳導阻滯

盡量避免聯(lián)用或調(diào)整劑量

利尿劑

NSAIDs

利尿作用減弱、增加腎損傷風險

盡量避免聯(lián)用

卡馬西平

增加低鈉血癥風險

水化并糾正電解質(zhì)失衡

鋰鹽

腎臟清除減少，增加蓄積風險

盡量避免聯(lián)用或調(diào)整鋰鹽劑量

SGLT-2 抑制劑（達格列凈、恩格列凈）

噻嗪類利尿劑/袢利尿劑

利尿作用增強

◆ 調(diào)整劑量

◆ 監(jiān)測血壓

◆ 水化并監(jiān)測電解質(zhì)平衡

硝酸酯類

西地那非

增加低血壓風險

避免聯(lián)用或調(diào)整劑量

肝素

排泄增加

調(diào)整劑量

地高辛

胺碘酮

增加地高辛中毒風險

避免聯(lián)用或調(diào)整劑量

普羅帕酮

奎尼丁

排鉀利尿劑

卡馬西平

地高辛血漿濃度降低

◆ 治療監(jiān)督（臨床表現(xiàn)、心電圖）

◆ 將地高辛劑量減半

決奈達隆

伊伐布雷定

維拉帕米、地爾硫?

◆ 伊伐布雷定血漿濃度升高，增加不良反應風險

◆ 明顯心動過緩

避免聯(lián)用

阿奇霉素

增加尖端扭轉(zhuǎn)性室速風險

治療監(jiān)督（臨床表現(xiàn)、心電圖）

4

總結(jié)

慢性心衰急性加重是老年人住院治療的最常見原因之一。為避免發(fā)生心衰失代償、降低再次入院率和死亡率，提高整體生活質(zhì)量，對心衰患者實施多學科管理至關(guān)重要。本文總結(jié)了可加重心衰的藥物和心衰治療中常見的藥物相互作用。臨床醫(yī)師和藥師因根據(jù)患者的疾病特點和合并癥情況，進行全方位的藥物管理，以改善 HF 患者的預后。

 審核專家 

 專家點評 

心力衰竭是多種心血管疾病的終末階段和主要死亡原因，藥物治療在心力衰竭的臨床處理中發(fā)揮著不可替代的作用。

慢性心衰的治療重在延緩心室重構(gòu)，降低再入院率和病死率，長期規(guī)范的藥物治療是基石，不同種類的能夠改善轉(zhuǎn)歸預后的抗心力衰竭藥物存在著對血壓、腎功能、電解質(zhì)等方面的重疊影響；而且心衰患者常多病共存，多重用藥情況不可避免且非常普遍，易發(fā)生藥物相互作用和不良反應，而不良的藥物 - 藥物相互作用可導致嚴重的臨床后果，如何安全使用多種藥物、避免潛在不良藥物相互作用的風險是臨床面臨的挑戰(zhàn)。

本文參考國內(nèi)外文獻對可加重心衰的常用藥物以及心衰患者常見聯(lián)合用藥的相互作用進行總結(jié)，涵蓋了常見疾病領(lǐng)域的用藥，具有較高的參考價值。

特別說明 | 本文僅供醫(yī)療衛(wèi)生等專業(yè)人士參考

參考文獻（向上滑動查看）

1. Buda V, Prelipcean A, Cozma D, et al. An Up-to-Date Article Regarding Particularities of Drug Treatment in Patients with Chronic Heart Failure. J Clin Med. 2022; 11(7):2020.

2. Tran P, Banerjee P. Iatrogenic Decompensated Heart Failure. Curr Heart Fail Rep. 2020;17(2):21-27.

3. 郭藝芳. 2022 年美國心力衰竭管理指南更新要點解讀 [J]. 中國全科醫(yī)學,2022,25(17):2051-2054. 

4. 國家衛(wèi)生計生委合理用藥專家委員會, 中國藥師協(xié)會, 傅向華, 霍勇. 急性 ST 段抬高型心肌梗死溶栓治療的合理用藥指南 (第 2 版)[J]. 中國醫(yī)學前沿雜志：電子版,2019,11(1):40-65.

編輯： 高婷

相關(guān)知識

如何正確使用藥物：避免藥物濫用和誤用
理解心力衰竭藥物：使用說明及注意事項
使用藥物的時候患者應注意哪些
心衰患者的生活管理：如何平衡藥物治療與日常活動
小兒腹瀉的藥物治療需避免使用的是
心衰患者如何應用左西孟旦？
藥物的正確使用方法：避免常見的用藥錯誤
哺乳期應避免使用的藥物
糖尿病患者適合使用哪些藥物
痛風患者利尿劑心衰

網(wǎng)址: 這些藥物，心衰患者避免使用！ http://m.gysdgmq.cn/newsview1651730.html