0服務(wù)對象詳解

高血壓患者健康管理服務(wù)的對象主要是確診為高血壓的患者，包括原發(fā)性高血壓和繼發(fā)性高血壓患者。這些患者需要在專業(yè)醫(yī)療機構(gòu)或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心接受定期的健康管理服務(wù)，以確保他們的血壓得到有效控制，減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高生活質(zhì)量。
轄區(qū)內(nèi)35歲及以上的常住居民中，原發(fā)性高血壓患者是高血壓患者健康管理服務(wù)的重點對象。

（一）篩查

對轄區(qū)內(nèi)35歲及以上的常住居民，每年提供一次免費血壓測量服務(wù)，確保非同日三次測量。
針對首次發(fā)現(xiàn)收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg的居民，在排除可能引發(fā)血壓升高的因素后，預(yù)約其復(fù)查。若非同日三次測量血壓均高于正常水平，則可初步診斷為高血壓。建議轉(zhuǎn)診至條件允許的上級醫(yī)院進(jìn)行確診并獲取治療方案，隨后在2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果，并將已確診的原發(fā)性高血壓患者納入高血壓患者健康管理范疇。對于疑似繼發(fā)性高血壓患者，應(yīng)及時轉(zhuǎn)診。
對于存在以下六項高危因素中的任一項的居民，建議每半年至少測量一次血壓，并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)：
（1）血壓高值，即收縮壓在130～139mmHg之間和（或）舒張壓在85～89mmHg之間；
（2）超重或肥胖，以及腹型肥胖；
（3）高血壓家族史；
（4）長期膳食高鹽；
（5）長期過量飲酒，即每日飲白酒≥100ml；
（6）年齡≥55歲。

（二）隨訪評估

對于原發(fā)性高血壓患者，每年應(yīng)提供至少四次面對面的隨訪評估。評估內(nèi)容包括：
（1）測量血壓并評估是否存在危急情況，如收縮壓≥180mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg等；
（2）詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀變化；
（3）測量體重、心率，并計算體質(zhì)指數(shù)（BMI）；
（4）了解患者的心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運動及攝鹽情況等；
（5）了解患者的服藥情況。

（三）分類干預(yù)

（一）篩查

對35歲及以上的轄區(qū)常住居民，每年提供免費血壓測量服務(wù)，并確保進(jìn)行非同日三次測量。
針對首次發(fā)現(xiàn)收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg的居民，排除可能引發(fā)血壓升高的因素后，預(yù)約其復(fù)查。若非同日三次測量血壓均高于正常水平，則初步診斷為高血壓，并建議轉(zhuǎn)診至條件允許的上級醫(yī)院進(jìn)行確診和治療。隨后在2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果，并將已確診的原發(fā)性高血壓患者納入高血壓患者健康管理范疇。對于疑似繼發(fā)性高血壓患者，應(yīng)及時轉(zhuǎn)診。
對于存在六項高危因素中的任一項的居民，建議每半年至少測量一次血壓，并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)。

（二）隨訪評估

對于原發(fā)性高血壓患者，每年應(yīng)提供至少四次面對面的隨訪評估。評估內(nèi)容包括血壓測量、癥狀變化詢問、體重和心率測量、心腦血管疾病及用藥情況了解等。

（三）分類干預(yù)

根據(jù)患者的血壓控制情況、藥物反應(yīng)及并發(fā)癥情況，進(jìn)行分類干預(yù)。對于血壓控制滿意、無藥物不良反應(yīng)及新發(fā)并發(fā)癥的患者，預(yù)約下一次隨訪時間；對于血壓控制不滿意或出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合服藥依從性調(diào)整藥物劑量或種類；對于連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制的患者，建議轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，并主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。同時，對所有患者進(jìn)行有針對性的健康教育，與患者共同制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并評估進(jìn)展。

（四）健康體檢

對原發(fā)性高血壓患者，每年進(jìn)行一次全面的健康體檢。體檢內(nèi)容包括常規(guī)體格檢查、口腔檢查、視力檢查、聽力檢查及運動功能評估等。具體內(nèi)容參照《居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范》中的健康體檢表。

（一）高血壓篩查流程圖

在高血壓篩查過程中，我們遵循一系列嚴(yán)謹(jǐn)?shù)牧鞒?。首先，我們?5歲及以上的轄區(qū)常住居民提供免費的血壓測量服務(wù)，并確保進(jìn)行非同日三次測量，以獲取準(zhǔn)確的血壓數(shù)據(jù)。其次，針對首次發(fā)現(xiàn)收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg的居民，我們會排除可能引發(fā)血壓升高的因素后，預(yù)約其復(fù)查。若血壓持續(xù)高于正常水平，則初步診斷為高血壓，并建議轉(zhuǎn)診至條件允許的上級醫(yī)院進(jìn)行進(jìn)一步確診和治療。在轉(zhuǎn)診后，我們會在2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果，并將已確診的原發(fā)性高血壓患者納入高血壓患者健康管理范疇。對于疑似繼發(fā)性高血壓患者，我們會及時協(xié)助轉(zhuǎn)診。此外，對于存在六項高危因素中的任一項的居民，我們建議每半年至少測量一次血壓，并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)，以預(yù)防高血壓的發(fā)生。

通過這一流程圖，我們可以清晰地看到高血壓篩查的全過程，從初步測量到確診轉(zhuǎn)診，每一個環(huán)節(jié)都至關(guān)重要，確保了篩查的準(zhǔn)確性和及時性。

（二）高血壓患者隨訪流程圖

在高血壓患者的隨訪管理中，我們同樣制定了詳盡的流程。首先，對已確診的高血壓患者，我們會進(jìn)行定期的隨訪，以監(jiān)測他們的血壓控制情況和了解其生活方式的改變。其次，針對存在危險因素或未控制達(dá)標(biāo)的高血壓患者，我們會提供個性化的健康指導(dǎo)和建議，幫助他們改善生活習(xí)慣和加強血壓控制。此外，我們還會定期評估患者的病情變化，以確保隨訪的效果和患者的安全。通過這一流程圖，我們可以有效地跟蹤和管理高血壓患者的病情，幫助他們更好地控制血壓和改善生活質(zhì)量。

0服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)

在高血壓患者的隨訪過程中，我們制定了嚴(yán)格的服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)。首先，隨訪的頻率和周期必須根據(jù)患者的具體情況進(jìn)行合理安排，以確保監(jiān)測的及時性和有效性。其次，隨訪時，醫(yī)務(wù)人員需要詳細(xì)詢問患者的病情變化和生活習(xí)慣，以便提供針對性的健康指導(dǎo)。同時，我們要求醫(yī)務(wù)人員具備專業(yè)的醫(yī)學(xué)知識和良好的溝通能力，以確保隨訪的質(zhì)量和患者的滿意度。通過這些服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，我們致力于為高血壓患者提供優(yōu)質(zhì)、高效的隨訪服務(wù)。
（一）高血壓患者的健康管理由專業(yè)醫(yī)生全面負(fù)責(zé)
這一管理過程需與門診服務(wù)緊密結(jié)合。對于那些未能按照管理要求接受隨訪的患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室以及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)積極采取行動，主動與患者取得聯(lián)系，從而確保管理的連續(xù)性和有效性。

（二）隨訪工作可以采用多種方式

如預(yù)約患者到門診就診、通過電話進(jìn)行追蹤以及家庭訪視等。
（三）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）可以通過本地區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生診斷和門診服務(wù)等途徑來篩查和發(fā)現(xiàn)高血壓患者
在條件允許的地區(qū)，經(jīng)過規(guī)范培訓(xùn)的人員可以參照《中國高血壓防治指南》對高血壓患者進(jìn)行健康管理。
（四）應(yīng)充分發(fā)揮中醫(yī)藥在改善高血壓患者臨床癥狀、提高生活質(zhì)量以及防治并發(fā)癥方面的獨特作用
積極利用中醫(yī)藥方法為高血壓患者提供健康管理服務(wù)。

（五）加強宣傳工作

讓更多的患者和居民了解服務(wù)內(nèi)容，從而提升他們接受服務(wù)的意愿。
（六）每次為患者提供服務(wù)后，應(yīng)及時將相關(guān)信息準(zhǔn)確記入患者的健康檔案
以便于后續(xù)管理和追蹤。

0工作指標(biāo)

在高血壓患者的健康管理過程中，我們設(shè)定了一系列的工作指標(biāo)。這些指標(biāo)旨在衡量和評估管理的效果和質(zhì)量，包括患者的隨訪率、血壓控制率、健康指導(dǎo)的覆蓋率以及服務(wù)滿意度等。通過這些指標(biāo)的監(jiān)測和改進(jìn)，我們力求為高血壓患者提供更加優(yōu)質(zhì)、高效的健康管理服務(wù)。

（一）高血壓患者的規(guī)范管理率

即按照專業(yè)規(guī)范要求進(jìn)行健康管理的人數(shù)，與年內(nèi)已接受管理的高血壓患者總?cè)藬?shù)之比，以百分比形式呈現(xiàn)。

（二）管理人群的血壓控制率

衡量的是在年內(nèi)最近一次隨訪中，血壓達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)的人數(shù)，與年內(nèi)已接受管理的高血壓患者總?cè)藬?shù)之比，同樣以百分比形式展現(xiàn)。這里，“最近一次隨訪血壓達(dá)標(biāo)”特指在規(guī)范要求下的最近一次隨訪中，患者的收縮壓低于140mmHg且舒張壓低于90mmHg（對于65歲及以上的患者，標(biāo)準(zhǔn)略有不同，即收縮壓低于150mmHg且舒張壓低于90mmHg）。
高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表

姓名：____________

隨訪日期：

年月日

隨訪方式：

門診
家庭
電話

癥狀：

無癥狀
頭痛頭暈
惡心嘔吐
眼花耳鳴
呼吸困難
心悸胸悶
鼻衄出血不止
四肢發(fā)麻
下肢水腫

體征：

血壓（mmHg）
體重（kg）
體質(zhì)指數(shù)（BMI）kg/m2）
心率（次/分鐘）

生活方式指導(dǎo)：

日吸煙量（支）
日飲酒量（兩）
運動次數(shù)/周（分鐘/次）
攝鹽情況（咸淡）
心理調(diào)整：

良好
一般
差
心理調(diào)整：

良好一般差

遵醫(yī)行為：

良好一般差

輔助檢查：

服藥依從性：規(guī)律間斷不服藥藥物不良反應(yīng)：無有

此次隨訪分類：

控制滿意控制不滿意不良反應(yīng)并發(fā)癥

用藥情況：
藥物名稱1：用法用量（每日次、每次）
藥物名稱2：用法用量（每日次、每次）
藥物名稱3：用法用量（每日次、每次）
其他藥物：用法用量（每日次、每次）

轉(zhuǎn)診原因及機構(gòu)科別：
下次隨訪日期：
隨訪醫(yī)生簽名：

填表說明：

本表由醫(yī)生在高血壓患者接受隨訪服務(wù)時填寫。每年健康體檢后需填寫健康體檢表。若患者失訪，應(yīng)在隨訪日期處注明失訪原因；若患者死亡，需寫明死亡日期和死亡原因。
體征：體質(zhì)指數(shù)（BMI）是評估高血壓患者體重狀況的重要指標(biāo)，其計算公式為體重（kg）除以身高的平方（m2）。在隨訪過程中，醫(yī)生需要記錄患者當(dāng)前的體重和體質(zhì)指數(shù)，并設(shè)定下次隨訪時的目標(biāo)值。對于超重或肥胖的高血壓患者，醫(yī)生應(yīng)定期測量其體重，并給予相應(yīng)的體重控制指導(dǎo)。而對于體重正常的人群，則建議每年測量一次體重及體質(zhì)指數(shù)。此外，醫(yī)生還需注意記錄患者是否存在其他陽性體征，并在“其他”一欄中詳細(xì)描述。

生活方式指導(dǎo)：在詢問患者關(guān)于吸煙、飲酒、運動和攝鹽情況的生活方式時，醫(yī)生應(yīng)同時提供相應(yīng)的指導(dǎo)，并與患者共同制定下次隨訪時的目標(biāo)。對于吸煙和飲酒的患者，醫(yī)生需要記錄其當(dāng)前的攝入量，并設(shè)定下次隨訪時的目標(biāo)攝入量。同時，醫(yī)生還應(yīng)指導(dǎo)患者增加運動量，并記錄每周運動次數(shù)和每次運動時間。此外，攝鹽情況也是影響血壓的重要因素，醫(yī)生需要根據(jù)患者的飲食情況分類并設(shè)定下次隨訪時的目標(biāo)攝鹽情況。

輔助檢查：醫(yī)生需要記錄患者自上次隨訪以來在各醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行的輔助檢查結(jié)果，以便及時了解患者的病情變化。

服藥依從性：醫(yī)生需要評估患者是否按照醫(yī)囑服藥，并記錄服藥的規(guī)律性。如果發(fā)現(xiàn)患者存在服藥依從性問題，如頻次或數(shù)量不足等，醫(yī)生應(yīng)及時給予提醒和指導(dǎo)。

藥物不良反應(yīng)：醫(yī)生需要關(guān)注患者服用降壓藥物后是否出現(xiàn)明顯的藥物不良反應(yīng)，如出現(xiàn)則需詳細(xì)記錄具體哪種藥物以及何種不良反應(yīng)，以便及時調(diào)整治療方案。
此次隨訪分類：由隨訪醫(yī)生根據(jù)此次隨訪結(jié)果，在“控制滿意”、“控制不滿意”、“不良反應(yīng)”或“并發(fā)癥”四個選項中選擇一項，并在相應(yīng)數(shù)字上打勾。如果患者的血壓控制滿意且無其他異常，則選擇“控制滿意”；若血壓控制不滿意，則選擇“控制不滿意”。若出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)，則選擇“不良反應(yīng)”；若出現(xiàn)新的并發(fā)癥或并發(fā)癥出現(xiàn)異常，則選擇“并發(fā)癥”。在填寫時，應(yīng)選擇最嚴(yán)重的情況。同時，醫(yī)生需結(jié)合上次隨訪情況，確定患者下次隨訪時間，并告知患者。

用藥情況：醫(yī)生需根據(jù)患者整體情況開具處方，并詳細(xì)填寫表格中的用法和用量。同時，醫(yī)生還需記錄其他醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)為患者開具的處方藥。

轉(zhuǎn)診事宜：若需轉(zhuǎn)診，醫(yī)生需明確轉(zhuǎn)診的醫(yī)療機構(gòu)及科室類別，如××市人民醫(yī)院心內(nèi)科，并在原因一欄詳細(xì)說明轉(zhuǎn)診原因。

下次隨訪日期：根據(jù)患者的此次隨訪分類，醫(yī)生需確定下次隨訪日期，并明確告知患者。

隨訪醫(yī)生簽名：隨訪結(jié)束后，醫(yī)生需核查無誤后簽署姓名，以示負(fù)責(zé)。

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