1月5日，華南理工大學(xué)附屬第六醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“南醫(yī)”）全病程管理中心正式啟用，未來(lái)將打造連通患者院前管理、院內(nèi)診斷、院后康復(fù)追蹤的“線上線下一體化”連續(xù)性醫(yī)療閉環(huán)服務(wù)模式，使病人獲得全程、精準(zhǔn)、連續(xù)、全生命周期的健康照護(hù)，推動(dòng)健康南海建設(shè)。據(jù)悉，該中心也是佛山首個(gè)全病程管理中心。

當(dāng)天，在一眾領(lǐng)導(dǎo)嘉賓的見(jiàn)證下，南醫(yī)全病程管理中心正式揭牌啟用。據(jù)了解，南醫(yī)是佛山市第一家實(shí)施全病程管理模式的醫(yī)院。全病程管理中心的啟用，將進(jìn)一步整合醫(yī)院內(nèi)外的醫(yī)療資源，打破科室之間的壁壘，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)的無(wú)縫對(duì)接，運(yùn)用遠(yuǎn)程管理和“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”技術(shù)，搭建信息化平臺(tái)，打造連通患者院前管理、院內(nèi)診斷、連續(xù)性治療、院后康復(fù)追蹤的“線上線下一體化”醫(yī)療閉環(huán)服務(wù)模式，使病人獲得全程、全生命周期的健康照護(hù)，為其提供更加個(gè)性化、精準(zhǔn)化的醫(yī)療服務(wù)，建立完善的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理體系，提高醫(yī)療照護(hù)質(zhì)量，降低患者疾病復(fù)發(fā)和再入院的風(fēng)險(xiǎn)。

該中心成立后，著手與院內(nèi)胸痛中心、心血管?？茖?duì)接，開(kāi)展ACS（急性冠脈綜合征）患者實(shí)施出院后規(guī)范化隨訪項(xiàng)目，通過(guò)對(duì)ACS患者實(shí)施全病程管理，有效改善高危人群長(zhǎng)期用藥依從性，降低冠心病復(fù)發(fā)率和死亡率。同時(shí)，還將通過(guò)建立對(duì)患者的定期跟蹤與隨訪，醫(yī)生可以更好地了解患者的健康變化，為患者提供個(gè)性化的診療方案，提高治療效果，減少并發(fā)癥的發(fā)生。下階段，中心將推進(jìn)重點(diǎn)疾病的全病程管理（如IV級(jí)手術(shù)患者、腫瘤患者、產(chǎn)科及高危新生兒等），深入開(kāi)展多學(xué)科聯(lián)合診療、慢病管理、互聯(lián)網(wǎng)+延續(xù)服務(wù)等，以滿足患者多樣化的醫(yī)療需求。

近年來(lái)，國(guó)家相繼出臺(tái)《進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)行動(dòng)計(jì)劃》《關(guān)于促進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展的意見(jiàn)》等政策，要求落實(shí)分級(jí)診療制度，健全“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”連續(xù)服務(wù)體系，建立信息共享、互聯(lián)互通機(jī)制，實(shí)現(xiàn)全人群、全生命周期健康管理。據(jù)介紹，全病程管理，指的是一種集合患者疾病治療和健康管理于一體的醫(yī)療服務(wù)模式，在患者整個(gè)疾病周期內(nèi)，為其提供全方位、連續(xù)性的醫(yī)療照護(hù)。這一模式將進(jìn)一步提升醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)水平，滿足患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)的多樣化需求。

南海區(qū)人民醫(yī)院院長(zhǎng)關(guān)紫云表示，全病程管理中心將發(fā)揮區(qū)域性牽頭作用，積極打破醫(yī)院科室間壁壘，同時(shí)延伸追蹤到全區(qū)二級(jí)醫(yī)院、一級(jí)醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生中心和家庭醫(yī)生，構(gòu)建區(qū)域醫(yī)療護(hù)理全程閉環(huán)管理模式，推動(dòng)分級(jí)診療，實(shí)現(xiàn)疾病在社區(qū)的進(jìn)一步康復(fù)，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，達(dá)到急癥早發(fā)現(xiàn)、早治療。

未來(lái)，南醫(yī)全病程管理中心將利用現(xiàn)代先進(jìn)信息技術(shù)，不斷完善中心建設(shè)，為患者提供更加全面、高效的醫(yī)療保健服務(wù)，推動(dòng)全區(qū)衛(wèi)生健康事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。

知多D：

打造院前管理、院內(nèi)診斷、連續(xù)性治療、院后康復(fù)追蹤的“線上線下一體化”醫(yī)療閉環(huán)服務(wù)模式

院前管理、院中治療和院后健康跟蹤是醫(yī)療服務(wù)體系中的三個(gè)階段，目的是為患者提供全面、連貫的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。

院前管理：主要服務(wù)對(duì)象為門(mén)診就診患者、健康管理中心的亞健康人群的預(yù)防、篩查和初步診斷，對(duì)出現(xiàn)潛在或存在的健康問(wèn)題通過(guò)健康教育、預(yù)防接種、篩查計(jì)劃和遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)等方式進(jìn)行提前干預(yù)，讓健康問(wèn)題早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，減少疾病對(duì)生活的影響。

院中治療：指患者入院后接受的精準(zhǔn)的治療和護(hù)理服務(wù)。通過(guò)院前的提前健康干預(yù)及健康情況記錄，醫(yī)生可以通過(guò)信息平臺(tái)的相關(guān)信息記錄更全面地了解患者的健康情況，提供精準(zhǔn)且具有針對(duì)性的治療，有效地縮短了患者住院時(shí)間，幫助患者恢復(fù)健康，同時(shí)可以讓患者更好地了解疾病、預(yù)防復(fù)發(fā)、完善自我管理、保持良好的生活方式。

院后健康跟蹤：患者出院回歸生活后的護(hù)理和健康監(jiān)測(cè)，這包括定期復(fù)查、健康咨詢、康復(fù)計(jì)劃和家庭護(hù)理等。通過(guò)聯(lián)動(dòng)上下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，根據(jù)患者的病情嚴(yán)重程度、治療需求等因素，將醫(yī)療服務(wù)分為不同的層級(jí)，每個(gè)層級(jí)對(duì)應(yīng)不同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員。在患者出院后，會(huì)根據(jù)分級(jí)診療方案，由相應(yīng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員繼續(xù)進(jìn)行跟蹤管理、康復(fù)指導(dǎo)和定期回診，以確保患者得到全面、專業(yè)的醫(yī)療服務(wù)，使得患者能夠在家門(mén)口就能享受到優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。此外，全病程管理中的出院后分級(jí)診療方案還能夠減少患者的復(fù)發(fā)率、提高治療效果和患者滿意度，為患者帶來(lái)更好的健康保障。

三個(gè)階段相互銜接，共同構(gòu)成一個(gè)完整的醫(yī)療服務(wù)體系，為患者提供全方位的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。

文丨記者 吳泳 通訊員 南醫(yī)宣

圖丨南醫(yī)宣供圖

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