SOAP病歷模板：全大力的就診故事
SOAP病歷
姓名:全大力
性別:男
年齡:65歲
職業(yè):個體工商戶
就診時間:2022年11月15日
S (主觀資料)
主訴: 頭暈持續(xù)3個月，最近2天加重。
現(xiàn)病史: 3個月前，無明顯誘因出現(xiàn)頭暈，偶爾伴有頭痛，情緒激動時會誘發(fā)。無畏寒發(fā)熱、咳嗽、咳痰、胸悶氣短、眼花耳鳴等不適，未重視也未就醫(yī)。最近2天，頭暈加重，頭痛頻繁，頭暈時間延長且程度加重，遂來院就診?；疾∫詠?，精神一般，睡眠欠佳，飲食及大小便正常，體重無明顯變化。自覺頭暈影響生活。平素體健，否認“高血壓、心臟病”等病史，否認過敏史。吸煙45年，每天15支，未戒煙；偶飲酒。已婚已育，與妻子、子女同住，家庭關系不和。說話較多，常與妻子、子女爭吵，情緒經(jīng)常激動，經(jīng)濟條件一般，有職工醫(yī)保，很少主動就醫(yī)。父親患“高血壓”，67歲死于腦中風，長期大量吸煙；母親患“高血壓心臟病”。
O (客觀資料)
面紅體胖，性格開朗。血壓180/110mmHg，心率96次/分。眼底動脈節(jié)段性變細縮窄，反光增強。
A (評估)
目前診斷: 原發(fā)性高血壓(II 期)
鑒別診斷: 繼發(fā)性高血壓、嗜鉻細胞瘤、腦腫瘤
存在的健康問題程度及預后: 1）頭暈頭疼，影響生活 2）長期存在不良吸煙史，家庭關系不和睦 3）性格急躁，容易激動 4）不愿意就醫(yī)，醫(yī)從性不佳
P (計劃)
診斷計劃: 1、心電圖檢查、X線胸片（了解心臟情況） 2、血糖、血脂測定，腎功能檢查 3、必要時行頭顱CT或頭顱MRI。
治療計劃: 1、口服降血壓藥 2、低鹽飲食，逐步控制食鹽量至不超過6g/d 3、低脂飲食，減少富含膽固醇食物，增加膳食纖維 4、控制飲酒 5、控制體重，增加運動量 6、戒煙戒酒
健康教育計劃: 1、有關高血壓知識指導、高血壓危險因素評價 2、生活方式和行為指導 3、自我保健知識指導 4、病人家屬的教育 5、改善家庭關系，控制情緒，保持心情愉悅

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