各省轄市、濟源示范區(qū)衛(wèi)生健康委、航空港區(qū)教文衛(wèi)體局，省直各醫(yī)療機構：

為適應高質量發(fā)展階段新形勢、新任務，深入細化落實《醫(yī)療質量管理辦法》《醫(yī)療質量控制中心管理辦法（試行）》《醫(yī)療質量控制中心管理規(guī)定》等要求，進一步健全完善我省醫(yī)療質量管理與控制體系，強化醫(yī)療質量控制中心規(guī)范化、專業(yè)化、科學化、精細化建設與管理，我委組織制定了《河南省醫(yī)療質量控制中心管理辦法》?，F(xiàn)印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。

2023年6月13日

河南省醫(yī)療質量控制中心管理辦法

第一章  總  則

第一條  為加強醫(yī)療質量安全管理，健全高水平醫(yī)療質量管理與控制體系，規(guī)范醫(yī)療質量控制中心（以下簡稱質控中心）的建設與管理，根據《中華人民共和國基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》《醫(yī)療機構管理條例》《醫(yī)療質量管理辦法》《醫(yī)療質量控制中心管理規(guī)定》等要求，結合我省實際，制定本辦法。

第二條  本辦法所稱質控中心，是指縣級以上衛(wèi)生健康行政部門為提高醫(yī)療質量安全和醫(yī)療服務水平，促進醫(yī)療質量安全同質化，實現(xiàn)醫(yī)療質量安全持續(xù)改進，根據管理工作需要組建、委托或者指定的醫(yī)療質量控制組織。

第三條  按照組建、委托或者指定質控中心的衛(wèi)生健康行政部門級別，質控中心分為省級質控中心、市級質控中心和縣(市)級質控中心(組)，區(qū)級質控組織可根據當?shù)貙嶋H成立。

按照專業(yè)領域和工作方向，質控中心分為臨床類質控中心、醫(yī)技類質控中心和管理類質控中心等。

第四條  省衛(wèi)生健康委負責省級質控中心的規(guī)劃、設置、管理和考核。市級以下衛(wèi)生健康行政部門負責同級質控中心的規(guī)劃和相關管理工作。

第五條  參照國家級質控中心設置規(guī)劃，結合省級質控中心設置現(xiàn)狀，完善相應省、市、縣(市)級質控中心（組），并做好質控工作對接。

省級質控中心與市級、縣(市)級質控中心（組）共同組成全省醫(yī)療質量管理與控制體系，下級質控中心接受上級質控中心的業(yè)務指導。

第六條  市級以下衛(wèi)生健康行政部門應將同級質控中心新增設置、變更等調整情況于1月內向上一級衛(wèi)生健康行政部門備案，并向社會公布。

下級質控中心調整情況于1月內向上一級質控中心備案。

第二章  質控中心產生機制

第七條 質控中心的設置應以醫(yī)療質量安全管理工作實際需要為基礎，設置原則如下：

（一）與國家級質控中心設置規(guī)劃保持一致；

（二）結合本地實際，針對需要重點加強監(jiān)管的專業(yè)領域設置相應的質控中心；

（三）同一專業(yè)領域和工作方向只設置一個質控中心；

（四）不以疾病病種設置質控中心；

（五）可根據質控工作需要，對原有質控中心進行撤銷、整合、細化。

第八條  質控中心原則上依托具備一定條件的醫(yī)療機構（以下簡稱責任單位）設置。省級質控中心責任單位應具備以下基本條件：

（一）具備開展質控工作所需的辦公場所、設備、設施及專職人員，并保障開展質控工作所需的經費；

（二）申請臨床專業(yè)質控中心的，原則上應為三級甲等醫(yī)院，具備完善的醫(yī)療質量管理與控制體系和良好的質量管理成效；

（三）所申請專業(yè)綜合實力較強，在全省具有明顯優(yōu)勢和影響力，學科帶頭人有較高學術地位和威望；

（四）三年內未發(fā)生嚴重違法違規(guī)和重大醫(yī)療質量安全事件；

（五）能夠承擔省衛(wèi)生健康委交辦的質控工作任務。

市級以下質控中心責任單位的條件由同級衛(wèi)生健康行政部門確定。

第九條  省級質控中心設置流程如下：

（一）省衛(wèi)生健康委根據工作需要提出設置規(guī)劃，明確專業(yè)領域和工作方向，公布擬成立質控中心信息；

（二）擬承擔相關專業(yè)質控中心工作的單位首先向市級衛(wèi)生健康行政部門提出申請，由市級衛(wèi)生健康行政部門進行初步遴選，向省衛(wèi)生健康委推薦不超過1家備選單位。省直單位直接向省衛(wèi)生健康委提出申請；

（三）省衛(wèi)生健康委根據省轄市推薦情況和省直單位申請情況進行遴選，確定不超過5家單位進入競選答辯，并按照相應公示制度進行公示；

（四）省衛(wèi)生健康委成立答辯評委專家組，并組織競選答辯。根據競選答辯情況，確定承擔質控中心工作的責任單位和質控中心負責人；

（五）公示擬定責任單位和質控中心負責人，公示期不少于5天。公示結束無異議者，做出同意設置的決定；

（六）首次成立或更換責任單位的省級質控中心設1年籌建期，期滿驗收合格后正式確定。

市級以下質控中心的設置流程由同級衛(wèi)生健康行政部門確定。

第十條 答辯評委專家組由熟悉相關法律法規(guī)、醫(yī)療質量安全管理制度、質控工作要求并具有良好職業(yè)品德、專業(yè)知識和業(yè)務能力的臨床、管理等專業(yè)人員組成。

專家參加競選答辯工作實行回避制度和責任追究制度。

第十一條  申請承擔質控中心工作的單位向相應的衛(wèi)生健康行政部門提交以下材料：

（一）本單位基本情況；

（二）本單位在醫(yī)療質量安全管理領域開展的工作和取得的成效；

（三）擬申請專業(yè)領域的人員結構、技術能力、學術地位和設備、設施條件；

（四）擬推薦作為質控中心負責人的資質條件，擬為質控中心準備的專(兼)職人員數(shù)量、辦公場所、設備、設施和經費情況；

（五）擬申請專業(yè)領域的質控工作思路與計劃。

第三章  專家委員會基本要求

第十二條  省級質控中心應成立專家委員會（以下簡稱專委會），為本中心質控工作提供技術支撐并落實具體工作。

第十三條  省級質控中心專委會設置應當符合實際工作需要和以下要求：

（一）專委會委員應具有專業(yè)權威性、區(qū)域代表性，熱心質控工作，原則上為副高級以上專業(yè)技術職稱；

（二）每個質控中心只設立1個專委會。質控中心專委會委員數(shù)量不超過20名，其中責任單位委員數(shù)量不超過3名；

（三）專委會設1名主任委員，由質控中心負責人擔任；可以設置不超過3名副主任委員，其中至少2名由非本中心責任單位專家擔任。原則上不設名譽主任、顧問等榮譽職位；

（四）專委會委員由質控中心責任單位推薦，經委員所在單位同意，報省衛(wèi)生健康委審定；

（五）秘書設置不超過2名，其中至少1名為專職秘書，為質控中心責任單位人員，協(xié)助主任委員負責質控中心日常工作；

（六）專委會設置1名信息專員，負責河南省醫(yī)療質量管理與控制信息網（Henan Clinical Improvement System，簡稱HNCIS）內容維護等工作，可由專職秘書兼任。

市級以下質控中心專委會/專家組具體設置辦法由同級衛(wèi)生健康行政部門確定。

第十四條  專委會主任委員應具備以下條件：

（一）具有較好的職業(yè)品德和行業(yè)責任感，為人正直，秉公辦事，樂于奉獻；

（二）具有較強的業(yè)務能力，為本專業(yè)的學科帶頭人，有較高的學術造詣；

（三）具有較高的醫(yī)療質量管理能力，熟悉醫(yī)療質量管理的有關法律法規(guī)、部門規(guī)章、專業(yè)知識，能夠勝任本專業(yè)質控工作；

（四）具有較強的組織協(xié)調能力，在同行中享有較高威望，熟悉行政區(qū)域內本專業(yè)領域基本情況，了解國內、外本專業(yè)醫(yī)療質量基本情況；

（五）具有良好的身體狀態(tài)和時間統(tǒng)籌能力，能夠勝任專委會主任委員工作；

（六）衛(wèi)生健康行政部門規(guī)定的其他條件。

第十五條  專委會主任委員履職期間因故不能繼續(xù)履職的，由責任單位于1月內重新推薦人選，并報請同級衛(wèi)生健康行政部門審核同意后確定。未予批準的，調整質控中心責任單位。

第十六條  質控中心專委會任期與質控中心管理周期保持一致，調整周期為4年。委員任期內因故不能繼續(xù)履職的，不進行增補。

第十七條  質控中心可根據工作需要成立專委會下設的亞專業(yè)組，設置安排應報同級衛(wèi)生健康行政部門審核同意后確定。

亞專業(yè)組設置要求參照專委會執(zhí)行，組長原則上應為專委會委員。

第四章  工作職責

第十八條  省級質控中心及其專委會在省衛(wèi)生健康委領導下，在河南省醫(yī)療質量控制中心管理辦公室（以下簡稱省質控辦）指導下，履行以下工作職責：

（一）分析本專業(yè)領域醫(yī)療質量安全現(xiàn)狀，研究制定質控工作的長期規(guī)劃、年度計劃、指導評價方案、培訓方案等；

（二）制定、落實本專業(yè)的質控指標、標準、制度等，采取相應的質控措施推進實施；

（三）根據本專業(yè)質控工作需求，每年至少開展2次醫(yī)療質量專題培訓，有計劃提高人才隊伍質控素養(yǎng)與技術水平；

（四）以目標為引領、以問題為導向，加大調查研究力度，每年至少召開1次質控工作會議，至少開展1次指導評價等工作，交流質控經驗，引領下級質控中心，指導質控對象持續(xù)改進醫(yī)療質量，為省衛(wèi)生健康委決策提供依據；

（五）經省衛(wèi)生健康委同意，發(fā)布質控工作通報、年度質量安全報告等；

（六）充分發(fā)揮HNCIS作用，運用信息化優(yōu)勢提高調研、培訓、指導評價等質控工作效率，加強數(shù)據信息挖掘和利用，探索完善數(shù)字質控模式；

（七）完成省衛(wèi)生健康委交辦的其他工作。

市級以下質控中心及其專委會/專家組工作職責，由同級衛(wèi)生健康行政部門參照省級職責制定、落實。原則上不再進行質控指標、標準等制定工作。

第十九條  質控中心應根據職責定位，基于本專業(yè)醫(yī)療質量安全現(xiàn)狀，以年度質量安全改進目標和質控工作改進目標為核心，兼顧專業(yè)質控指標，遵循可操作、可衡量原則，動態(tài)完善長期工作規(guī)劃，科學制定年度工作計劃并組織實施，持續(xù)提升循證管理等精細化管理水平。按照同級衛(wèi)生健康行政部門和上級質控中心要求，及時上報落實情況。

第二十條  質控中心縱向應加強與本專業(yè)上、下級質控中心溝通聯(lián)系，準確把握國家要求，指導下級質控中心開展工作；橫向應增進與同級質控中心合作交流，相互借鑒經驗。

第二十一條  質控中心責任單位應根據實際情況建立健全工作例會、經費管理、信息安全、考核評價等制度，加強管理，促進履職盡責。

第五章  運行監(jiān)管

第二十二條  實行主任委員負責制。專委會主任委員應團結、帶領專委會全體成員，對標質控中心職責，有序、有效推進各項工作。

第二十三條  實行請示制度。省級質控中心開展以下工作，須向省衛(wèi)生健康委請示:

（一）制定本專業(yè)質控工作的長期規(guī)劃、年度計劃、指導評價方案、培訓方案等；

（二）制定本專業(yè)質控指標、標準、制度、措施等；

（三）成立或調整專委會；

（四）以質控中心名義召開會議;

（五）以質控中心名義開展調研、培訓、指導評價等工作;

（六）發(fā)布質控通報、年度質量安全報告等;

（七）其他需要請示的事項。

 第二十四條  實行例會制度。受省衛(wèi)生健康委委托，省質控辦定期召開例會。省級質控中心擬開展第二十三條所列工作的，向省質控辦申請后列入例會議程，原則上由省級質控中心主任委員進行匯報，經討論、商定后按照流程實施。

例會商定事項應于1月內以責任單位正式文件形式向省衛(wèi)生健康委報送相關材料。

第二十五條  實行專屬文號制度。發(fā)布需衛(wèi)生健康行政部門參與工作的文件、相關專業(yè)質控指標、質控工作改進目標工作方案等重要通知，使用“豫衛(wèi)醫(yī)質控”文號，加蓋“河南省醫(yī)療質量控制中心管理辦公室”專用章發(fā)文。

發(fā)布其他質控工作相關文件，報省衛(wèi)生健康委備案后，由責任單位代章印發(fā)。

第二十六條  實行經費保障制度。質控中心由責任單位和同級衛(wèi)生健康行政部門給予經費保障，按規(guī)定使用經費，自覺接受衛(wèi)生健康、財政、審計、監(jiān)察等部門監(jiān)管。

質控中心工作經費納入責任單位財務部門統(tǒng)一管理，嚴格按照預算計劃支出，?？顚Ｓ?。嚴格執(zhí)行財務管理要求，確保經費規(guī)范使用。

第二十七條  實行信息安全管理制度。質控中心應加強數(shù)據資源安全管理,落實信息安全管理制度。質控中心責任單位主要負責人是信息安全管理第一責任人。

（一）質控中心應積極利用信息化手段加強質控工作，使用符合國家網絡和數(shù)據安全規(guī)定的信息系統(tǒng)收集、存儲、使用、傳輸、處理、分析、發(fā)布數(shù)據，保障網絡和數(shù)據安全；

（二）質控中心責任單位應不斷提升信息安全防護水平，防止信息泄露、損毀、丟失；定期開展信息安全自查工作，建立信息系統(tǒng)安全事故責任管理、追溯機制。在發(fā)生或者可能發(fā)生信息泄露、毀損、丟失的情況時，應立即采取補救措施，按照規(guī)定向有關部門報告。

第二十八條  實行信息數(shù)據授權制度。質控中心應嚴格按照信息授權權限管理和使用有關數(shù)據。

（一）應嚴格控制數(shù)據資源獲取和使用權限，未經同級衛(wèi)生健康行政部門同意不得向第三方傳輸、公開、披露數(shù)據資源；不得用于與質控工作無關的其他研究；發(fā)表文章、著作等成果，應注明數(shù)據來源；

（二）省衛(wèi)生健康委明確質控中心關于HNCIS的使用權限和相關責任，質控中心責任單位按照要求為質控中心維護、使用HNCIS提供便利和安全保障，因授權信息保管不當造成的不良后果，由被授權人、責任單位共同承擔。

第二十九條  實行負面清單制度。質控中心應嚴格對照以下要求，強化自我管理。

（一）不得以質控中心名義開展與質控工作無關的活動；

（二）不得以質控中心名義委托或以合作等形式變相委托其他單位和個人開展質控活動；

（三）不得以質控中心名義違規(guī)使用企業(yè)贊助的經費開展工作；

（四）不得以質控中心名義違規(guī)主辦或者參與向任何單位、個人收費的營利性活動；

（五）不得以質控中心名義違規(guī)刻制印章、印制紅頭文件；

（六）不得以質控中心名義違規(guī)頒發(fā)各類證書或專家聘書；

（七）不得違規(guī)將醫(yī)療質量安全數(shù)據資源用于與質控工作無關的其他研究，或利用醫(yī)療質量安全數(shù)據資源進行營利性、違反法律法規(guī)的活動。

第三十條  實行懲戒制度。質控中心出現(xiàn)第二十九條相關情形且情節(jié)嚴重的，立即解除并重新遴選責任單位；原責任單位不參與本輪遴選，且4年內不得申請作為新成立其他專業(yè)質控中心的責任單位。

第三十一條  實行年度考核制度。省衛(wèi)生健康委按年度對省級質控中心進行考核，考核結果分為優(yōu)秀、良好、合格和不合格4個等次。

市級以下質控中心的考核工作由同級衛(wèi)生健康行政部門統(tǒng)籌管理。

第三十二條  實行動態(tài)管理制度。省衛(wèi)生健康委根據年度考核結果，按照4年一個管理周期對省級質控中心責任單位進行動態(tài)管理：

（一）對符合下列條件之一的質控中心，責任單位不作調整：

1.管理周期內4次年度考核結果均為良好及以上等次的；

2.管理周期內2次年度考核結果為優(yōu)秀，且未出現(xiàn)不合格的。

（二）管理周期內發(fā)生2次年度考核不合格的，重新遴選質控中心責任單位；原責任單位不參與本輪遴選；

（三）管理周期內年度考核結果為（一）（二）外情形的，屆滿按照本規(guī)定重新遴選質控中心責任單位，原責任單位可參與遴選。

 第三十三條  實行人員日常管理制度。質控中心要加強專委會委員、質控中心相關工作人員的日常管理：

（一）專委會委員應按照質控中心要求，按時參加專委會、質控等工作會議，不得無故缺席；

（二）專委會委員、質控中心相關工作人員應嚴格遵守法律法規(guī)和質控工作有關規(guī)定，不得以專委會委員和質控中心工作人員名義違規(guī)舉辦和參加營利性活動，不得借助質控工作違規(guī)謀取私利。

亞專業(yè)組參照專委會管理。

第三十四條  實行人員動態(tài)調整制度。專委會或亞專業(yè)組專家出現(xiàn)第三十三條規(guī)定相關情形且情節(jié)嚴重的，或長期不承擔質控中心工作任務的，應及時調出專委會或亞專業(yè)組。

質控中心工作人員出現(xiàn)第三十三條規(guī)定相關情形且情節(jié)嚴重的，由責任單位依法依規(guī)予以處理。

第三十五條  實行約談制度。省級質控中心及責任單位違反本辦法相關規(guī)定，影響質控工作開展的，省衛(wèi)生健康委對責任單位主要負責人、專委會主任委員進行約談，了解溝通情況、指導督促工作、及時提醒警示，幫助質控中心及責任單位端正思想認識，認真整改問題，履行工作職責。

第三十六條  實行約束管理制度。省級質控中心出現(xiàn)本條（一）（二）（三）項規(guī)定情形的，限期整改；出現(xiàn)（四）（五）（六）（七）項規(guī)定情形的，取消其質控工作業(yè)務，該專業(yè)專委會同時解散。

（一）成立半年未制定長期工作規(guī)劃、年度工作計劃，未成立專委會；

（二）工作計劃推進遲滯；

（三）無正當理由不參加省衛(wèi)生健康委組織的質控工作會議、年度考核評價；

（四）專委會主任委員在工作中發(fā)生違規(guī)違紀，受到行政處罰；

（五）質控中心責任單位所在專業(yè)發(fā)生重大醫(yī)療質量安全事件；

（六）質控中心責任單位不能按照本辦法要求支持質控中心開展工作；

（七）嚴重違反本辦法，并造成不良影響和后果。

第六章  附則

第三十七條  本辦法由省衛(wèi)生健康委負責解釋。

第三十八條  本辦法自印發(fā)之日起施行?！逗幽鲜⌒l(wèi)生健康委關于印發(fā)河南省醫(yī)療質量控制中心管理實施辦法（試行）的通知》（豫衛(wèi)醫(yī)〔2019〕4號）、《河南省衛(wèi)生健康委關于印發(fā)河南省醫(yī)療質量控制中心工作規(guī)范（試行）的通知》（豫衛(wèi)醫(yī)〔2021〕20號）自本辦法印發(fā)之日起廢止。

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