《康復(fù)病歷的書(shū)寫(xiě).pptx》由會(huì)員分享，可在線(xiàn)閱讀，更多相關(guān)《康復(fù)病歷的書(shū)寫(xiě).pptx（27頁(yè)珍藏版）》請(qǐng)?jiān)跍刂菸目托畔⒖萍加邢薰旧纤阉鳌?/p>

1、康復(fù)病歷的書(shū)寫(xiě),孫曉天,病歷,是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(mén)（急）診病歷和住院病歷。病歷書(shū)寫(xiě)是指醫(yī)務(wù)人員通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。,重要性,檔案：記錄患者住院期間所經(jīng)歷的醫(yī)療活動(dòng)以及病情的變化情況；管理：便于考核、評(píng)價(jià)。病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。,規(guī)范化病歷,粗化：把康復(fù)醫(yī)學(xué)科作為一個(gè)專(zhuān)科進(jìn)行規(guī)范細(xì)化：根據(jù)不同專(zhuān)業(yè)組的特點(diǎn)進(jìn)行規(guī)范 神經(jīng)系統(tǒng)康復(fù)：腦血管病、腦外傷、脊髓損傷等 外科康復(fù)：骨折、骨折術(shù)后、關(guān)節(jié)置換術(shù)后、頸肩腰腿痛等 老年病/

2、慢性?。荷婕岸鄠€(gè)系統(tǒng),臨床醫(yī)學(xué)與康復(fù)醫(yī)學(xué),臨床醫(yī)學(xué)：成熟；分科細(xì)，每個(gè)系統(tǒng)都有相應(yīng)的規(guī)范要求康復(fù)醫(yī)學(xué)：涉及面廣，全科性質(zhì),康復(fù)醫(yī)學(xué)是一門(mén)新興學(xué)科，到目前為止其病歷書(shū)寫(xiě)尚未形成獨(dú)立的、統(tǒng)一的格式，故一般采用臨床醫(yī)學(xué)病歷的模式書(shū)寫(xiě),但康復(fù)醫(yī)學(xué)有其自身特點(diǎn)和要求，因此其病歷的書(shū)寫(xiě)，就要反映出康復(fù)醫(yī)學(xué)的特點(diǎn)。,病歷特點(diǎn),康復(fù)病歷是以殘疾為中心的病歷康復(fù)病歷是功能評(píng)定的病歷康復(fù)病歷是綜合評(píng)估的病歷康復(fù)病歷是跨科性評(píng)估的病歷,入院記錄,由臨床醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，其內(nèi)容和要求原則上與住院病歷相同；簡(jiǎn)明扼要，重點(diǎn)突出。,主訴,患者就診最主要的原因，包括主要的功能障礙的致因和表現(xiàn)，以及持續(xù)時(shí)間，與主要診斷相關(guān)聯(lián)的因素。功

3、能障礙多于一項(xiàng)的，按出現(xiàn)的先后次序列出，以及各項(xiàng)功能障礙的持續(xù)時(shí)間。例如： 左側(cè)肢體活動(dòng)受限伴言語(yǔ)不利6月余,現(xiàn)病史（病殘史）,患者本次功能障礙的發(fā)生、演變、診療經(jīng)過(guò)等方面詳細(xì)情況，圍繞主訴。內(nèi)容包括：引起主要功能障礙的疾病的發(fā)病情況、發(fā)病特點(diǎn)及發(fā)展變化，相關(guān)的并發(fā)癥，臨床的診治經(jīng)過(guò)及其結(jié)果，是否經(jīng)過(guò)系統(tǒng)的康復(fù)治療，康復(fù)后的結(jié)果，對(duì)日常生活和社會(huì)生活等方面的影響，患者此次就診的目的，一般情況變化等。,既往史,記錄患者過(guò)去的與本病無(wú)關(guān)的重大陽(yáng)性病史，或與本病有關(guān)的陰性病史。內(nèi)容包括：既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史；預(yù)防接種史；手術(shù)、外傷史、輸血史、藥物過(guò)敏史,個(gè)人史,內(nèi)容包括：出生地、居住地

4、、重要疫區(qū)居留經(jīng)歷，生活習(xí)慣等,婚育史,內(nèi)容包括：女性患者的月經(jīng)史,家族史,內(nèi)容包括：與本病有無(wú)關(guān)聯(lián)的重大陽(yáng)性家族史，與本病有關(guān)的陰性家族史。,職業(yè)史,內(nèi)容包括：患者發(fā)病前所從事的職業(yè)。,心理史,內(nèi)容包括：患者性格，發(fā)病前后有無(wú)明顯改變，社會(huì)環(huán)境對(duì)患者疾病的影響。,體格檢查,（1）應(yīng)包括臨床體格檢查中的全部?jī)?nèi)容，重點(diǎn)是與致殘疾病相關(guān)的查體的及陽(yáng)性體征， （2）專(zhuān)科所見(jiàn)，應(yīng)重點(diǎn)說(shuō)明患者功能障礙的部位以及與密切相關(guān)部位的功能狀態(tài)。神經(jīng)系統(tǒng)致殘性疾病中，神經(jīng)、肌肉骨骼系統(tǒng)是檢查中最重要的一部分，應(yīng)包括對(duì)患者和步態(tài)分析、肌力測(cè)定和關(guān)節(jié)活動(dòng)度測(cè)定等。（3）日常生活活動(dòng)能力的測(cè)定是康復(fù)評(píng)價(jià)過(guò)程中的重要組成

5、部分，應(yīng)盡可能準(zhǔn)確，以作為功能狀態(tài)評(píng)價(jià)的依據(jù)。,神經(jīng)系統(tǒng)專(zhuān)科檢查（腦血管疾?。?昏迷的患者Glasgow昏迷量表 失語(yǔ)癥患者失語(yǔ)癥檢查 認(rèn)知功能障礙患者簡(jiǎn)易智能狀態(tài)量表（MMSE）、蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估 平衡能力坐位、立位Berg平衡量表 綜合運(yùn)動(dòng)能力Brunnstrom、Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)能力評(píng)定量表 步行能力：獨(dú)立/輔助步行；步態(tài)（支撐相、擺動(dòng)相、異常步態(tài)、步寬等），單腿支撐時(shí)間，10米起立步行時(shí)間等 被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍（PROM） 肌張力（改良Ashworth） 肌力（MMT） 感覺(jué)：淺感覺(jué)（觸覺(jué)、痛覺(jué)、溫度覺(jué)）、深感覺(jué)（運(yùn)動(dòng)覺(jué)、位置覺(jué)、振動(dòng)覺(jué)）、復(fù)合覺(jué)（兩點(diǎn)辨別覺(jué)、圖形覺(jué)、重量覺(jué)、實(shí)體

6、覺(jué)） 腱反射、陣攣 病理征：霍夫曼證、巴氏征、查道克征、奧本海姆征、戈登征 ADL能力評(píng)定 情感評(píng)定（焦慮、抑郁量表）,神經(jīng)系統(tǒng)專(zhuān)科檢查（脊髓疾?。?脊柱：有無(wú)畸形、紅腫、觸壓痛球-肛門(mén)反射（肛門(mén)反射）骶部感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)肢體運(yùn)動(dòng)功能（運(yùn)動(dòng)平面、運(yùn)動(dòng)評(píng)分），腹部呼吸運(yùn)動(dòng)；3個(gè)月以上的SCI患者需要進(jìn)行腰腹部及下肢個(gè)主要肌群肌力肢體感覺(jué)功能（感覺(jué)平面、感覺(jué)評(píng)分）被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍肌張力（損傷平面以下，雙側(cè)）雙側(cè)腱反射、陣攣病理征ADL能力評(píng)定情感評(píng)定（SDS、SAS）,骨科系統(tǒng)專(zhuān)科檢查,望診：觀察患者的姿勢(shì)、畸形、步態(tài)與動(dòng)作，患者的腫脹、皮膚色澤、創(chuàng)面、竇道及瘢痕等觸診：觸骨、關(guān)節(jié)、肌肉、肌腱、韌帶等是

7、否異常（如畸形、腫塊、絞鎖感、浮髕征、韌帶斷裂有空虛感等）；壓痛部位、程度、范圍、深淺及放射痛等；患部皮溫和動(dòng)脈搏動(dòng)。動(dòng)診：查靜態(tài)和動(dòng)態(tài)肌肉收縮，關(guān)節(jié)主動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)量診：測(cè)量肢體的長(zhǎng)度與周徑、關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍、肌力、感覺(jué)障礙區(qū)等，并測(cè)量對(duì)側(cè)肢體對(duì)稱(chēng)部位，分別記錄,輔助檢查,入院前所做的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及結(jié)果，應(yīng)分類(lèi)按檢查時(shí)間順序記錄檢查結(jié)果。輔助檢查及各種量表（時(shí)間、檢查醫(yī)院及檢查結(jié)果）,初步診斷,病因病理診斷 腦梗死（左基底節(jié)，恢復(fù)期）主要合并癥 高血壓病3級(jí) 極高危主要功能障礙 右側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙次要功能障礙 言語(yǔ)功能障礙主要并發(fā)癥 右肩關(guān)節(jié)半脫位 醫(yī)師簽名：,首次病程記錄,1.病例

8、特點(diǎn)：查體包括與致殘疾病相關(guān)的查體的及陽(yáng)性體征，輔助檢查2.初步診斷：主要診斷、合并診斷3.診斷依據(jù) 4.鑒別診斷5.問(wèn)題小結(jié)：根據(jù)康復(fù)目標(biāo)分析康復(fù)問(wèn)題,首次病程記錄,6.康復(fù)目標(biāo)： 近期：一般為三個(gè)月內(nèi)的（在患者入院時(shí)征詢(xún)患者意見(jiàn)后制定，意在切實(shí)可行，能在規(guī)定時(shí)間內(nèi)達(dá)到，一定有ADL目標(biāo)，要有量化指標(biāo)）遠(yuǎn)期：回歸家庭7.診療計(jì)劃：（根據(jù)康復(fù)問(wèn)題制定）常規(guī)檢查、其他鑒別診斷的檢查、輔助科室檢查及會(huì)診、康復(fù)治療、藥物治療及合并疾患治療、防治合并癥、請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師完善康復(fù)計(jì)劃,康復(fù)病歷的三期評(píng)定,（1）、初期評(píng)定：入院后1-3天完成。由治療組組長(zhǎng)（一般由康復(fù)醫(yī)師擔(dān)任）牽頭，由治療組各專(zhuān)業(yè)成員根據(jù)各自對(duì)

9、患者檢查評(píng)估的情況，內(nèi)容有：找出患者的主要功能障礙，確定康復(fù)治療的目標(biāo)，制定康復(fù)治療計(jì)劃和注意事項(xiàng)，預(yù)測(cè)康復(fù)治療效果以及可能影響康復(fù)治療的因素。（2）、中期評(píng)定：原則上一月一次，住院時(shí)間較長(zhǎng)可進(jìn)行多次。目的是了解經(jīng)過(guò)一段時(shí)期的康復(fù)治療后功能的改變情況，分析原因，作為調(diào)整康復(fù)治療計(jì)劃。（3）、末期評(píng)定：康復(fù)治療結(jié)束患者回歸社會(huì)或出院前一周進(jìn)行，目的是估計(jì)患者的總的功能狀態(tài)，評(píng)價(jià)康復(fù)治療結(jié)果，提出今后重返社會(huì)或進(jìn)一步康復(fù)的建議。,病程記錄,入院第二天主治醫(yī)師查房：著重記錄對(duì)診斷、康復(fù)問(wèn)題、康復(fù)目標(biāo)及康復(fù)計(jì)劃的意見(jiàn) 入院第三天主任醫(yī)師查房：明確診斷或提出新的診斷意見(jiàn)；明確康復(fù)問(wèn)題、康復(fù)目標(biāo)及康復(fù)計(jì)劃； 以后至少每三天記錄一次病程，著重記錄患者對(duì)治療的依從性、治療進(jìn)展、患者功能的提高情況、還存在什么問(wèn)題、是否需要修正康復(fù)目標(biāo)或康復(fù)計(jì)劃等； 非常規(guī)檢查項(xiàng)目需在病程中記錄檢查目的，要及時(shí)記錄檢查結(jié)果，異常結(jié)果要分析原因，是否需要復(fù)查等 每30天做一次階段小結(jié)；,謝謝！,

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