上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬?lài)?guó)際和平婦幼保健

程控硬膜外間歇脈沖輸注技術(shù)（PIEB）對(duì)分娩疼痛的鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于持續(xù)硬膜外輸注。系統(tǒng)回顧和薈萃分析研究的結(jié)果表明：分娩鎮(zhèn)痛時(shí)，PIEB比常規(guī)連續(xù)硬膜外泵注（CEI）明顯減少了麻醉鎮(zhèn)痛藥物用量、縮短了第二產(chǎn)程、產(chǎn)婦滿(mǎn)意度增加、潛在降低了器械助產(chǎn)率并減少了對(duì)麻醉干預(yù)的需求。為優(yōu)化硬膜外給藥方案，提高產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛滿(mǎn)意度，目前有大量研究探討了有關(guān)PIEB的參數(shù)設(shè)置，例如脈沖給藥劑量、脈沖給藥時(shí)間間隔、以及脈沖輸注與持續(xù)輸注的聯(lián)合給藥方式等，但是有關(guān)于脈沖給藥速度缺鮮少報(bào)道。我們知道在硬膜外麻醉中，給藥速度是影響藥物在硬膜外腔擴(kuò)散的重要影響因素，從而影響神經(jīng)阻滯水平的高低。那么在使用PIEB泵注給藥時(shí)，其給藥速度是否也會(huì)影響最終的感覺(jué)阻滯平面，以及由此產(chǎn)生相關(guān)臨床癥狀呢？ 

研究背景：

PIEB是一種硬膜外鎮(zhèn)痛技術(shù)，其基于以固定時(shí)間間隔自動(dòng)將局部麻醉藥推注到硬膜外腔中。先前的研究表明，與持續(xù)硬膜外輸注相比，PIEB可以減少爆發(fā)痛和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯，提高產(chǎn)婦滿(mǎn)意度，并減少局麻藥用量。但很少有人關(guān)注PIEB給藥時(shí)藥物在硬膜外腔擴(kuò)散的實(shí)際模式。從我們之前的研究來(lái)看，PIEB技術(shù)似乎與高感覺(jué)阻滯平面有關(guān)。盡管與PIEB相關(guān)的高感覺(jué)阻滯平面與臨床上顯著的不良事件無(wú)關(guān)，但T10以上的感覺(jué)阻滯平面對(duì)于分娩鎮(zhèn)痛來(lái)說(shuō)是不必要的。因此，優(yōu)化PIEB方案并在風(fēng)險(xiǎn)和收益之間取得平衡至關(guān)重要。

局麻藥在硬膜外腔的分布和擴(kuò)散受多種因素影響，例如個(gè)體特征、患者體位、局麻藥容量和濃度、穿刺間隙、注藥速度和硬膜外腔順應(yīng)性等。體內(nèi)和體外研究均支持更快的給藥速度和更高的給藥壓力可能導(dǎo)致局麻藥更廣泛地在硬膜外腔擴(kuò)散。蘭格等人比較了100mL/hr和300mL/hr的給藥速度，未能發(fā)現(xiàn)顯著的臨床差異，但沒(méi)有具體解釋感覺(jué)阻滯平面的差異。由于我們之前的所有研究都是以250mL/hr的注射速度進(jìn)行的，因此我們考慮調(diào)整PIEB的推注速度以試圖將硬膜外藥物擴(kuò)散限制在適當(dāng)?shù)乃絻?nèi)。 

研究方法：

該研究是一項(xiàng)三盲隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，我們?cè)?017年8月1日至2020年1月22日之間招募了單臺(tái)妊娠、胎齡≥37周、ASA評(píng)級(jí)為II-III級(jí)的產(chǎn)婦，她們已進(jìn)入第一產(chǎn)程（有規(guī)律宮縮，至少5分鐘一次，宮頸逐漸擴(kuò)張），宮頸擴(kuò)張?jiān)?-5cm之間，并且在要求分娩鎮(zhèn)痛時(shí)疼痛評(píng)分≥5分，疼痛評(píng)分采用口頭數(shù)字評(píng)分量表（VNRS）。排除標(biāo)準(zhǔn)是硬膜外鎮(zhèn)痛的任何禁忌；意外的硬脊膜穿破；對(duì)利多卡因、布比卡因或芬太尼過(guò)敏；拒絕參加研究。

硬膜外穿刺置管完成后，給予3mL實(shí)驗(yàn)劑量（含0.125%布比卡因和3.3ug/mL芬太尼），觀察三分鐘后，繼續(xù)給予12mL相同藥液的負(fù)荷劑量。

在完成負(fù)荷劑量給藥后20分鐘內(nèi)達(dá)到VNRS評(píng)分≤1/10的產(chǎn)婦才可以納入研究中。PIEB泵的推注速度設(shè)置為125或250mL/hr（即10mL藥液在4.8分鐘或2.4分鐘內(nèi)推注完成）。產(chǎn)婦被隨機(jī)分配到兩組：125組（G125）的推注速度為125mL/hr和250組（G250）的推注速度250mL/hr。鎮(zhèn)痛藥液配方為：0.0625%布比卡因和2ug/mL芬太尼。PIEB泵的設(shè)置如下：脈沖給藥劑量為10mL，給藥時(shí)間間隔為40分鐘，PCA為5ml，鎖定時(shí)間為10分鐘，每小時(shí)極量為30ml。在完成負(fù)荷劑量給藥后60分鐘開(kāi)始第一次脈沖推注。

使用冰袋從下往上，沿雙側(cè)鎖骨中線(xiàn)評(píng)估產(chǎn)婦對(duì)冰刺激的感覺(jué)阻滯平面。使用手持式Neurotip（OwenMumfordLtd，Oxfordshire，UK）以類(lèi)似方式評(píng)估產(chǎn)婦的針刺感覺(jué)阻滯平面。在完成負(fù)荷劑量后20和60分鐘分別評(píng)估冰感和針刺的感覺(jué)阻滯平面、VNRS疼痛評(píng)分、無(wú)創(chuàng)血壓和運(yùn)動(dòng)阻滯（使用改良的Bromage評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)），并且每60分鐘評(píng)估一次直到研究結(jié)束。在最后一次評(píng)估時(shí)，詢(xún)問(wèn)患者對(duì)此次分娩鎮(zhèn)痛的滿(mǎn)意度（評(píng)分從0到10，0=完全不滿(mǎn)意，10=完全滿(mǎn)意）。研究結(jié)點(diǎn)在負(fù)荷劑量后六小時(shí)或子宮頸完全擴(kuò)張，以先發(fā)生者為準(zhǔn)?；A(chǔ)無(wú)創(chuàng)血壓記錄為宮縮間隙的三個(gè)測(cè)量值的平均值。產(chǎn)婦低血壓定義為收縮壓比基礎(chǔ)值降低20%，并由麻醉醫(yī)師酌情使用250mL乳酸鈉林格氏液快速輸注和/或5mg麻黃堿靜推進(jìn)行治療。 

研究結(jié)果：

本研究招募了90名產(chǎn)婦并隨機(jī)分配到兩個(gè)研究組，產(chǎn)婦的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)以及麻醉和產(chǎn)科數(shù)據(jù)列于表1。研究中各時(shí)間點(diǎn)產(chǎn)婦對(duì)冰感刺激的感覺(jué)阻滯平面記錄見(jiàn)表2。研究期間任何時(shí)間點(diǎn)對(duì)冰感刺激的感覺(jué)阻滯平面≥T6的發(fā)生率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（G125 60.0% VS G250 64.4%；差值，-4.4%；95%置信區(qū)間[CI]，-24.5至15.6；P=0.66，），最高感覺(jué)阻滯平面也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（T6[T7-T5] vs T5[T7-T5]，P=0.39）。然而，在一項(xiàng)探索性分析中.對(duì)于針刺的感覺(jué)阻滯也獲得了類(lèi)似的結(jié)果（表3）。值得注意的是，每個(gè)參與者在研究期間進(jìn)行了14次感覺(jué)阻滯平面評(píng)估。

研究結(jié)果提示，評(píng)估感覺(jué)阻滯平面≥T6出現(xiàn)的中位數(shù)在兩組中不同，我們對(duì)至少有25%次評(píng)估感覺(jué)阻滯平面≥T6進(jìn)行了比較。由于評(píng)估感覺(jué)阻滯平面≥T6出現(xiàn)的中位數(shù)是整個(gè)研究過(guò)程14次評(píng)估中的3次，因此我們?cè)谘芯恐羞x擇了25%的截止點(diǎn)。差異很小，但我們可以看到G125中的塊始終較低（圖1）。

G125中低血壓的總體發(fā)生率顯著降低（11.1% VS 33.3%；差值，-22.2%；95%CI，-38.8至-5.7；P=0.01），但低血壓需要藥物治療的比例沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。鎮(zhèn)痛效果、每小時(shí)局麻藥用量和患者滿(mǎn)意度沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（表4）。

表1:產(chǎn)婦的一般情況和圍產(chǎn)期情況

表2:研究中產(chǎn)婦對(duì)冰感刺激的感覺(jué)阻滯平面情況

表3:研究中產(chǎn)婦對(duì)針刺的感覺(jué)阻滯平面情況

表4:鎮(zhèn)痛效果、每小時(shí)局麻藥用量和患者滿(mǎn)意度統(tǒng)計(jì)結(jié)果

圖1:隨著時(shí)間推移的感覺(jué)阻滯平面變化。a：對(duì)冰感刺激的感覺(jué)阻滯平面變化；b：對(duì)針刺的感覺(jué)阻滯平面變化。條形內(nèi)的圓圈和十字代表平均值，條形外的為異常值。               

研究結(jié)論：

與250mL/hr相比，維持PIEB推送速度為125mL/hr的硬膜外鎮(zhèn)痛不會(huì)產(chǎn)生較低的感覺(jué)阻滯平面。較慢的注藥速度方案與較低的低血壓發(fā)生率相關(guān)，但這一次要發(fā)現(xiàn)需要在未來(lái)的試驗(yàn)中加以證實(shí)。      述評(píng)                        

在這項(xiàng)研究結(jié)果中，與250 mL/hr的推注速度相比，設(shè)置成125 mL/hr推注速度的PIEB方案并未降低感覺(jué)阻滯平面≥T6的發(fā)生率。此外，分娩鎮(zhèn)痛的效果和產(chǎn)婦的總體滿(mǎn)意度沒(méi)有差異。較慢的硬膜外腔給藥速度其低血壓發(fā)生率較低，然而需要治療的低血壓發(fā)生率在兩組中相似。

將局麻藥液注入硬膜外腔會(huì)產(chǎn)生沿著整個(gè)硬膜外腔的擴(kuò)散，被認(rèn)為是最有效的分娩鎮(zhèn)痛方法。但是非周向、不規(guī)則的擴(kuò)散會(huì)產(chǎn)生不對(duì)稱(chēng)、效果較差的鎮(zhèn)痛效果?；舾热嗽谌祟?lèi)尸體上證明了這一點(diǎn)，并推測(cè)硬膜外腔內(nèi)溶液會(huì)從高注射壓力區(qū)域（注射點(diǎn)）擴(kuò)散到更遠(yuǎn)的低壓區(qū)域。Mowat 等人在豬身上觀察到，與連續(xù)硬膜外輸注相比，手動(dòng)推注與局部麻醉藥沿硬膜外腔的縱向擴(kuò)散增加有關(guān)。作者在討論他們的結(jié)果時(shí)強(qiáng)調(diào)，手動(dòng)推注產(chǎn)生的注射壓力遠(yuǎn)大于連續(xù)輸注產(chǎn)生的注射壓力，并得出結(jié)論，硬膜外廣泛擴(kuò)散與高注射壓力呈正相關(guān)。Oliver等人使用多個(gè)輸液泵研究了染料在死豬硬膜外腔中的分布。盡管這是一項(xiàng)小型研究，但與500 mL/hr相比125 mL/hr的輸注速率產(chǎn)生的硬膜外擴(kuò)散更小。值得注意的是，所有這些研究都是在體外或動(dòng)物模型中進(jìn)行的，結(jié)果不能直接應(yīng)用于臨床。然而，根據(jù)現(xiàn)有文獻(xiàn)，我們只能說(shuō)硬膜外壓力部分與感覺(jué)阻滯平面的擴(kuò)散有關(guān)，但我們無(wú)法確定硬膜外壓力與硬膜外擴(kuò)散之間的確切關(guān)系。

隨著PIEB在產(chǎn)科麻醉中的普及，一些研究人員在體外研究中調(diào)查了推注速度與硬膜外導(dǎo)管近端產(chǎn)生的壓力之間的相關(guān)性。Klumpner等人發(fā)現(xiàn)，增加推注速度會(huì)導(dǎo)致更高的峰值壓力，封閉式多孔導(dǎo)管比開(kāi)放式單孔導(dǎo)管更是如此。同樣，Krawczyk等人報(bào)道說(shuō)，較小的封閉式多孔導(dǎo)管和較快的推注速度會(huì)產(chǎn)生更高的峰值壓力。這兩項(xiàng)研究都監(jiān)測(cè)了將三通適配器連接到硬膜外導(dǎo)管、數(shù)字壓力傳感器和 PIEB 系統(tǒng)的壓力。由于導(dǎo)管的遠(yuǎn)端被置于大氣壓下，結(jié)果不能直接轉(zhuǎn)化為臨床實(shí)踐。

據(jù)我們所知，這只是第二個(gè)調(diào)查PIEB推注速度與臨床結(jié)果的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。Lange等人使用了一種采用單孔導(dǎo)管的腰硬聯(lián)合技術(shù)。使用0.0625%布比卡因和1.95 ug/mL芬太尼，每60分鐘使用10 mLPIEB和5 mL PCEA維持椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛，鎖定時(shí)間為10分鐘，最多每小時(shí)給藥3次。與我們的結(jié)果相似，他們觀察到100 mL/hr和300 mL/hr的推注速度為分娩婦女提供了類(lèi)似的鎮(zhèn)痛效果。從Lange的結(jié)果和我們當(dāng)前的研究中，我們可以得出結(jié)論，100-300mL/hr范圍內(nèi)的推注速度不會(huì)對(duì)分娩期間的疼痛管理產(chǎn)生臨床差異。

在該項(xiàng)研究中還有一個(gè)有趣發(fā)現(xiàn)，盡管發(fā)生需要治療的低血壓人數(shù)相似，但G125中低血壓的總體發(fā)生率較低。由于冰感和針刺的整體感覺(jué)阻滯平面在兩組之間沒(méi)有顯著差異，因此兩組的交感神經(jīng)阻滯平面可能也相似。鑒于低血壓是次要結(jié)果，這一發(fā)現(xiàn)值得在未來(lái)的研究中得到證實(shí)。

孫元青 編譯

徐子鋒 審校

參考文獻(xiàn)

1. Xu J,Zhou J, Xiao H, et al. A systematic review and metaanalysis comparingprogrammed intermittent bolus and continuous infusion as the backgroundinfusion for parturientcontrolled epidural analgesia. Sci Rep 2019; DOI:https://doi.org/ 10.1038/s41598-019-39248-5.

2. Lin Y,Li Q, Liu J, Yang R, Liu J. Comparison of continuous epidural infusion andprogrammed intermittent epidural bolus in labor analgesia. Ther Clin Risk Manag2016; 12: 1107-12.

3.McKenzie CP, Cobb B, Riley ET, Carvalho B. Programmed intermittent epiduralboluses for maintenance of labor analgesia: an impact study. Int J ObstetAnesth 2016; 26: 32-8

關(guān)注麻醉及圍術(shù)期領(lǐng)域新動(dòng)態(tài)

聲明：古麻今醉公眾號(hào)為舒醫(yī)匯旗下，古麻今醉公眾號(hào)所發(fā)表內(nèi)容之知識(shí)產(chǎn)權(quán)為舒醫(yī)匯及主辦方、原作者等相關(guān)權(quán)利人所有。未經(jīng)許可，禁止進(jìn)行轉(zhuǎn)載、摘編、復(fù)制、裁切、錄制等。經(jīng)許可授權(quán)使用，亦須注明來(lái)源。歡迎轉(zhuǎn)發(fā)、分享。

本文由“健康號(hào)”用戶(hù)上傳、授權(quán)發(fā)布，以上內(nèi)容（含文字、圖片、視頻）不代表健康界立場(chǎng)?！敖】堤?hào)”系信息發(fā)布平臺(tái)，僅提供信息存儲(chǔ)服務(wù)，如有轉(zhuǎn)載、侵權(quán)等任何問(wèn)題，請(qǐng)聯(lián)系健康界（jkh@hmkx.cn）處理。

相關(guān)知識(shí)

推廣分娩鎮(zhèn)痛工作，提升分娩鎮(zhèn)痛質(zhì)量
專(zhuān)家述評(píng)：椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛的技術(shù)進(jìn)展和熱點(diǎn)問(wèn)題
非藥物分娩鎮(zhèn)痛
鎮(zhèn)痛分娩臨床應(yīng)用的研究進(jìn)展
分娩鎮(zhèn)痛期間飲食管理的研究進(jìn)展
分娩鎮(zhèn)痛 ——讓準(zhǔn)媽媽們更有尊嚴(yán)的分娩
沈曉鳳：分娩鎮(zhèn)痛的規(guī)范化管理及監(jiān)測(cè)
分娩鎮(zhèn)痛知多少？
分娩鎮(zhèn)痛—讓分娩“痛”改前非
椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛對(duì)產(chǎn)后抑郁癥的影響及相關(guān)性研究進(jìn)展

網(wǎng)址: 程控硬膜外間歇脈沖輸注分娩鎮(zhèn)痛不同給藥速率對(duì)鎮(zhèn)痛效果及不良反應(yīng)發(fā)生率的影響 http://m.gysdgmq.cn/newsview137972.html