上海交通大學醫(yī)學院附屬國際和平婦幼保健

程控硬膜外間歇脈沖輸注技術（PIEB）對分娩疼痛的鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于持續(xù)硬膜外輸注。系統(tǒng)回顧和薈萃分析研究的結果表明：分娩鎮(zhèn)痛時，PIEB比常規(guī)連續(xù)硬膜外泵注（CEI）明顯減少了麻醉鎮(zhèn)痛藥物用量、縮短了第二產程、產婦滿意度增加、潛在降低了器械助產率并減少了對麻醉干預的需求。為優(yōu)化硬膜外給藥方案，提高產婦分娩鎮(zhèn)痛滿意度，目前有大量研究探討了有關PIEB的參數設置，例如脈沖給藥劑量、脈沖給藥時間間隔、以及脈沖輸注與持續(xù)輸注的聯(lián)合給藥方式等，但是有關于脈沖給藥速度缺鮮少報道。我們知道在硬膜外麻醉中，給藥速度是影響藥物在硬膜外腔擴散的重要影響因素，從而影響神經阻滯水平的高低。那么在使用PIEB泵注給藥時，其給藥速度是否也會影響最終的感覺阻滯平面，以及由此產生相關臨床癥狀呢？ 

研究背景：

PIEB是一種硬膜外鎮(zhèn)痛技術，其基于以固定時間間隔自動將局部麻醉藥推注到硬膜外腔中。先前的研究表明，與持續(xù)硬膜外輸注相比，PIEB可以減少爆發(fā)痛和運動神經阻滯，提高產婦滿意度，并減少局麻藥用量。但很少有人關注PIEB給藥時藥物在硬膜外腔擴散的實際模式。從我們之前的研究來看，PIEB技術似乎與高感覺阻滯平面有關。盡管與PIEB相關的高感覺阻滯平面與臨床上顯著的不良事件無關，但T10以上的感覺阻滯平面對于分娩鎮(zhèn)痛來說是不必要的。因此，優(yōu)化PIEB方案并在風險和收益之間取得平衡至關重要。

局麻藥在硬膜外腔的分布和擴散受多種因素影響，例如個體特征、患者體位、局麻藥容量和濃度、穿刺間隙、注藥速度和硬膜外腔順應性等。體內和體外研究均支持更快的給藥速度和更高的給藥壓力可能導致局麻藥更廣泛地在硬膜外腔擴散。蘭格等人比較了100mL/hr和300mL/hr的給藥速度，未能發(fā)現(xiàn)顯著的臨床差異，但沒有具體解釋感覺阻滯平面的差異。由于我們之前的所有研究都是以250mL/hr的注射速度進行的，因此我們考慮調整PIEB的推注速度以試圖將硬膜外藥物擴散限制在適當的水平內。 

研究方法：

該研究是一項三盲隨機對照試驗，我們在2017年8月1日至2020年1月22日之間招募了單臺妊娠、胎齡≥37周、ASA評級為II-III級的產婦，她們已進入第一產程（有規(guī)律宮縮，至少5分鐘一次，宮頸逐漸擴張），宮頸擴張在2-5cm之間，并且在要求分娩鎮(zhèn)痛時疼痛評分≥5分，疼痛評分采用口頭數字評分量表（VNRS）。排除標準是硬膜外鎮(zhèn)痛的任何禁忌；意外的硬脊膜穿破；對利多卡因、布比卡因或芬太尼過敏；拒絕參加研究。

硬膜外穿刺置管完成后，給予3mL實驗劑量（含0.125%布比卡因和3.3ug/mL芬太尼），觀察三分鐘后，繼續(xù)給予12mL相同藥液的負荷劑量。

在完成負荷劑量給藥后20分鐘內達到VNRS評分≤1/10的產婦才可以納入研究中。PIEB泵的推注速度設置為125或250mL/hr（即10mL藥液在4.8分鐘或2.4分鐘內推注完成）。產婦被隨機分配到兩組：125組（G125）的推注速度為125mL/hr和250組（G250）的推注速度250mL/hr。鎮(zhèn)痛藥液配方為：0.0625%布比卡因和2ug/mL芬太尼。PIEB泵的設置如下：脈沖給藥劑量為10mL，給藥時間間隔為40分鐘，PCA為5ml，鎖定時間為10分鐘，每小時極量為30ml。在完成負荷劑量給藥后60分鐘開始第一次脈沖推注。

使用冰袋從下往上，沿雙側鎖骨中線評估產婦對冰刺激的感覺阻滯平面。使用手持式Neurotip（OwenMumfordLtd，Oxfordshire，UK）以類似方式評估產婦的針刺感覺阻滯平面。在完成負荷劑量后20和60分鐘分別評估冰感和針刺的感覺阻滯平面、VNRS疼痛評分、無創(chuàng)血壓和運動阻滯（使用改良的Bromage評分標準），并且每60分鐘評估一次直到研究結束。在最后一次評估時，詢問患者對此次分娩鎮(zhèn)痛的滿意度（評分從0到10，0=完全不滿意，10=完全滿意）。研究結點在負荷劑量后六小時或子宮頸完全擴張，以先發(fā)生者為準?；A無創(chuàng)血壓記錄為宮縮間隙的三個測量值的平均值。產婦低血壓定義為收縮壓比基礎值降低20%，并由麻醉醫(yī)師酌情使用250mL乳酸鈉林格氏液快速輸注和/或5mg麻黃堿靜推進行治療。 

研究結果：

本研究招募了90名產婦并隨機分配到兩個研究組，產婦的人口統(tǒng)計學數據以及麻醉和產科數據列于表1。研究中各時間點產婦對冰感刺激的感覺阻滯平面記錄見表2。研究期間任何時間點對冰感刺激的感覺阻滯平面≥T6的發(fā)生率無統(tǒng)計學差異（G125 60.0% VS G250 64.4%；差值，-4.4%；95%置信區(qū)間[CI]，-24.5至15.6；P=0.66，），最高感覺阻滯平面也無統(tǒng)計學差異（T6[T7-T5] vs T5[T7-T5]，P=0.39）。然而，在一項探索性分析中.對于針刺的感覺阻滯也獲得了類似的結果（表3）。值得注意的是，每個參與者在研究期間進行了14次感覺阻滯平面評估。

研究結果提示，評估感覺阻滯平面≥T6出現(xiàn)的中位數在兩組中不同，我們對至少有25%次評估感覺阻滯平面≥T6進行了比較。由于評估感覺阻滯平面≥T6出現(xiàn)的中位數是整個研究過程14次評估中的3次，因此我們在研究中選擇了25%的截止點。差異很小，但我們可以看到G125中的塊始終較低（圖1）。

G125中低血壓的總體發(fā)生率顯著降低（11.1% VS 33.3%；差值，-22.2%；95%CI，-38.8至-5.7；P=0.01），但低血壓需要藥物治療的比例沒有統(tǒng)計學差異。鎮(zhèn)痛效果、每小時局麻藥用量和患者滿意度沒有統(tǒng)計學差異（表4）。

表1:產婦的一般情況和圍產期情況

表2:研究中產婦對冰感刺激的感覺阻滯平面情況

表3:研究中產婦對針刺的感覺阻滯平面情況

表4:鎮(zhèn)痛效果、每小時局麻藥用量和患者滿意度統(tǒng)計結果

研究結論：

在這項研究結果中，與250 mL/hr的推注速度相比，設置成125 mL/hr推注速度的PIEB方案并未降低感覺阻滯平面≥T6的發(fā)生率。此外，分娩鎮(zhèn)痛的效果和產婦的總體滿意度沒有差異。較慢的硬膜外腔給藥速度其低血壓發(fā)生率較低，然而需要治療的低血壓發(fā)生率在兩組中相似。

將局麻藥液注入硬膜外腔會產生沿著整個硬膜外腔的擴散，被認為是最有效的分娩鎮(zhèn)痛方法。但是非周向、不規(guī)則的擴散會產生不對稱、效果較差的鎮(zhèn)痛效果?；舾热嗽谌祟愂w上證明了這一點，并推測硬膜外腔內溶液會從高注射壓力區(qū)域（注射點）擴散到更遠的低壓區(qū)域。Mowat 等人在豬身上觀察到，與連續(xù)硬膜外輸注相比，手動推注與局部麻醉藥沿硬膜外腔的縱向擴散增加有關。作者在討論他們的結果時強調，手動推注產生的注射壓力遠大于連續(xù)輸注產生的注射壓力，并得出結論，硬膜外廣泛擴散與高注射壓力呈正相關。Oliver等人使用多個輸液泵研究了染料在死豬硬膜外腔中的分布。盡管這是一項小型研究，但與500 mL/hr相比125 mL/hr的輸注速率產生的硬膜外擴散更小。值得注意的是，所有這些研究都是在體外或動物模型中進行的，結果不能直接應用于臨床。然而，根據現(xiàn)有文獻，我們只能說硬膜外壓力部分與感覺阻滯平面的擴散有關，但我們無法確定硬膜外壓力與硬膜外擴散之間的確切關系。

隨著PIEB在產科麻醉中的普及，一些研究人員在體外研究中調查了推注速度與硬膜外導管近端產生的壓力之間的相關性。Klumpner等人發(fā)現(xiàn)，增加推注速度會導致更高的峰值壓力，封閉式多孔導管比開放式單孔導管更是如此。同樣，Krawczyk等人報道說，較小的封閉式多孔導管和較快的推注速度會產生更高的峰值壓力。這兩項研究都監(jiān)測了將三通適配器連接到硬膜外導管、數字壓力傳感器和 PIEB 系統(tǒng)的壓力。由于導管的遠端被置于大氣壓下，結果不能直接轉化為臨床實踐。

據我們所知，這只是第二個調查PIEB推注速度與臨床結果的隨機對照試驗。Lange等人使用了一種采用單孔導管的腰硬聯(lián)合技術。使用0.0625%布比卡因和1.95 ug/mL芬太尼，每60分鐘使用10 mLPIEB和5 mL PCEA維持椎管內鎮(zhèn)痛，鎖定時間為10分鐘，最多每小時給藥3次。與我們的結果相似，他們觀察到100 mL/hr和300 mL/hr的推注速度為分娩婦女提供了類似的鎮(zhèn)痛效果。從Lange的結果和我們當前的研究中，我們可以得出結論，100-300mL/hr范圍內的推注速度不會對分娩期間的疼痛管理產生臨床差異。

在該項研究中還有一個有趣發(fā)現(xiàn)，盡管發(fā)生需要治療的低血壓人數相似，但G125中低血壓的總體發(fā)生率較低。由于冰感和針刺的整體感覺阻滯平面在兩組之間沒有顯著差異，因此兩組的交感神經阻滯平面可能也相似。鑒于低血壓是次要結果，這一發(fā)現(xiàn)值得在未來的研究中得到證實。

孫元青 編譯

徐子鋒 審校

參考文獻

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3.McKenzie CP, Cobb B, Riley ET, Carvalho B. Programmed intermittent epiduralboluses for maintenance of labor analgesia: an impact study. Int J ObstetAnesth 2016; 26: 32-8

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網址: 程控硬膜外間歇脈沖輸注分娩鎮(zhèn)痛不同給藥速率對鎮(zhèn)痛效果及不良反應發(fā)生率的影響 http://m.gysdgmq.cn/newsview137972.html