團體認知行為治療 2013-04-11 15:53  

作　　者：（加）柏林，麥凱比，安東尼 編著，崔麗霞 等譯

出 版 社：世界圖書出版公司

出版時間：2011-1-1

版　　次：1

頁　　數(shù)：474

字　　數(shù)：480000

印刷時間：2011-1-1

開　　本：16開

紙　　張：膠版紙

印　　次：1

I S B N：9787506287371

包　　裝：平裝

編輯推薦

團體認知行為治療的力作
理論分析清晰透徹
心理案例豐富多樣
理論性與實踐性并重
適用于多種心理障
心理治療師的必備書目

內(nèi)容簡介

本書是團體認知行為治療的力作。內(nèi)容分為三個部分。
第一部分是認知行為治療團體的基本原則和實踐，共有六章內(nèi)容。主要提出團體過程與認知行為相結合的理論模型，分析認知行為的團體過程，概述具體的認知策略，教育患者認識到不同認知水平的重要性和由認知引發(fā)的情感與行為，還描述了成功組織團體的障礙和問題以及解決策略。

第二部分內(nèi)容介紹了在團體認知行為中針對具體障礙的治療方案和方法，重點是與各類型團體對應的技術與團體過程。從第七章到第十五章分別描述了驚恐障礙和廣場恐懼癥、強迫癥、社交恐懼癥、抑郁癥、躁狂抑郁癥、進食障礙、藥物濫用、人格障礙、精神分裂癥及其技術干預。

第三部分的重點是另外兩個認知行為團體工作中需要考慮的領域。一是共病對認知行為技術應用和對團體過程的影響，二是團體臨床和研究中難以解決的問題，以及未來工作的方向。

作者簡介

彼得·J·柏林（Peter J. Bieling）是麥克馬斯特大學精神病學和行為神經(jīng)科學系助理教授，安大略省漢密爾頓圣約瑟保健院情緒和焦慮服務中心負責人，英屬哥倫比亞大學臨床心理學博士。

第一部分 認知行為治療團體的基本原則和實踐
第一章　認知行為治療團體：可能性和挑戰(zhàn)
第二章　CBT的團體過程：有效利用團體動力
第三章　認知行為治療的認知策略
第四章　CBT團體中的行為策略
第五章　CBT團體的基本結構與實施過程
第六章　克服CBT團體中的障礙：團體結構中的挑戰(zhàn)和問題
第二部分 特定障礙的團體認知行為治療
第七章　驚恐障礙與廣場恐怖癥
第八章　強迫癥
第九章　社交焦慮障礙
第十章　抑郁癥
第十一章　雙相障礙
第十二章　飲食障礙
第十三章　物質(zhì)濫用Frederick Rotgers&Trinh An Nguyen
第十四章　人格障礙Arthur Freeman&Jessica L．Stewart
第十五章　精神分裂癥David L．Roberts，Amy E．Pinkham，&David L．Penn
第三部分 共病及未來方向
第十六章　共病和團體CBT
第十七章　CBT團體干預的最終問題
參考文獻

媒體評論

“這是初級團體治療師的必讀書目，全面介紹了治療師如何在團體中實施行為策略、建立團體規(guī)范、與有問題的成員進行互動、與助理治療師合作、在執(zhí)行日程表與鼓勵成員互動之間做出判斷……我們衷心推薦這本書?！薄秷F體心理治療國際期刊》（International Journal of Group Psychotherapy）

第一部分

認知行為治療團體的基本原則和實踐

第一章

認知行為治療團體：可能性和挑戰(zhàn)

認知行為治療（cognitive-behavioral therapy, 簡稱CBT ）是一種循證式心理治療，350 多項研究結果表明這種方法不僅對從焦慮到抑郁等多種精神障礙有效，而且最近發(fā)現(xiàn)它對人格障礙和精神病同樣有效（Beck & Weishaar, 2000 ）。作為一種理論和治療方法，盡管它還很年輕，但相關的研究資料卻是空前的。不管是療法本身，還是有關精神病理學方面的理論依據(jù)，都得到廣泛的支持（Bieling & Kuyken, 2003 ; Clark, Beck, & Alford, 1999 ）。傳統(tǒng)上，CBT 多用于個體治療。但是，Beck 、Rush 、Shaw 和Emery 等人（1979 ）關于抑郁癥治療最初的經(jīng)典著作就描述了團體治療形式的應用。探索團體形式的原因很簡單，如同1979 年一樣，現(xiàn)在也同樣適用：“與個體治療相比，團體治療能在同一時間內(nèi)讓更多的患者接受治療。”（Hollon & Shaw, 1979 ,p. 328 ）一些研究者發(fā)現(xiàn)，在治療時間一定的條件下，團體治療的效率要比個體治療的效率高50 %（N. Morrison, 2001 ）。另外，使用團體治療形式，也能為衛(wèi)生保健機構降低經(jīng)濟成本（N. Morrison, 2001 ; Scott & Stradling, 1990 ）。20 世紀70 年代后期，在首次提倡團體治療的時候，也曾考慮其療效的問題，但是出于成本考慮，團體治療形式一直以來受到衛(wèi)生保健機構的歡迎。因為資金有限，

第一章 認知行為治療團體：可能性和挑戰(zhàn)

在某些情況下我們只能選擇團體形式進行CBT 治療。

除了臨床醫(yī)生效率的提高外，研究者早在20 世紀70 年代就已經(jīng)確認CBT 的臨床療效，例如，Hollon 、Shaw 及其同事發(fā)現(xiàn)CBT 團體治療在治療抑郁癥方面比其他治療方法更有效，但不如CBT 個體治療有效（Beck et al., 1979 ）。之后的綜述和至少一篇元分析表明，在治療抑郁癥上，兩者療效幾乎是相同的（Burlinggame, MacKenzie, & Strauss, 2004 ; Robinson, Berman, & Neimeyer, 1990 ）。團體治療的有效性還體現(xiàn)在其他臨床領域， 比如焦慮障礙（N. Morrison, 2001 ）。在接下來的章節(jié)中，我們回顧了其他具體障礙團體治療的證據(jù)，其中很少質(zhì)疑CBT 團體治療的效率和療效。

重要的是，還有一類臨床問題需要團體參與，或至少從概念上講通過團體方法可能會得到更好的治療效果。社交恐懼癥就是典型例子。這是因為社交恐懼患者的主要恐懼是他人、社會評價及關心別人是如何看待自己的，檢驗這些擔心需要團體情境（Heimberg, Salzman, Holt, & Blendell, 1993 ）。團體認知行為治療為社交恐懼患者提供了大量練習暴露的機會，比如多種社交情境、角色扮演，以及在社交互動中向不同的成員提供反饋。研究者已經(jīng)積累了大量資料，證實團體治療對社交恐懼的有效性。

CBT 團體療法是建立在有效性和低成本高效益的基礎上的，其卓越表現(xiàn)表明越來越多的障礙都有可能通過這一方法得到治療。然而，重要的是繼續(xù)完善和發(fā)展專門用于團體的治療方法。幸運的是，現(xiàn)在我們看到文獻中有大量關于團體認知行為療法的草案，這些治療方案都是以設計嚴謹?shù)寞熜а芯繛榛A的。一本有關具體障礙方法集也已經(jīng)出版，包括抑郁癥、驚恐發(fā)作、肥胖癥、飲食障礙，以及特殊人群的問題（e.g., White & Freeman, 2000 ）。如何實施團體治療的文獻不斷增多，相關的資源也越來越豐富。

盡管團體療法在多種障礙的治療中是成功的和可行的，但是關于團體療法的文獻也顯示了很多不足。CBT 團體療法以個體治療策略為基礎，所以這種方法傾向于在教授CBT 技術和原則時要適應由個體組成的群體。這也使它很少關注這樣一個簡單的事實，即我們是在向一個相互影響和形成中的團體教授策略。當然，一些學者已經(jīng)認識到CBT 能提供獨特的治療條件。例如，在抑郁癥和社團體認知行為治療

交恐懼的治療中，CBT 團體強調(diào)患者更有可能快速地認識到別人的認知錯誤，而不是自己的認知錯誤。而且與個體療法相比，團體可以提供更多情緒和思維聯(lián)結的例子（Hollon & Shaw, 1979 ; Heimberg et al., 1993 ）。然而，傳統(tǒng)的CBT 治療技術表明，團體治療與個體治療是相似的，只不過聽眾由一個人變成一群人。很少有團體治療考慮個體之間的交互作用以及個體與治療師之間的交互作用。而且，當有兩個治療師在場時，他們之間可能發(fā)生交互作用，不僅是與團體成員。最后，貫穿始終的團體和個體的交互作用是有意義的。這些交互作用并非偶然，它們是學習和信息交流的重要機會，還包括一些傳統(tǒng)方法很少強調(diào)的關系成分。這種內(nèi)在的“關系”成分是傳統(tǒng)的CBT 方法中很少提及的。大體來說，絕大多數(shù)的傳統(tǒng)CBT 團體療法既沒有認識到、也沒有利用這個事實，即團體創(chuàng)造了一個環(huán)境，這個環(huán)境有可能支持、也可能破壞學習和使用認知行為策略的總目標。

用現(xiàn)有方案培訓團體治療師時，產(chǎn)生許多源于團體互動的窘境和難題，這些問題用現(xiàn)有方案是很難解決的，團體CBT 的新手（也包括一些高級治療師?。?會問自己以下問題：

●   如果團體中僅有一個成員對事件中的一點不明確，該怎么辦？

●   如果其中一個成員給予其他成員非建設性的甚至是卑劣的反饋，怎么辦？

●   如果一些成員不做家庭作業(yè)會導致所有人都不做，怎么辦？

●   如果一個成員沒有提供任何信息，怎樣使他融入團體中？

●   如果兩個成員都有一種他人沒有的障礙，并一直討論該癥狀，我們怎樣使治療繼續(xù)進行？

●   如果治療對其中一個成員無效或他跟不上進度，我們是否應該建議他使用另一種方法？

這些問題是需要解決的，但在治療手冊中并沒有提及。甚至一些基本問題，如“怎樣最好地運用團體討論來闡述中心問題，或怎樣使復習效果達到最大化”

第一章 認知行為治療團體：可能性和挑戰(zhàn)等這類問題，在CBT 團體療法的文獻中并沒有記載。

解決這些問題的關鍵在于認識到團體療法并不僅僅是一種同時應付多個來訪者的技術，也應該考慮到團體過程中的問題，使它改變邁向成功，但是從根本上說改變的基本機制還是CBT 模式。實際上，對于團體過程的思考不應該是矛盾的或非此即彼的，時間和精力既不能完全用于增進治療過程，也不能完全用于教授和實施CBT 策略。過程和技術的關系應該是合作性的，而不是競爭性的。因此，這一章的重點在于將策略與對團體過程的理解和增進整合起來，以幫助學習和理解CBT 策略，我們?yōu)榛颊咛峁┝瞬煌系K的具體治療草案及解決困難的方法，有助于在實踐中將技術及其使用過程整合起來。

有趣的是，個體CBT 的發(fā)展模式也與之類似。早期注重具體的技術和原則，后來越來越重視通過治療關系和人際因素提高和優(yōu)化技術。在著名的CBT人際關系一章中，Safran 和Segal 強調(diào)，在傳授CBT 技術時，要實現(xiàn)CBT 技術和治療關系在理論與實踐上的融合。這項工作為CBT 增加了許多維度：強調(diào)患者對認知策略和當下經(jīng)驗的感受、治療師對患者人際圖式的協(xié)調(diào)以及治療師對患者情感、行為和認知的反應?，F(xiàn)在實踐中的普遍現(xiàn)象是強調(diào)強大的合作治療聯(lián)盟，關注治療師對患者內(nèi)部和外部反應，這些是個體CBT 非常關鍵的因素，也是有效CBT 的基礎（Beck, 1995 ）。

同時，本書的一個目的就是整合團體過程和CBT 技術，正如Safran 和Segal （1990 ）提出的那樣，在個體CBT 中人際因素的思考應該是一種整合趨勢，同樣，我們認為CBT 技術中團體過程的加入體現(xiàn)了一種更復雜和包容的發(fā)展模式。這種整合可以回答前面提出的問題。這種整合促進了臨床工作的開展、研究的深入，以及對團體CBT 有效成分的理解。

在開始進行整合前，先讓我們了解一下團體療法，它的出現(xiàn)早于CBT ，本身就擁有很長的歷史。團體療法起源于精神病的心理動力學模式，因此注重經(jīng)驗（或遭遇）團體，從歷史淵源來看它本身與研究是對立的，這與CBT 的科學實踐觀截然相反。此外，這些普通團體的有效性證據(jù)并不明確，而且，并非團體過程的所有方面都像認知行為模式及其療效那樣易于研究。更明確地說，在CBT 團體中技術被證明是有效的干預，而團體只不過是這些技術的傳遞系統(tǒng)。但是，從另一方面說，在團體治療的文獻中，團體過程本身就是干預。鑒于這些觀點，Burlingame 及其同事（2004 ）在傳統(tǒng)團體療法中寫道：“最高價值在于團體中的人際和互動的氛圍，堅信團體是成員發(fā)生改變的載體，成員間的互動是發(fā)生改變的主要機制?！保╬. 647 ）傳統(tǒng)團體療法的作者們不僅關注團體過程中使用的技術，也同樣提倡異質(zhì)團體和開放的方式，這樣團體成員可以自由加入或者退出。

當然，這種以過程為依據(jù)的理論基礎確實使CBT 模式和團體療法形成鮮明的對比。而且，實際上很少有CBT 團體使用開放的形式，也沒有實證支持的方案表示診斷上的異質(zhì)性是可行的。然而，盡管這兩種臨床傳統(tǒng)存在明顯差異，但是團體過程因素有助于對CBT 產(chǎn)生深入的理解。團體文獻不僅提供了關于團體功能詳細和完善的觀點，而且逐步發(fā)展出在團體功能失靈時處理團體問題的許多策略。團體過程缺乏理論基礎，更多的是基于觀察和推理，而非某一理論。Yalom 等開創(chuàng)性的作者就試圖從各種形式和規(guī)模的團體（包括大型教授團體和小型密集型的干預團體）中提取出導致團體成員改變的有效成分。

實際上，Irvin Yalom（1995 ）在《團體心理治療的理論和實踐》中提到的關于團體療法的觀點可能是最全面的。Yalom 描述了九個團體治療因素，以及在團體中如何培育這些因素，以促進改變。這些因素是（1）希望重塑，（2）普遍性，（3）傳遞信息，（4）利他主義，（5）關于原生家庭矯正性的示例和人際學習，（6）提高社交技巧，（7）行為模仿，（8）團體凝聚力，（9）宣泄。每個因素的重要性是不同的，而且?guī)缀醭霈F(xiàn)在每一個治療團體中。Burligame 及其同事（2004 ）在這一工作基礎上補充了一種理論模型，同時還提出一種非常簡明扼要的團體模型，適用于各種模式。下面將簡要介紹這兩種關于團體有效性和功能的補充觀點，接著考察這些因素如何與團體CBT 相關聯(lián)，介紹CBT 治療中這些因素的關系如何，以及CBT 和有關團體因素的文獻之間的初步整合。

第一章 認知行為治療團體：可能性和挑戰(zhàn)

Yalom的團體因素

Yalom（1995 ）認為希望重塑是所有心理治療中（包括團體治療）非常必要的一個成分。Yalom 認為，對于治療師而言，非常重要的一點是即時強化團體的力量，強調(diào)其他團體中成員的積極成果。希望重塑包括由成員提供一些“克服”的故事（Yalom, 1995），似乎是一些自助團體很重要的成分，包括匿名酒精成癮者（Yalom, 1995 ）。

普遍性指的是發(fā)現(xiàn)他人也有和自己類似的困難，而通?；颊邎孕抛约旱膯栴}是唯一的，因此他們感到孤立無援。與希望重塑相比，這一點對團體來說更獨特，因為在個體治療中讓患者認識到別人也經(jīng)歷過同樣的問題，這是很困難的。Yalom（1995 ）提出，當團體成員或許第一次認識到自己并不是唯一承受這種痛苦的人時，他們的癥狀就會明顯減輕。

Yalom 認為傳遞信息是多數(shù)團體的中心特征。它可以分為兩類：說教式指導和直接忠告。說教式指導可以被認為是心理教育的特殊形式，用于了解某一診斷或問題的本質(zhì)，治療計劃的具體內(nèi)容和具體技術是如何減輕困難的。了解人際互動的本質(zhì)和患者自身的人際影響，會產(chǎn)生潛移默化的效應（Yalom, 1995 ）。促進改變的核心是提供一個解釋，即幫助他們了解為什么存在問題及如何存在。治療師或助理治療師的直接忠告也會為患者提供有用的新信息。Yalom 強調(diào)，最關鍵的學習是忠告的過程，而不是內(nèi)容。

利他主義人際因素指的是在團體中成員有機會幫助他人。團體成員因別人的建議獲益時，那么兩者都受益。接受建議的人獲得有益信息，而提供幫助的人因為助人行為而受益。團體使那些因受挫而被排斥的個體得到幫助他人的機會，或者提供建議，或者支持、共情和理解。這樣使他們明白自己是有價值的，并且樂于奉獻。Yalom 也認為利他行為可以抵消由于個體的抑郁而產(chǎn)生的病態(tài)的自我專注（Yalom, 1995 ）。

由于團體中既有同伴，又有“領導者”，因此，團體可以幫助糾正不正確的原生家庭模式，進行人際學習（Yalom, 1995 ）。John Bowlby 和Harry Stack Sullivan 的依戀理論強調(diào)人際關系，團體被認為是社會的縮影，是成員間人際模

式的展現(xiàn)和互相影響的大熔爐。這產(chǎn)生了很多機會。但是，某些有問題的人際模式也會帶來成員之間的沖突，破壞團體的團結。重要的是，團體領導要幫助緩和這種問題，而不要增強適應不良模式。例如，過度依賴表現(xiàn)為極度依戀領導者，依賴他們的反饋和建議。相似的是，一個早期有不信任經(jīng)歷的個體很難與其他成員產(chǎn)生真正意義上的卷入。成員和領導者都可以提供矯正性體驗，他們能客觀地發(fā)現(xiàn)他人的這些人際模式。團體應使個體認識到自己的錯誤模式，從而使人際模式變得更靈活，更具有適應性，而不要增進適應不良功能。因此，這種人際學習被認為是在意識水平中發(fā)生的；個人開始認識到如何構建自己的人際世界，并且認識到自己有能力改變他們。Yalom 也強調(diào)了這種學習的影響和結果?；颊叩囊庾R和行為改變影響越大，他們的經(jīng)驗越有效果（Yalom, 1995 ）。同時，當患者嘗試行為改變，意識到新的行為會比舊的適應不良行為產(chǎn)生更好的結果時，習得的新行為就形成“適應性螺旋上升”的趨勢（Yalom, 1995 ,p. 43），不論是在團體中，還是在團體外，這種新的行為都會使患者獲得力量。

從更基本的人際水平來說，團體可以提供社會化技術，包括基本社會技能的發(fā)展、潛移默化或角色扮演等直接練習。團體成員可以嘗試各種新的技能或方法，不像在現(xiàn)實情境中成員會受到有關行為結果的直接反饋。

從傳統(tǒng)團體視角來說，Yalom 所強調(diào)的另一個領域是模仿行為。這個因素直接建立在社會學習理論家工作的基礎上，其中包括Albert Bandura ，他強調(diào)間接體驗或觀察學習的過程。在治療團體中一個團體成員可以觀察到其他行為模式（這可能來自領導者和團體成員），從中可以學到適應性的、有效的人際策略。

團體凝聚力與個體治療中的治療聯(lián)盟同樣重要，是團體過程和結果中的關鍵成分（Burlingame, Fuhriman, & Johnso, 2002 ; Yalom, 1995 ）。從操作層面講，凝聚力被定義為團體對成員的吸引力和成員之間的吸引力。凝聚力包括接受、支持、信任。與個體療法中的無條件積極關注相似，個體在團體中可以表露他們的個人情感和想法，而且事先知道團體會給予理解和重視。Yalom（1995 ）認為，出席情況和“開放式”團體中較少的人員變化是團體凝聚力的指標。團體凝聚力是團體運行的首要條件，凝聚力水平會影響團體人際過程的方方面面。

第一章 認知行為治療團體：可能性和挑戰(zhàn)

盡管團體凝聚力是研究最多的一個方面，團體療法的支持者仍然認為關于臨床和實證方面的研究還很少（Burlingame et al., 2004 ）。研究者回顧有關凝聚力的研究，發(fā)現(xiàn)它們主要是一些形成高凝聚力團體的分離的原則和實踐（Burlingame et al., 2002 ）。這些原則包括團體前準備工作的方方面面：告知成員團體的功能和角色；早期結構性要強；對成員的考慮應平衡人際和臨床因素；領導要考慮控制平衡，使成員都有機會表達觀點和作出貢獻。而且，凝聚力本身就是一個復雜的團體動力因素，就好像復雜的化學反應需要具備各種條件一樣（Burlingame et al., 2002 ）。像凝聚力一樣，宣泄也是團體中的關鍵變量，但它不是特定條件下發(fā)生的單一事件。宣泄是對領導者或其他成員說出自己不能承受的方面，分享以前不曾說出口或者自我意識的那部分事情，宣泄很必要，但是不一定會產(chǎn)生積極效果。正所謂“在一個空壁櫥中的宣泄是不會產(chǎn)生長遠收益的”（Yalom, 1995 ,p. 81 ）。同樣重要的是對宣泄事件的反應，即為當時特定的情況提供信息及反饋?？偠灾琘alom 認為，一個沒有宣泄的團體不可能提供產(chǎn)生改變的合適條件。

Burlingame、Mackenzie 和Strauss的團體模式

Burlingame 、Mackenzie 和Strauss 建構了一個不同的團體模式框架，一方面吸收了Yalom 的經(jīng)驗，另一方面則是基于支持團體方式對多種心理障礙的有效性的文獻研究（Burlingame et al., 2004 ）。這種二元取向的結果見圖1-1 。以治療結果為依據(jù)，Burlingame 和他的同事們總結了許多有顯著影響的因素。其中一個是“正式改變”理論，換句話說就是治療模式。在CBT 中它對應著方案或咨詢計劃，設定需遵循的團體原則和技術。它占據(jù)重要位置，是模型中的關鍵組成部分。模型中第二個主要成分是小團體過程的原則，這些和Yalom 描述的團體過程原則基本一致，本質(zhì)上是個體在某一治療情境下的人際互動。

另外三個組成部分更加具體化，對結果有其強大和獨特的影響（Burlingameet al., 2004 ）。其中一個是患者，不僅包括他的具體障礙，還包括個人特質(zhì)和人際特質(zhì)。例如，個體對其他成員的共情能力，以及基本社會技能等各種因素都會對治療模式產(chǎn)生影響（Piper, 1994 ）。團體結構因素是另一個能“解釋”團體積極作用的因素。團體結構因素包括會談長度和次數(shù)、會談頻率、團隊規(guī)模、治療環(huán)境等。在此還需要考慮團體治療師的數(shù)量，以及是否存在領導層級關系。模型中的最后一個成分是其他成分的核心（Burlingame et al., 2004 ）。在很大程度上，團體經(jīng)歷的所有方面都必須經(jīng)過的一個僅有的來源：團體領導。該模型指出領導風格與操作決定了正式改變技術是如何在團體情境中運行的。同時，領導者通過團體活動中的即時活動，引導和改變著團體過程。領導者所采取的人際互動方式，以及溫暖、開放、共情的水平都能夠預測凝聚力和療效，這些與個體治療中的治療聯(lián)盟是一樣重要的（Burlingame et al., 2002 ）

傳統(tǒng)團體因素在CBT 團體中的適用性

很少有作者同時關注團體過程和CBT ，但我們還是認為前面所描述的許多因素都適用于CBT 團體，或在CBT 團體中也是明顯存在的。當然，傳統(tǒng)團體過程文獻和CBT 干預模型之間存在諸多分歧。下面我們首先討論Yalom 提出的過程因素，以及這些因素與典型的CBT 團體方案的關系或適用性。接下來讓我們回顧Burlingame 等人提出的模式，這些包括具體的模式成分，討論選擇CBT 作為治療模式的注意事項，涉及團體結構、領導關系和患者篩選等方方面面。

Yalom的因素與CBT團體

通常，CBT 針對具體心理障礙的治療方案的第一步，是給參與者呈現(xiàn)他們的問題模式，目的是為了強調(diào)改變的可能性。在許多診所中，有關療效的信息要么出現(xiàn)在書面文獻中，要么出現(xiàn)在與治療師的早期討論中。從團體的觀點來看，這個過程與重塑希望和心理教育相一致。為參與者提供問題模式，不僅解釋了他們的處境，而且提供了降低痛苦的系統(tǒng)方法。在傳統(tǒng)的CBT 治療中，心理教育和改變策略是分不開的。例如，抑郁的生理心理社會模式強調(diào)改變思維內(nèi)容這一系統(tǒng)可以改變情感、行為和生理等因素（Greenberger & Padesky , 1995 ）。團體應該一直強調(diào)積極改變的可能性，也可以通過案例討論增強重塑希望，比如，介紹其他人用相同的方法解決相似的問題。

另外，在CBT 中一個有重要作用的團體過程因素是普遍性。將患有特殊障礙的個體聚集在一起的時候，通常他們都是第一次遇到其他具有相似問題的人，之前并不了解。特別是那些不常見的障礙，比如強迫癥和人格障礙。與此相似，還有一些個體，由于問題的性質(zhì)，他們不愿意和其他人討論他們內(nèi)心的經(jīng)歷體驗，尤其是在這樣一個新的團體中。社交恐懼癥的個體就是如此，經(jīng)常會感到被孤立，不僅僅是因為他們也和患有其他精神障礙的人一樣認為他們的問題是唯一的，還因為他們不太可能去分享他們的體驗或者在社交場合和他人進行討論。在CBT 團體的初始階段，個體通常向他人公開表達他們的驚喜，他們發(fā)現(xiàn)此時此刻竟然會有人和他們存在同樣一種問題，并參加同樣一個團體。在團體成員描述自己的困難和背景時，能增強這種普遍性。經(jīng)過一輪的介紹和個人信息的暴露，團體成員難以置信，不同的背景竟然會遭遇相同的問題。這種認識和歸屬感，有助于具體CBT 策略的引入，為接下來的治療創(chuàng)造團體凝聚力的氛圍。

一旦團體開始聚焦具體的CBT 策略，例如，思維監(jiān)控和想法證據(jù)檢測，其他團體因素便開始起作用，可以用于支持參與者的學習和改變。當團體中引進一種新技術時，團體成員會有更多的機會表達他們的利他行為。例如，在搜集證據(jù)時，治療師通常以某個團體成員為例來演示蘇格拉底式提問。治療師提的問題，既包括支持某個想法的事實，也包括不支持某個想法的證據(jù)。團體成員能夠也應該得到鼓勵，參與提問過程，形成一個利他的情境。通過循證式提問，團體成員能夠相互幫助，獲得新信息或者從不同角度去看待生活中發(fā)生的事和想法。如果一個成員的例子經(jīng)過詳細的討論，他會從多個角度獲益，而提出有幫助問題的人也感到自己對他人有價值。同樣，看到向他人提問的有益影響，團體成員會傾向于向自己提出類似的有用問題。此外，治療師經(jīng)常發(fā)現(xiàn)，關于一種想法的最佳問題，來源于團體其他成員。團體成員參與這種蘇格拉底式的對話，這個重要的過程在會談剛開始時就要得到鼓勵。這樣不僅產(chǎn)生利他的好處，而且還會由于廣泛的團體參與，產(chǎn)生多種多樣的針對自動化想法的提問策略。

隨著各種行為策略討論的深入，CBT 團體不斷取得進步，社交技能和模仿行為變得越來越重要。團體給成員提供了很多機會來實踐一個又一個的新行為。應用最多的是人際交往行為，比如，為了練習果斷或參與某種以前讓他感到焦慮的社交互動。從更廣泛的意義上講，多數(shù)CBT 團體會討論實驗和行動計劃，著眼于那些團體成員需要不斷嘗試的細節(jié)。正如不斷堅持蘇格拉底式對話那樣，鼓勵團體成員提供信息，針對問題發(fā)展出更多適應性的行為方式。此外，如果某個團體成員能夠停止自我否定的行為，減少對功能不良補償策略的依賴，或者參與減少焦慮的暴露練習，那么其他成員也會獲得成功的范式。如果操作得當，這些積極的改變可以激發(fā)其他成員的目標和希望。鼓勵成員為他人的成功而高興，并觀察這些成功是如何幫助別人取得進步的，這是治療師需要考慮的重要問題。最后，完成家庭作業(yè)在CBT 中是很重要的，治療師需要引導整個團體社會化，讓他們理解家庭作業(yè)的重要性和好處。成員完成家庭作業(yè)，提供了強化該項治療任務重要性的機會，由此激發(fā)其他成員完成家庭作業(yè)的愿望。

正如Yalom 的分析，CBT 中的團體凝聚力是一個將個體信任其他成員并從他們那里獲得支持的感受結合起來的因素。正如前面描述的那樣，凝聚力的產(chǎn)生本身就是一個復雜的“化學”過程，具體的CBT 方法是在化合反應中需要考慮的另一個變量。傳統(tǒng)上說，團體凝聚力出現(xiàn)在團體中，但是這也可以擴展到CBT 療法中?？释鸆BT 積極改變策略的團體成員與治療師可能會強化彼此。然而，在CBT 團體中，團體凝聚力顯然是變化的和可變的結果與過程。當凝聚力足夠強時，CBT 團體成員經(jīng)常會交換電話號碼，并且為了完成治療任務提供支持。有時，成員在治療結束后還會見面，這是團體吸引成員的明顯標志，團體凝聚力對于CBT 模式的“吸引力”也很重要。如果團體成員選擇在團體時間之外見面和交流，治療師希望能夠鼓勵他們使用認知和行為技術進行交流，由此強化在治療中習得的治療原則。同時，很重要的是，信任和支持的團體凝聚力直接關系到自我暴露。在幾乎所有的具體障礙中，每個個體都有自己的“秘密”或者認知—情緒方面的內(nèi)容，很少向他人透露，更不可能在團體中透露。在其他情況相同的情況下，隨著團體凝聚力的增強，團體成員更有可能暴露自己最重要的情感和認知內(nèi)容。團體凝聚力會增加這種可能性——即使這樣的暴露可能會使他人沮喪，但是仍然能保持高度隱私信息的流露。當團體成員產(chǎn)生共鳴，并且彼此無條件積極關注，他們越來越可能在整個治療中彼此接納。

凝聚力也可能較低，重要的臨床目標缺乏相應的進步，這就是一個與之相關的問題。在許多CBT 團體的例子中，由于一些團體成員脫落而使團體分崩離析。正如高凝聚力的團體一樣，凝聚力低的原因很復雜，也很難改變，尤其是團體成員中一個人與另一個人有直接矛盾時。認真細致地考慮各種規(guī)則的制定，增強凝聚力。例如，團體成員的組成、領導者的決策和領導風格，以及成員的準備，這會減少團體過早解散的可能性。凝聚力也不是一直穩(wěn)定不變的。如果在團體過程中某些成員或者所有成員都變得困難時，或者團體成員在某種程度上消極互動，早期似乎凝聚的團體會逐漸減弱。停下來和中斷治療方案進行問題解決和中途調(diào)整通常是有必要的。

根據(jù)Yalom 的描述，另外兩個團體因素與CBT 不太相關，主要是因為他們在理論層面與CBT 的理論模型和治療策略是相悖的。首先，大多數(shù)的CBT 實踐者認為單獨宣泄不可能是有用的。當然，對于CBT 來說，暴露隱私和讓人煩惱的情緒、認知和行為，都是非常關鍵的。然而，這種暴露通常只被看做是解決問題的第一步，不是最后一步。但CBT 團體應該創(chuàng)造一個平臺，在這里每個個體都感到很舒服，被鼓勵去表達自己的隱私信息，即使宣泄并不是暴露的最終目標。

另一個與CBT 不相關的團體因素是原生家庭模式的糾正。這是因為CBT 強調(diào)的是此時此地，而不認為多數(shù)問題源于有問題的依戀經(jīng)驗，所以CBT 治療不以此為中心。傳統(tǒng)的團體療法更可能涉及早期發(fā)展經(jīng)歷的“修通”，更關注養(yǎng)育記憶，關注成員的情感表達，并且和其他成員討論這些經(jīng)歷。然而，簡要回顧表明在CBT 團體中的兩個方面與早期經(jīng)驗略有直接關系。第一，CBT 技術關注核心信念，這可能涉及對原有信念來源的驗證。這有助于理解這些信念是如何習得的，而不是再體驗和解釋這些經(jīng)歷。因此，團體CBT 應該培養(yǎng)一種環(huán)境，在這種環(huán)境中早期經(jīng)歷能夠被分享，在需要的時候能夠得到討論。第二，正如在CBT 中要揭示有關情境意義的信念，同樣的技術有助于發(fā)現(xiàn)有關他人的信念，這些信念是有問題的或自我挫敗的。這些“人際”信念或者圖式可能會表現(xiàn)在團體中，也可能表現(xiàn)在個體生活的其他方面，也同樣會出現(xiàn)在團體成員和治療師之間的相互作用中。例如，一個很難相信他人的抑郁癥成員，在團體中也很難相信其他成員和治療師。在治療中，這種信念不僅是治療的重點，同時也可能破壞治療經(jīng)驗的習得。因為個體懷疑別人是否真誠地幫助他，所以，患者就會保留自己的想法，而不是說出他的懷疑，或者缺乏實踐那些習得策略的動機。顯然，我們應該創(chuàng)造一個環(huán)境，共同分享這種信念，然后通過其他團體成員的實驗來證實這些信念，對于那些有不信任信念的個體這是非常有用的。

重要的是，并非所有的團體CBT 療法都能用這種方式處理自己人際的信念和核心的信念。例如，在一些焦慮情境下，比如驚恐障礙，治療方案的設計中很少涉及人際關系。然而，在抑郁癥團體、社交恐懼癥團體及某些人格障礙團

體中，治療的重點是患者對他人的信念。一種支持的和可信任的治療環(huán)境使參與者分享有關他人的信念。而團體對其信念所給出的接納和反饋，為患者提供了真正的和重要的學習資源，從這種意義上說，團體的確是重要的微型社會環(huán)境，使患者的人際歪曲得以糾正。

Burlingame等人的模型

Burlingame 和他的同事們增加了Yalom 沒有考慮到的三個因素：團體背景構成、患者個人特質(zhì)與領導關系。當然，每個因素都有團體研究者涉及，但是Burlingame 模型將這幾個因素分成獨立的部分，他們認為這些因素是研究的目標，并且可能分別與結果相關（Burlingame et al., 2004 ）。

團體背景構成在多數(shù)CBT 團體中都很具體，雖然沒有必要有一個很明確的原則。方案有許多共同的主題。首先，CBT 團體是封閉的，通常不允許成員隨意加入或離開。這樣做主要是因為CBT 的技巧是成套的，需要連續(xù)的教授和學習。同時我們也清晰地看到團體CBT 強調(diào)的是內(nèi)容，而不是過程。團體見面頻率是另一個影響連續(xù)性的因素。大部分團體一星期平均見面一次，一次1~2 小時。這是因為學習只有在間隔時間較短的條件下才起作用，如果團體見面時間超過60 ~ 120 分鐘，就會影響學習最優(yōu)化。在臨床和實證研究中，一個必要的組成成分是互助治療小組的設置（Burlingame et al., 2004 ）。當急性癥狀治療結束后，臨時互助團體可以幫助患者保持健康狀態(tài)，也可以說是防止復發(fā)。

Burlingame 模式中第二個被考慮到的因素是患者特質(zhì)和個體差異。這些也影響團體CBT ，當然這樣的團體是基于患者在軸Ⅰ上的癥狀的?，F(xiàn)有的有效CBT 方案是基于單一的軸Ⅰ癥狀，許多案例的有效性是以軸Ⅰ癥狀的個體為基礎的。然而，在實際應用中，很明顯，軸Ⅰ與軸Ⅱ共病與異質(zhì)可能同時發(fā)生。即使根據(jù)主要診斷來篩選團體患者，這種情況也可能發(fā)生。根據(jù)有效性做出調(diào)整，對CBT 方案和CBT 過程都是有意義的。特別是軸Ⅱ的具體診斷類型，反映個體主要的人際風格、自知力，以及對他人的共情能力。同樣，與單一的軸Ⅰ障礙相比，多重軸Ⅰ障礙的患者將會呈現(xiàn)出不同形式的癥狀、情緒和想法。因此，團體治療師需要考慮的是方案的靈活性及任何個體癥狀和功能失調(diào)模式的影響。如果診斷異質(zhì)性跨度太大的話，沒有哪個方案能夠適應，這樣會使治療師借助多種技巧，使得團體治療像是同時給10 個不同的個體做個體CBT 。顯然，無論從技巧還是過程上看，這都不是理想狀態(tài)，因此，這一章我們要明確很多相關的問題。

除了軸Ⅰ與軸Ⅱ的問題外，個體是否適應CBT 也是一個問題。Safran 和Segal（1990 ）創(chuàng)造了一套評定個體治療是否適用CBT 的方法，通過訪談決定來訪者與治療的擬合度。有10 個具體維度，涵蓋了很多因素，包括：描述情感、情緒和認知的能力，與CBT 基本原理的合適性，主動參與治療的愿望，形成治療關系的能力。這個工具的得分與治療師和來訪者對治療成功水平的評估成中度正相關（Safran & Segal, 1990 ）。重要的是要考慮在團體背景下這些相似因素是否也起作用，團體過程是否還存在其他維度；也就是說，某一個體是怎樣與其他成員交互作用的，他給團體帶來的人際影響是什么。

患者的動機或改變的潛力是CBT 團體所要考慮的另一個與患者特質(zhì)有關的問題。個體治療與團體治療中都要考慮到患者為CBT 所做的準備。在個體CBT中，基于改變交互作用模型和動機訪談技術（Rowa, Bieling, & Segal, 2005），出現(xiàn)了“預備”取向。而且，傳統(tǒng)的團體方法強調(diào)告訴團體成員團體的功能、他們的角色及責任，但是，在一個說教色彩較濃的團體，這些準備是否有效或必要，人們并不清楚。最后，Burlingame 的模型認為領導是聯(lián)結團體因素的紐帶。在領導關系與領導風格中，CBT 團體方案很少對此提出建議，盡管在團體經(jīng)驗中領導很重要。

由于缺少這類建議，導致人們認為團體領導的社交風格與個體CBT 中是類似的。它的必要條件是共情，重視合作關系，通過蘇式對話形成指導發(fā)現(xiàn)的能力（Beck, 1995 ）。然而，除了這些基本要求，我們認為領導者也需要團體情境所需的其他特殊能力。有人將CBT 領導者看成是樂隊指揮或?qū)а?，他們幫助成員控制行為，但并非是最終產(chǎn)品的一部分（White, 2000 ）。的確，領導者需要對團體因素十分敏感，一方面要平衡會談過程及對成員的影響，另一方面又及時地涵蓋必要的學習資料。領導者經(jīng)常在過程與技術間徘徊。他們需要考慮患者

經(jīng)驗的相互聯(lián)系，特別是有助于學習的交互作用。從某種意義來說，最好的領導風格是使技術根植于一個健康團體，或者通過團體案例讓技巧在過程中變得鮮活起來。

在許多方面，團體CBT 中的領導者面臨的挑戰(zhàn)遠遠超過傳統(tǒng)的團體心理治療。后者可以全身心地投入強調(diào)和深化過程的問題。而CBT 治療師則需要在關注團體關系和技術與原則的教授之間達到平衡。在團體治療中需要做出許多困難的決定，經(jīng)常需要做出妥協(xié)。毫無疑問，領導風格在團體治療中是一個重要變量。

定義團體CBT 的“過程”

將傳統(tǒng)團體方法與CBT 整合過程中所遇到的最嚴重的挑戰(zhàn)是團體過程與技術策略之間的差異。就像先前提到過的，“過程”定義一直是Yalom 及其他團體理論的核心。但是，盡管這個概念在團體療法中非常重要，但缺少操作定義，一般意義上的“過程”與所有團體事件相關。這使“過程”下面的理論框架變得混亂。例如，一方面，心理教育似乎是一種以學習理論為基礎的技術而不是過程；另一方面，主要家庭成員的再現(xiàn)是基于精神病學的心理動力學模式，這經(jīng)常又被視為一個過程。缺乏明確性，這就是為什么其他人發(fā)現(xiàn)對團體理論進行系統(tǒng)研究很困難（Burlingame et al., 2004 ）。

我們的目的在于在CBT 團體內(nèi)區(qū)分“過程”與技術。后者指的是一般意義上的學習工具和策略，讓患者了解他們的障礙，或者教給患者檢查他們的行為、思維、情感，以及一切與改變認知行為系統(tǒng)有關的策略。而我們將“過程”定義為成員之間及成員與領導者的人際互動。第二章繼續(xù)展開關于這些因素的具體描述。

CBT 團體中的困難

到目前為止，我們已經(jīng)集中討論了團體中的關鍵因素，以及這些因素在CBT 過程和學習中的作用。CBT 團體治療師已經(jīng)認識到他們治療的每個團體都是不同的，團體功能狀況也明顯不同。判斷復雜化的依據(jù)是：缺乏進步，作業(yè)完成率低，或者有些像我們前面描述的那樣，缺乏凝聚力。一些團體能克服這些困難，治療師將完成家庭作業(yè)的目標指向問題解決策略，增進服從程度，或是在治療師的幫助下團體成員能求同存異。團體中遇到的困難主要是由團體因素引起的，而不是由CBT 干預模式引起的。當治療師（成員）認為團體進展不順利時，這會促使他們著手檢查這是由什么因素導致的。這一過程會明確地告訴我們，真正問題的解決與團體過程有關，而不是CBT 技術。

除了具體的過程因素外，CBT 團體功能不佳還涉及其他一些因素，如患者因素、治療結構以及領導力。也許在一個特定的團體內(nèi)，患者個性復雜化阻礙成員間相互建立關系的能力。例如，某一個體在某些方面與其他團體成員分離，這會影響其他團體成員凝聚力的形成。結構因素也會影響CBT 技巧的學習。例如，當團體達到一定規(guī)模（成員大于12 個），領導者就很難使每個人都融入進來，也很難涉及每個主題。這些團體的風險是很難照顧到每個成員，說教多于體驗。最后，當團體進展不順利的時候，領導者需要重新檢驗他們的方法。領導風格過于刻板或重點不突出嗎？材料覆蓋和案例分享的時間安排得合理嗎？在組織CBT 團體時，需要考慮所有這些因素，特別是當團體成員遇到困難或停滯不前的時候，更要考慮這些因素。

結論

理解與利用團體過程的變量有兩大優(yōu)勢。第一，利用這些因素可以增強療效，促進改變，提高個人和人際間的學習水平，使成員長久受益。我們認為將團體過程模式引入CBT ，可以豐富臨床人員對于如何最好并有效地在團體環(huán)境下工作的理解。第二，意識到并理解這些因素可以解決團體中不可避免的問題。理想的CBT 團體有結構性很強的治療方案。這個方案涉及具體認知行為技術的重要信息和練習。但這些技術應融合在廣義團體過程因素的理解中，這些團體因素盡可能與技術學習交互作用，最終影響成員的整體感受。

本書的其他部分會進一步詳細探索這些想法。以CBT 模式為基礎，我們針對一般問題和具體問題討論了過程、患者因素、結構、領導風格。在第一部分的其他章節(jié)中，我們描述了一般技術、干預及所有團體CBT 中可能普遍存在的過程因素。第二章更明確地探討了CBT 的團體過程，重點放在如何利用過程因素增強團體成員的體驗、學習及癥狀和功能的改變。第三章概述了具體的認知策略，教育患者認識到不同認知水平的重要性和由認知引發(fā)的情感與行為。第四章的重點是行為策略以及如何在團體背景下交流和學習這些策略。這些章節(jié)為技術與過程的整合提供了基礎。第五章涉及具體治療方案中沒有的問題，但對于促進成功團體是非常重要的。在第六章中，我們描述了組織成功團體的障礙和問題以及解決策略。這些問題包括建構和領導團體CBT 的方法，我們提出了許多方法，用于決定建構何種類型的團體及可能的領導方式。

在第二部分內(nèi)容中，我們介紹了在團體CBT 中針對具體障礙的治療方案以及方法，重點是與各個類型團體相對應的技術與團體過程。這里描述的是CBT 療法最常見的障礙類型，也是一些有療效數(shù)據(jù)支持的障礙。從第七章到第十五章中，分別描述了驚恐障礙和廣場恐怖癥、強迫癥、社交恐懼癥、抑郁癥、躁狂抑郁癥、進食障礙、藥物濫用、人格障礙、精神分裂癥。不像其他章節(jié)涉及許多障礙都適用的技術，第二部分的這些章節(jié)涉及具體障礙的技術和干預。除此之外，還考慮了有關這些障礙關鍵的過程因素，并提供了實現(xiàn)最佳療效的問題解決方案和建議。

第三部分的重點是另外兩個CBT 團體工作需要考慮的領域。軸Ⅰ障礙的共病是三級看護和專科門診所的常見病例。但是團體CBT 指導手冊很少涉及共病。第十六章描述了共病對CBT 技術應用和對團體過程的影響。最后，第十七章描述了團體CBT 臨床和研究中難以解決的問題，以及未來工作的方向。

第二章

CBT的團體過程：有效利用團體動力

團體過程已經(jīng)得到廣泛研究，并且有堅實的研究基礎。例如，從PsycINFO搜索1872 年到2003 年的文獻，查到2102 篇與“團體過程”有關的文章，但少有CBT 團體的文獻明確涉及團體過程因素。把團體過程與CBT 這兩個詞聯(lián)合起來搜索只得到三篇文章，其他作者也都感嘆相關信息的缺乏。二十多年前，Rose 、Tolman 和Tallant（1985 ）出版了《行為治療師》一書，強調(diào)團體過程在CBT 療效研究中所扮演的重要角色。不足為奇的是，他們發(fā)現(xiàn)當前研究缺乏對過程因素的關注，在分析療效差異時忽視了過程因素的潛在影響。20 年后，在本章中，我們試圖從認知行為這一框架出發(fā)研究團體過程。為此，我們開始探討團體過程的操作性定義。社會學、社會心理學、社會工作等諸多領域，已經(jīng)著手“團體過程”的廣義概念，這使我們的工作更具有挑戰(zhàn)性。在臨床心理學方面，對團體過程的描述主要源于Irvin Yalom 在1970 年出版的經(jīng)典著作——《團體心理治療的理論與實踐》，最新版本是1995 年的第四版。一些研究者對“過程”團體與“結構”團體進行了區(qū)分?！斑^程”團體關注此時此地團體的交互作用，認為團體功能是通過成員交互推動產(chǎn)生改變的載體。“結構”團體是典型的認知行為團體，重點根據(jù)具體治療策略進行規(guī)定性的治療活動（Burlingame et al., 2004 ）。根據(jù)這些概念，作為一種“結構”團體，CBT 團體和“過程”團體有明顯的區(qū)別。因此，在認知行為框架下所做的研究會忽略“過程”因素也就不足為奇了。

另一些人則認為無論是什么類型的團體，只要有團體就有過程。根據(jù)這個觀點，不論從理論上講，還是從經(jīng)驗上講，與團體有關的特征與患者的治療效果有關。此外，過程因素對團體成員的影響，甚至還超過了某些理論方法對于治療的影響（Burlingame et al., 2004 ）。

在CBT 團體中，團體過程扮演的角色之一是促進成員進行自我表露。正如Rose 等人（1985 ）提到的，想要接近與潛在治療目標相關的內(nèi)隱認知過程，就需要進行自我表露。除此之外，來自治療師和團體的反饋，對改變歪曲認知和強化更現(xiàn)實的評估都有作用。因此，團體過程對于團體CBT 療效有顯著的影響。

我們看看下面這個例子。William 在一家焦慮?？圃\所接受了一個為期12 次的伴隨廣場恐怖性的驚恐障礙的團體治療。結束治療后，他的驚恐程度有所降低。然而，他仍然會體驗到嚴重的廣場回避和預期焦慮。一年后，當他由于焦慮癥狀不能繼續(xù)工作時，他的家庭醫(yī)生推薦他去了另一家焦慮診所。在新焦慮診所進行評估時，他被問到之前的治療經(jīng)歷以及他發(fā)現(xiàn)哪些是有幫助的，哪些是沒有幫助的。Walliam 說他不能從團體獲益，因為他從不敢暴露他真正害怕的東西。他提到在原來的團體中所有人都擔心昏倒、嘔吐、得心臟病，而他的問題是大便失控和弄臟自己。他為自己的恐懼感到尷尬，以至于開始的評估以及團體治療中都沒有暴露這些問題，直到治療師第二次對他進行評估，在回顧驚恐障礙患者通常害怕的內(nèi)容時，William 才說出自己的問題。顯然，在這個案例中，缺乏自我表露妨礙了治療師了解William 的核心恐懼。而且他自我表露的缺乏部分是由于團體內(nèi)過程因素所致的。William 很有可能缺乏歸屬感和信任感，不相信自己“異常的”恐懼會被別人理解，也不會從領導者那里得到鼓勵，而治療師也沒有認識到William 隱藏了如此重要的信息。這些問題更源于過程因素，而不是技術因素。

盡管在CBT 中缺乏有關過程因素和治療效果的實證依據(jù)，但是現(xiàn)有的數(shù)據(jù)表明患者已經(jīng)認識到團體過程與治療體驗是同樣重要的（Glass & Arnkoff,2000），而且這些因素能預測患者的進步（Castonguay, Pincus, Agras, & Hines, 1998 ）。

什么是團體過程？

在查閱文獻中，我們發(fā)現(xiàn)找到“團體過程”的精確定義是十分困難的，大部分研究在討論“過程”問題與“過程”變量時并沒有明確團體過程到底是什么。當問及我們的同行時，這些定義也很令人費解，他們的回答一般是“團體過程指的是影響團體功能與治療效果的特定影響因素”。那么這些因素指什么呢？A. P. Beck 和Lewis（2000 ）認為“團體心理治療過程”是將整個團體作為一個系統(tǒng)的研究，包括團體發(fā)展的過程、成員與治療師（子系統(tǒng)）的交互作用、成員（子系統(tǒng)）之間的交互作用、治療師與合作治療師（子系統(tǒng)）之間的交互作用、這些子系統(tǒng)的交互作用，以及它們怎樣被整個團體所影響。團體過程的定義廣泛而龐雜，并沒有給出一個由認知行為取向的具體要素構成的操作定義。

Yalom（1995 ）將“過程”定義為“此時此地”團體成員、治療師及團體自身之間的交互作用。如果不明確指出團體過程主要用于成員反省剛發(fā)生的此時此地的體驗，那么過程的作用將受限制。治療師的作用是雙重的，一方面要促進此時此地的體驗，另一方面反思這些體驗（例如，這些體驗讓我們了解有關團體成員和其他團體成員、治療師和整個團體間的關系，以及團體的任務等方面的信息）。這種基于交互心理治療的觀點適合過程取向的團體。它也適用于在CBT 模式下對團體過程進行概念化。

在CBT 模式中理解團體過程

1994 年，Satter?eld 提出了實施認知治療的混合模型，即“通過團體而不僅僅是在團體情境中”（p. 185），這個模型將團體動力和團體CBT 整合起來，目的

第二章 CBT的團體過程：有效利用團體動力

是利用團體加強認知治療的效果。Satter?eld 的混合模式集中于三個團體過程變量：團體凝聚力、團體發(fā)展階段和團體同步運動（同時在不同水平產(chǎn)生交互作用：個體、二人組合、小團體和完整的團體）。

CBT 模式下“團體過程”的定義與Satter?eld 混合模型的定義（1994 ）是不同的，它基于Burlingame 及其同事（2004 ）有關團體治療的概念。基于這一觀點，CBT 團體的治療效果取決于CBT 策略以及在團體背景下的小組過程。治療本質(zhì)是團體背景下的個體治療，還是通過確認和建立團體過程因素來增強CBT 效果，領導者起著至關重要的作用。

有些過程定義較詳細地明確指出了過程的關鍵因素，例如，Burlingame 等人（2004 ）將“團體過程”描述為團體內(nèi)改變的理論機制，包括團體發(fā)展、治療因素、團體建構的程度和時間安排，以及人際反饋。該模型認為，治療師的因素（例如，領導特征、對團體過程的關注）、患者因素（例如，人際技術、共情）和結構因素（例如，會談長度、頻率、設置）與團體過程交互作用，影響治療結果。

在CBT 框架中定義團體過程

為了更加精確，我們給“團體過程”下定義，其目的是便于相關變量的操作。團體過程涉及團體背景下實施治療的一系列因素。我們在定義CBT 團體過程時應考慮的因素如下：

● 團體成員癥狀的相互影響

● 團體成員人格風格的相互影響

● 一個成員的進步或退步對其他成員的影響

● 團體成員相互作用的方式

● 治療師與團體的治療關系（例如，他們是否喜歡并且信任對方）

● 團體成員之間的治療關系（例如，他們是否喜歡并且信任對方）

●   如果有助理治療師，他們的治療關系如何（如有安排助理治療師）

●  團體中的成員脫落與缺席情況

● 團體中個人變量的影響：

患者的期望
患者對治療的滿意度
患者預測結果的變量
患者是否適合團體治療

● 改變的團體機制：

鼓勵
包容性
團體學習
自我關注的轉(zhuǎn)移
團體凝聚力
團體情境中的情感過程

這些變量與具體的認知行為干預交互作用，影響著治療效果。相對于其他過程因素的分類來說，上述內(nèi)容可能并不完整；我們嘗試從早期的CBT 團體和在第一章中提到的Yalom 和Burlingame 所做的工作中吸取臨床經(jīng)驗。

CBT 團體治療中團體過程的應用

Yalom（1995 ）認為團體治療與團體獨有的具體改變機制相連。這些改變機制也代表了團體過程因素。Yalom 將這些相互依存、相互重疊的概念稱為團體中獨有的“治療因素”。在第一章，我們把Yalom 所提出的因素引入CBT ，發(fā)現(xiàn)有些與CBT 關系密切，而有些與基于CBT 的干預沒有相關性。在這一部分，我們將擴展有關CBT 過程的討論，提出新的分類系統(tǒng)，這雖然只是一個初級工作，卻是CBT 原則下的進一步推進。我們這里強調(diào)考慮過程變量，因為這些變量在具體的干預過程中可以促進CBT 的實施和療效。我們定義了CBT “過程”的各個變量，然后通過相應的例子和簡單的對話來說明每一過程中的各個因素。

樂 觀

對于病情的康復有著積極預期并充滿希望，這能產(chǎn)生更好的治療效果。盡管這一治療因素對于團體CBT 來說并不獨特，但團體治療情境下的激勵作用是不同的。除了由治療師提供的信息外，某位成員從其他成員得到信息，并觀察他人恢復的過程。而且團體還可以創(chuàng)造一種支持行為改變的氛圍，從而增強康復的動機。在團體CBT 中增強積極期望和康復動機的策略是貫穿始終的。在治療的評估和初始階段，治療師就提供關于團體治療有效性的信息（來自實踐數(shù)據(jù)或者研究文獻）。CBT 治療師可以依靠大量關于治療策略效果的實證來激發(fā)成員對治療結果的樂觀態(tài)度和積極期待。在治療中，治療師應在策略實踐、團體參與和處理問題方面提供直接積極的強化。治療師也鼓勵團體成員為其他團體成員提供積極的反饋，提醒成員每時每刻的進步（例如，使用暴露等級來突出某一團體成員所取得的進步），促進團體對進步的影響。一段時間以后，以治療師在治療初期的行為為榜樣，成員相互的積極反饋越來越多。例如，治療師：讓我們談談和傾聽每位成員這周暴露練習的計劃。也讓我們了解一下根據(jù)你制定的暴露等級和評估，你的暴露練習處在哪一級。TONY ：我打算開車去城里。這是我清單上的第三項內(nèi)容。我的焦慮分數(shù)是70，回避分數(shù)是85 。治療師：你剛進團體時，分數(shù)是多少？TONY ：焦慮分數(shù)是95 ，回避分數(shù)是100 。降低了很多。剛來時，我絕不可能開車去城里。治療師：大家認為他的表現(xiàn)如何？POLLY ：我覺得非常好，我看到大家都改變了很多，而且只進行四次會談，讓我對治療效果充滿信心。

在這個例子中，治療師用暴露等級分數(shù)來鼓勵Tony 的進步，不僅鼓勵了他，也鼓勵了其他團體成員。

包容性

在團體情境中，患者意識到他們并不孤單；與此相反，因為共同的問題他們形成了一個團體。CBT 治療師可以通過描述成員癥狀與經(jīng)驗的聯(lián)系來增強他們的包容感，可以促進他們相互交流自己對障礙的感受以及為嘗試克服這些問題所做的嘗試。

治療師：現(xiàn)在我們已經(jīng)逐一聽取每個團體成員的癥狀及其體驗，我們可以看到盡管大家都有獨特的經(jīng)歷，但總有些相似的經(jīng)歷可以分享。誰想對我們剛才聽到的內(nèi)容談談自己的想法或者感受？

RON ：我有一種巨大的解脫感，我與焦慮斗爭了很長時間，我一直覺得我是孤獨的。KATIE ：我不得不說我感覺你們像當事人，因為你們所說的就是我一直以來的感受。我?guī)缀跽J為你是被有意安排說出我的經(jīng)歷的。團體：（安靜）治療師：其他人呢？POLLY ：很高興我并不孤單，但是我擔心聽到別人的焦慮會讓我更糟糕。治療師：很高興你能說出來，Polly 。在治療中，當人們開始直接面對自己的焦慮時，可能有些人會覺得自己的焦慮有所增加，但我們的數(shù)據(jù)表明真正感覺越來越糟的人很少。你提出了一個大家都關心的問題，可以讓我們很好地進行討論。

在這個例子中，我們看到了解團體成員的想法和感受是很重要的，不僅使他們感到自己并不孤單，并且使團體成員有機會提出自己的質(zhì)疑，這些問題有礙于他們的治療。

第二章 CBT的團體過程：有效利用團體動力

團體學習有一系列的方法，包括治療師的教導、其他成員的建議和反饋，以及對治療師與成員的觀察學習。心理教育是CBT 的基礎，也是一種經(jīng)驗性的問題解決式的學習。在團體情境中，治療師應該以互動的方式呈現(xiàn)材料，以鼓勵成員積極參與。如果使用白板來呈現(xiàn)模型或者信息，CBT 治療師應該使用蘇（蘇格拉底）式提問幫助成員發(fā)現(xiàn)新信息，或者通過舉例來幫助他們將模型融入自己個人化的經(jīng)驗當中。就其他成員的反饋和建議而言，CBT 治療師可以推動反饋和建議，使其更加有效，最好是來自小組成員間的指導性發(fā)現(xiàn)。CBT 治療師鼓勵成員在團體背景下進行模仿，這些方式有治療師與團體成員幫助下的暴露、角色扮演以及成員間問題解決的策略和途徑的分享。例如，

KATIE ：這一周我沒有做好，我能去雜貨店，但不能獨自去，我只好帶著我的女兒一起去。在商店時我很焦慮，但是我能在那里待到自己的焦慮平復下來為止。我自己不能獨立完成，有點失望。

治療師：其他人認為這周Katie 做得怎么樣？RON ：盡管你是跟你的女兒一起去的，但是你去了并且待了下來，這仍然是一個很大的進步。POLLY ：我同意，盡管你感到焦慮，但你還能夠堅持待在那里?？雌饋砟阒魂P注這件事情的消極方面——你想做但沒做到的事情——而不是你確實做到的事情。治療師：Katie ，你覺得大家說得怎么樣？KATIE ：這些觀點對我很有幫助，我確實需要關注我所做的。我對消極方面的關注讓我的信心降低了。我對這周的表現(xiàn)感覺好些了。

在這個例子里，治療師使用團體來提供反饋，為Katie 提供了不同的視角。結果Katie 學會更平衡地評估了她的進步。以這種方式利用團體，對學習非常有利，因為團體提供了“教訓”的主要成分，這似乎比治療師單獨強調(diào)這些觀點更有意義，更有說服力。

自我關注的轉(zhuǎn)移

獲得助人感是團體經(jīng)驗的重要方面。除此之外，團體還使成員由關注自身轉(zhuǎn)移到關注他人和團體上。CBT 治療師可以通過提供支持、給予安慰和分享經(jīng)驗策略來促進這種轉(zhuǎn)移。從某種意義上說，支持別人并得到反饋，每個人都可以從中受益。例如，

TONY ：我覺得工作壓力太大，我覺得自己太焦慮了，以至于無法完成計劃當中的暴露訓練。我很擔心如果完成暴露，我這周會過得非常糟糕。治療師：其他人在已有壓力或者感到不適的時候進行暴露訓練，會感到焦慮嗎？如果有的話，你們是怎樣做的。POLLY ：我完全理解。我只是告訴自己，無論我做不做暴露訓練，我都會焦慮，至少如果我做之后會感覺好一些。TONY ：確實。我如果不做計劃好的家庭練習就會感覺更糟，無論如何，我都感到焦慮。

RON ：Tony ，有沒有方法可以使你減輕工作壓力，這樣就可以有更多的時間用在暴露練習上？對我來說，我需要節(jié)省能量來做家庭作業(yè)，所以我會在團體活動之后重新安排一些事情。

TONY ：你是對的，我可能也會這樣做。

在這個例子中，我們可以看到不僅Tony 從團體成員那里獲益，而且團體成員也因為提供幫助而獲得了效能感。

不良人際關系模式的修正

團體可以對早期經(jīng)驗行成的不良人際關系模式進行矯正性的社會學習。如Yalom（1995 ）指出的那樣，團體代表了微型社會，成員在團體內(nèi)的交往模式與其在外部世界的交往模式是相同的，這樣，團體就提供了良好的人際學習環(huán)境。社會化技術是社交恐懼癥CBT 治療的外顯成分，也是其他團體的潛在成分。CBT 治療師可以促進團體成員對人際模式以及人際風格對他人影響的覺察。通過成員間以及和助理治療師間的交互作用確定其人際模式，然后治療師引導出反饋，改變適應不良行為，鼓勵合適的行為，使其與個人目標及價值觀相一致。人際學習也可以通過其他團體過程因素來進行，包括團體教育和利他主義。此外，團體領導者可以應用具體的CBT 技術（暴露練習、角色扮演、識別適應不良的核心信念）來糾正經(jīng)驗。

團體凝聚力

根據(jù)Yalom（1995 ）的觀點，團體凝聚力與個體治療中的治療聯(lián)盟是等同的。

“團體凝聚力”可以定義為使團體成員間凝聚起來的條件（例如，舒適感與歸屬感，珍視團體，來自其他成員的無條件接受；Bloth & Crouch, 1985 ）。激發(fā)團體凝聚力是團體治療師的重要任務。與缺乏凝聚力的團體相比，有凝聚力的團體會有更多的參與，更多的接受，以及更多的自我暴露。在這樣的團體中，與成員在一起感覺更安全，更開放，較少產(chǎn)生破壞性（例如，中途退出，偏離團體準則；Yalom, 1995 ）。

CBT 治療師可以使用許多方法來促進團體凝聚力：

● 在形成團體的階段，盡可能使成員們保持同質(zhì)

● 鼓勵成員一直參與

● 通過接受、共情和有效的反饋等示范來提供自我暴露的安全環(huán)境

● 推動信息的共享

● 使兩個或更多成員的體驗建立聯(lián)系

● 參與此時此地的團體過程

團體設置中的情感過程

團體推動了開放表達及情感過程。CBT 治療師通過小組會談日程和處理團成員此時此地的思維和感受間的平衡，使感受的表達和處理始終圍繞團體目標。此外，關注此時此地有助于引出重要的自動想法、假設、信念和行為，并使它們成為干預目標。在后面的例子中，治療師在講解認知歪曲概念的時候注意到，一位團體成員當著她的面在紙上涂鴉，而且表現(xiàn)出心不在焉的樣子。其他成員則表現(xiàn)得很感興趣，并認真傾聽?；蛟S其他成員也注意到這個心不在焉的人。這時，治療師沒有繼續(xù)討論認知扭曲，而是轉(zhuǎn)向?qū)Υ藭r此地的關注。例如，

治療師：在我們繼續(xù)討論各自例子前，我想先回到團體中。Tony ，我注意到你剛才分心，能告訴我們你怎么了嗎？TONY ：沒什么。治療師：哦，我們剛才討論的適合你嗎？TONY ：呃，我覺得不適合。我覺得很失望，因為我覺得這個治療對我沒有幫助?？雌饋硪龊芏嗍?，我不知道為什么做這些事就能消除我的焦慮。治療師：還有別人在克服自己焦慮的時候有這樣的感覺嗎？POLLY ：（點頭）KATIE ：我有時也這樣覺得。治療師：那你怎樣使自己保持希望呢，Katie ？ KATIE ：我一直使自己保持開放的心態(tài)，我的意思是，我覺得嘗試這個治療并不會讓我失去什么，而如果不試，我可能永遠也擺脫不了焦慮。治療師：Tony ，當你知道別人有時也會覺得灰心時，你感覺怎么樣？TATIE ：呃，我想這讓我覺得自己也很正常。也許我也應該試一試，Katie 是對

的，我確實沒有什么可再失去的東西，因為我的生活早已被焦慮毀了。

在這個例子中，治療師把CBT 概念的介紹轉(zhuǎn)為對一個團體成員此時此地對治療感受的關注。通過進入團體的情感氛圍及一位團體成員的強烈情感，治療師不僅聚焦和確認這一個體，而且把這種需要推向整個團體，使之成為一個能夠分享和處理的問題。而且如果不注意的話，那個心不在焉的人有可能會認為他不能從團體中得到足夠多的理解和支持。而這個干預使團體凝聚力得到增

第二章 CBT的團體過程：有效利用團體動力

強；成員開始相互支持，并且明白治療師關心他們的情感狀況，而不僅僅是在教授策略，治療師也可以從中發(fā)現(xiàn)喪失信心的成員對治療的自動想法（治療沒有效果）和對未來的自動想法（焦慮永遠都不會得到解決）?，F(xiàn)在，治療師得到了一個鮮活的例子來描述她在這次活動中準備向大家介紹的概念（認知歪曲）。

在這個部分，我們試圖抓住CBT 團體治療獨特改變機制的主要因素。他們的總結和操作定義見表2-1。我們現(xiàn)在所做的嘗試太多還是太少是一個經(jīng)驗的問題，我們希望這會成為未來研究的焦點。無論如何，團體治療的出發(fā)點和目標決定重點的治療因素。每個團體都有它特定的一些重要因素。CBT 治療師需要發(fā)現(xiàn)這些因素，并且在進行自己CBT 治療日程安排的同時處理這些過程因素。

在CBT 結構中關注團體過程

在CBT 團體治療的具體技術結構有著相同的團體過程要素，對這些相同團體過程要素的思考是有幫助的。會談的結構一般包括以下組成部分：家庭作業(yè)的回顧、新信息的介紹、技術的練習（例如，舉例、角色扮演和暴露等）和計劃下周的家庭作業(yè)。

家庭作業(yè)的回顧

家庭作業(yè)是CBT 團體治療的重要組成部分，通過作業(yè)團體成員將前面所學的技巧和策略練習體驗聯(lián)系起來。這能強化CBT 原則，提供鼓勵和積極反饋，有助于解決障礙和挑戰(zhàn)。

在CBT 團體治療中，也有對團體過程的忽視，家庭作業(yè)的回顧就像個體治療中的重復，因為每個團體成員都要回顧各自一周作業(yè)的完成情況。一般每個成員需要花5 ~ 10 分鐘，治療師還要問一些問題。如果此時進行觀察，很有可能會發(fā)現(xiàn)一些團體成員走神，有人在紙上涂鴉，有人在望著窗外，有人甚至完過程因素描述   

第二章 CBT的團體過程：有效利用團體動力

● 提供治療效果的數(shù)據(jù)

● 提供團體參與的正強化

● 鼓勵團體成員互相給予正強化

● 強調(diào)進步和改進

● 利用成員經(jīng)驗促進積極期望

● 利用團體來促進期望的認知轉(zhuǎn)變

 ● 聯(lián)系成員間的癥狀和經(jīng)驗

● 促進成員間關于各自問題和為恢復所做努力的對話

● 提供交互的心理教育

● 使用蘇（蘇格拉底）式對話幫助成員發(fā)現(xiàn)新信息

● 促進團體成員為別人提供反饋和建議

● 讓團體提供一系列的觀點和評價

●治療師和團體成員間進行自我暴露和角色扮演

● 促使團體成員提供支持，分享信息和策略，并給予信任

● 促使人際模式的覺察，及成員間的交互作用

● 關注當下的交互作用

● 引出反饋

● 改變適應不良的評價

● 鼓勵行為的轉(zhuǎn)變

●利用CBT技術來促進正確經(jīng)驗：自我暴露、角色扮演、評價和核心概念的認知

表2-1 團體過程因素（續(xù)）

過程因素描述治療策略

團體凝聚力

利用團體吸引力促進認知和行為的改變。

● ● ● ● ●

鼓勵團體成員持續(xù)的參與和貢獻促成一個自我暴露的安全環(huán)境促進信息共享促使成員間經(jīng)驗、思維、情感的聯(lián)系關注此時此地的其他團體過程因素

團體設置中的情感過程

團體提供一個環(huán)境可以開放地表達情感、思維、行為并且認同治療干預的目標。

● ● ●

鼓勵情感的表述檢驗與特殊想法聯(lián)系的情感及行為課程鼓勵成員間的情感表達

全心不在焉。這種方法讓所有其他成員的目光聚焦在一個人的身上，而忽略了其他人。參看下面的兩個實例：

對團體過程缺乏關注的情況

治療師：大家來說一下這周作業(yè)的情況吧。

團體：（安靜）

治療師：Katie ，你來說一下吧。

KATIE ：這周很好，我已經(jīng)能待在一些以前不能忍受的情境，我認為我可以克服某些焦慮了。治療師：很好！你可以告訴我們是哪些情境嗎？KATIE ：我去了雜貨店，當我感到焦慮時我仍然能夠待在那里忍受焦慮，即使我想逃走。我會拿一個籃子而不是手推車，這樣我感到緊張，因為手推車不太讓我焦慮。

治療師：為什么？

KATIE ：如果我有手推車，這會讓我感覺更安全，就像我一覺得不安全就想拿一個東西。

助理治療師：很好，你在挑戰(zhàn)自己，這樣就可以體驗更多的焦慮情境，誰是下一個?

關注團體過程

治療師：大家說一下這周作業(yè)的情況吧。團體：（安靜） 治療師：Katie ，你說一下吧。KATIE ：這周很好，我已經(jīng)能待在一些以前不能忍受的情境，我認為我可以克服某些焦慮。治療師：（點頭） KATIE ：我去了雜貨店，當我感到焦慮時我仍然能夠待在那里忍受焦慮，即使我想逃走。我會拿一個籃子而不是手推車，這樣使我感到緊張，因為手推車能讓我降低焦慮。治療師：很好，其他人有沒有誰也通過這種方法來挑戰(zhàn)自己? RON ：是的，但我們出去時我讓妻子駕駛，這激活我的焦慮，一般來說我要控制和負責駕駛。治療師：很好，Polly ，我看到你也在點頭。POLLY ：是的，我也有與Katie 類似的經(jīng)歷，我自己去雜貨店。通常我會帶著孩子，這讓我少些焦慮。

助理治療師：這很有趣，Polly 。你和Katie 似乎都試著取消一些讓自己感覺安全的行為來體驗一些焦慮，Katie ，當雜貨鋪沒有手推車時，會發(fā)生什么呢? KATIE ：我很焦慮，因為當沒有東西握著時，我會感到輕微頭疼。盡管我很想逃，但我們?nèi)匀谎刂ǖ雷摺Ｖ委煄煟汉芎?，下一個是誰？

通過這些方法，治療師回顧了作業(yè)及這周的情況。在第一種方法中，治療師雖然有效地完成工作，但缺少對團體過程的關注，這沒有充分利用團體的力量。在第一個例子里，團體成員或許體會到當一個人講的時候，他們不參與互動，因此不必注意，這樣他們就不能從治療師與成員的討論中學到什么。而在第二個例子中，治療師通過促使成員回憶與自身相關的經(jīng)驗并強調(diào)其相似性，從而建立團體凝聚力，這樣使其他成員積極參與并保持興趣。這些參與者明白家庭作業(yè)的回顧與整個團體都是相關的。這樣即使他們沒有被直接提問，也可以從自己與其他人之間的相似性與差異性中獲益。

介紹新信息

團體會談的一部分是介紹新信息，這個過程的本質(zhì)是心理教育或者為學習新技術奠定基礎。在缺乏對團體過程的關注時，這一治療過程與教室所發(fā)生的情況差不多。在這個過程中，治療師和助理治療師是黑板前的教師，而團體成員是學生。一般而言，治療師會給出新信息，而成員只是被動地接受。相反，當關注團體過程的時候，治療師與助理治療師用更互動的方式來介紹新信息，從團體中引出資料，并在團體內(nèi)部進行處理。思考下面的兩個例子

缺乏對過程的關注

治療師：今天我們討論我們的思維和它們?nèi)绾伪煌崆那闆r，焦慮的人往往因為高估壞事的可能性和低估他們應對的能力，傾向于歪曲思維。他們認為其恐懼所造成的結果比實際情況要糟，第一種歪曲類型叫做可能性高估。第二種歪曲類型叫做災難化。這些對大家有意義嗎？

團體：（點頭）

治療師：好的，大家對這兩種歪曲思維有什么問題或想法嗎？

團體：（安靜）

治療師：好的，為什么不看看大家的家庭作業(yè)呢？看看大家的想法屬于這兩種中的哪一種。

關注團體過程

治療師：好的，今天我們來討論我們的想法和它們是怎樣被歪曲的，當你想到

團體認知行為治療

“歪曲”時，你認為它意味著什么？

TONY ：它意味著與事實不符。

治療師：確實，我們都以自己的方式看問題，而這種方式經(jīng)常與事實不符。有人給我們舉個例子嗎？

POLLY ：在我家，我哥哥總認為他把家里的活都干了，但事實上不是。顯然，他的思維歪曲了。（大家笑了）

助理治療師：這是一個很好的例子！那么讓我們想想當你感覺焦慮時的情況，你的思想是怎樣被歪曲的。

RON ：我總是關心一些“如果……那么……”的事。例如，如果我有心臟病，我該怎么辦？如果胳膊的麻木意味著我將死去，我該怎么辦？也許我該去醫(yī)院看看。

治療師：為什么這些是思維歪曲呢，Ron ？

RON ：因為我總有這種感覺，但事實上什么都沒有發(fā)生。

助理治療師：很好，這就是你自己經(jīng)驗感覺到的身體感覺，其實并沒有導致壞事發(fā)生，然而，每次你都有了這些想法，你就會關注那些可能的危險，而不是現(xiàn)實。

RON ：確實。

治療師：其他人也這樣做嗎？

團體：（點頭）

治療師：好的，事實上我們給有焦慮問題的人所產(chǎn)生的焦慮歪曲類型起了名字。第一種類型叫做可能性高估。誰想說說這是怎么回事？

POLLY ：這聽起來像Ron 描述的那樣。過高估計了壞事情發(fā)生的概率。我就是這樣的類型，因為當我焦慮的時候，我覺得我會暈倒，盡管這從未發(fā)生過。治療師：很好，這是個好例子。第二種類型叫災難化。誰能說說這是怎么回事呢？KATIE ：就像它的名字一樣，認為有災難要發(fā)生。助理治療師：確實，那這意味著什么呢？KATIE ：這意味著他認為的比實際要糟。治療師：誰來舉個例子呢？

第二章 CBT的團體過程：有效利用團體動力

TONY ：我認為當我焦慮時，人們都會注意到這一點，這是很可怕的。治療師：對了，當你焦慮時，這很可怕，別人會發(fā)現(xiàn)的。但別人發(fā)現(xiàn)了，真的會是個問題嗎？TONY ：確實與我所認為的不一樣。事實上，即使我擔心人們真正看到這種情況時，我也不確定別人是否能分辨出我在焦慮。

在第二個例子中，通過關注團體過程和以互動的方式呈現(xiàn)新材料，團體更加積極地參與信息學習，而不是被動的接受。在兩個例子里，治療師都有蘇式問答。但第二種方法更簡單，以不完整的方式措辭，所以更多的人可能參與進來。治療師從多個角度汲取信息，通過指導來引導成員探索。在第二個例子里，治療師能很好地吸引成員的注意，讓成員有機會參與對話。

練習技能/暴露

在組內(nèi)成員練習新的技能、暴露和角色扮演后，重要的是將團體作為一個整體處理這些經(jīng)驗，然后繼續(xù)。治療師應注意成員有關體驗的思維和情感，并努力在成員間形成聯(lián)結。這樣有助于形成團體凝聚力，也有助于給予重要的反饋。思考下面的例子，這是成員在進行一次商場暴露后的治療會談。

治療師：大家對這次暴露的感覺如何？TONY ：很好，盡管去的路上我有些緊張，但回來的路上就沒有了。治療師：很好。（環(huán)視四周） RON ：我有種不同的體驗。盡管去的時候我比較焦慮，但當我到了那里，我就一點也不焦慮了，我預期的焦慮比實際情境嚴重。助理治療師：很有趣，其他人也這樣嗎？POLLY ：是的，盡管我在逛購物廣場的時候確實有些焦慮，但沒有我來之前想象得那么遭。治療師：Katie ，你呢？

KATIE ：是的，我沒有像其他人那么好，我一直都感到很焦慮。治療師：Katie 認為自己不如其他人表現(xiàn)得好，大家對此有什么看法？TONY ：Katie ，只要去了就很棒。幾周前，當我第一次這樣做的時候，確實也很困難。我們處在不同階段而已，下次你就會好多了。助理治療師：講得很好，大家經(jīng)常相互比較，但是大家應該記住每個人的出發(fā)點不同，所以大家的步伐不一致。

在這個例子里，顯然如果沒有這次的討論，Katie 就會覺得自己沒有跟別人一樣取得進步，這樣她很可能會放棄。除此之外，由成員來告訴Katie 她很棒，這比由治療師來說更有力。在團體中總結CBT 體驗，能促使其他成員提供反饋，互相幫助，彼此學習。

安排家庭作業(yè)

家庭作業(yè)也可以通過團體互動來進行。與其由治療師單獨復習和計劃家庭作業(yè)，不如讓團體共同思考可行的作業(yè)練習和問題，解決可能的困難。這樣使團體參與到過程中，能充分利用團體，也能增強他們下周參與團體的動機，因為他們知道其他成員對結果感興趣。

會談內(nèi)和會談間的治療策略

之前的例子反映了一系列治療師促使CBT 運行更有效的干預和策略，同時也關注和應用了團體過程。為了充分利用團體過程，在CBT 團體中應注意其他方面的問題：

● 團體成員與治療師間自由時間的平衡

● 保證每個成員都得到同等的關注

● 在關注個體與“將問題返回到團體以獲得一般反饋”之間獲得平衡，特別是在有指導的發(fā)現(xiàn)中

●   有效管理缺席會談的成員，并在團體中處理這個問題

●   正視團體中脫落問題及其對團體凝聚力的影響

●   平衡助理治療師間的交互作用，相互支持對方的干預策略

●       均衡處理具體技能/ 日程與成員此時此地的的思維情感

●   關注進步（成員在團體中的感覺如何，尤其是一開始，以及治療進展如何等）

●   允許成員提供反饋或向治療師提問

●   使用蘇式提問與交互作用方法提供信息，從成員中引出相關信息

團體發(fā)展階段

所有團體都認為發(fā)展有不同階段：準備階段、開始階段、過渡階段、工作階段、最后階段（Corey, Corey, Callanan, & Russell, 2004 ）。在準備階段，團體領導者與每位成員單獨見面來判斷他選擇團體治療是否合適，并考慮其治療目標；告訴成員團體是怎樣運作的；減少成員對團體的擔心；同時也討論保密的重要性。盡管Corey 和同事的團體階段劃分參考了短期密集性的團體治療（三天二十個小時），但是也可用于CBT 團體過程。在表2-2 中，Corey（2000 ）從團體發(fā)展的觀點將行為團體與合理情緒團體治療分成六個階段。盡管“團體是否經(jīng)歷了不同的階段”這一問題還有待于檢驗，但是，從我們的臨床經(jīng)驗來看，團體確實存在可重復和可預測的過程。下一節(jié)我們將從CBT 的角度討論小組發(fā)展的各個階段，同時還將介紹治療師可用于促進團體過程的干預和策略。

開始階段

在團體形成之前的個人訪談有助于在團體開始前告訴準成員們什么是團體和團體過程。這也是團體領導者的最后一次檢查機會，來確認這些準成員們確階段發(fā)展治療師任務

 ● 擬定團體計劃

 ● 招募團體成員

● 篩選團體成員

● 準備會談

 ● 成員的準備

● 設置團體結構

 ● 預期探索

  ● 定義目標

● 形成凝聚力（信任）

 ● 處理團體成員最初的焦慮

● 幫助成員處理他們在團體中的顧慮

● 管理阻抗、焦慮與矛盾

● 成員過渡到更積極的角色

 ● 提供反饋與強化

● 促進交互作用

● 注意團體過程的治療因素和管理這些因素以產(chǎn)生響應的改變

● 支持動機改變

● 在適當?shù)臅r候加工當下團體中此時此地的模式

 ● 鼓勵對行為理解不斷加深的轉(zhuǎn)變

● 強化改變

 ● 團體經(jīng)驗的過程

● 適當提供更多的資源

● 支持治療目標的后續(xù)工作

● 討論在日常生活情境中如何使用團體中所學習的技術

 ● 發(fā)展持續(xù)目標

 ● 當有必要時為使用團體經(jīng)驗（知識和技術）打好基礎

 ● 開展后續(xù)團體以檢驗進步

● 識別障礙和過程問題

● 需要時提供更多資源

 ● 評估團體結果

● 需要時安排個人的后續(xù)會談

注：資料源于Corey（2000）。

第二章 CBT的團體過程：有效利用團體動力

實適合進入團體。在開始階段，形成團體認同。建立規(guī)范，成員們開始理解團體經(jīng)驗。成員們變得熟悉，建立起信任，但阻抗也可能開始出現(xiàn)。我們要先處理阻抗才能繼續(xù)前進，這是很重要的。

阻抗的概念來源于精神分析理論，但是我們從認知行為的角度給阻抗下一個操作化定義（Leathy, 2001 ）。阻抗是治療過程的中斷（如不服從），與阻抗相關的因素有患者（例如，對治療原理缺乏理解，缺乏對行為取向治療的意愿，對治療的承諾）、治療師（沒有建立堅實的治療同盟，對專門的治療策略原理缺乏澄清，關注錯誤的問題）或者治療策略（對患者來說并不適合的治療策略）等。第六章將詳細闡述團體中處理阻抗的策略。

在開始階段，團體領導者的主要任務就是建立凝聚力（建立團體內(nèi)部的信任），告知團體結構，確立治療目標或目的（Corey, 2000 ）。

在這一階段，參與和處理團體過程的具體策略概括如下：

 ●   確保治療師和助理治療師在團體中步調(diào)一致。

 ●   逐一介紹（例如，讓成員輪流說自己的名字和關于自己的事情，如興趣、寵物或者喜歡的旅游地點）。破冰練習是很有好處的（例如，讓成員兩兩一組，互相分享一些東西，在恢復大組的時候進行報告）。

●   鼓勵團體成員主動參與，不需要點名或者輪流。

●   復習團體的準則（如，參與的期望，出席，錯過會談，家庭作業(yè)要求，保密）。

●   討論成員在團體中的互動、想法和感受。

●   讓團體成員感到自己的焦慮和顧慮都是正常的。

●   鼓勵團體成員之間的互動。

 ●   在團體成員的癥狀中找到關聯(lián)性，從而促進團體凝聚力。

●   如果一個團體成員的經(jīng)驗有助于促進團體凝聚力，問其他成員是否也有這種經(jīng)驗。

●   鼓勵成員按照自己的步調(diào)進行。

●   從對成員的直接指導過渡到讓成員有更多的主動性。

團體認知行為治療

過渡階段

在過渡階段，通常只要在CBT 團體中加入幾次活動之后，團體成員們就會感到更加舒服，隨著成員們表達出自己對于團體領導者、其他成員、治療方法和技術的憂慮，沖突也就出現(xiàn)了。除了自己的癥狀之外，團體成員會更加注意自己的想法、感受和行為。他們可能會關心自己的癥狀自從團體開始之后一直惡化，或者想知道如果自己對團體關注的問題沒有體會的話，自己是否還能夠得到團體領導者的幫助。團體成員或許還沒有準備好主動參與治療，或許正處于擔憂或矛盾中。

工作階段

在工作階段，團體在會談中對材料進行主動加工。中期的這些會談包含大量的技術。在這一階段要重視繼續(xù)鼓勵反饋，特別是團體成員關于改變和進步互相給予支持和積極強化。團體領導者也同樣需要鼓勵成員分享所遇到的困難和障礙，以及未解決的問題。團體應該一同安排家庭作業(yè)，對于團體整體而言哪種形式的作業(yè)或者練習是最有幫助的，最好能從成員當中獲得反饋。還有一點也很重要，那就是提醒成員時間正在流逝，使他們對團體的結束有所準備，并且有足夠的動機在團體之外繼續(xù)實踐CBT 技術。

最后階段

在團體的最后階段，成員們都會考慮在團體結束之后自己該如何繼續(xù)前行。和個體治療一樣，留出時間來討論終止的問題是很重要的，包括對于團體結束的想法和感受。可以嘗試使用正式的“再見”練習或者結束活動。還應該花時間來回顧成員們在小組中的收獲（他們曾經(jīng)的狀態(tài)、現(xiàn)在的狀態(tài)，以及將來的狀態(tài)），他們克服了哪些障礙，以及還要繼續(xù)為哪些目標而努力。分享每個成員的“有效成分”對于防止復發(fā)和保持CBT 技術來說是很重要的。

【關閉窗口】

 

相關知識

“認知行為減重”主題團輔順利開展
康復治療職業(yè)認知.pptx
認識團體心理咨詢與團體心理輔導
數(shù)星星健康：探索AI科技與CBT認知行為療法的結合
過度醫(yī)療行為認定及醫(yī)保監(jiān)管指標研究
上海醫(yī)療團隊端粒研究新成果：為抗心臟衰老提供靶向治療新依據(jù)
認知行為與健康研究
如何用團體輔導促進心理健康
醫(yī)點通丨康復治療科普知識
康復治療學：融康復、醫(yī)療、預防、保健為一體，康復治療師的搖籃

網(wǎng)址: 團體認知行為治療 http://m.gysdgmq.cn/newsview123308.html