作者：吳瑞  孔粼  宋萃

單位：重慶市江津區(qū)婦幼保健院兒科；重慶醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院臨床營養(yǎng)科國家兒童健康與疾病臨床醫(yī)學研究中心　兒童發(fā)育疾病研究教育部重點實驗室　兒科學重慶市重點實驗室

本文刊于：中華全科醫(yī)師雜志, 2023,22(3):255-262

DOI: 10.3760/cma.j.cn114798-20221203-01136

本文編輯：趙靜姝

摘要  

營養(yǎng)是生長發(fā)育重要的物質基礎，營養(yǎng)狀況是評價兒童青少年健康水平的重要指標。近年來，我國人民的營養(yǎng)狀況和健康水平得到改善，但仍面臨營養(yǎng)低下、微量營養(yǎng)素缺乏、超重/肥胖的多重負擔。營養(yǎng)不良可影響兒童青少年體格和心理發(fā)育，影響遠期生命質量和增加疾病風險。文章主要從兒童青少年生長發(fā)育期間面臨的營養(yǎng)問題、評估方法、干預措施和挑戰(zhàn)進行闡述。

營養(yǎng)在整個生命周期中通過不同機制對生長發(fā)育發(fā)揮作用。人類的生命早期經歷不利因素（營養(yǎng)、藥物、環(huán)境等），將對其成年期糖尿病、心血管疾病、哮喘等疾病的發(fā)病，甚至認知功能產生影響［1］。近年來，隨著經濟水平和健康意識的提高，我國人民的營養(yǎng)狀況和健康水平得到改善，傳染病、新生兒疾病和營養(yǎng)缺乏性疾病的發(fā)病率呈下降趨勢，但營養(yǎng)過剩相關的兒童和青少年超重/肥胖發(fā)生率逐年上升?！秶駹I養(yǎng)計劃（2017—2030年）》指出，到2030年，要進一步完善營養(yǎng)工作體系，在降低全國人民貧血率、降低5歲以下兒童生長發(fā)育遲緩發(fā)生率、控制學生超重/肥胖率、提高住院患者營養(yǎng)篩查率和營養(yǎng)不良住院患者的營養(yǎng)治療比例等方面取得進步。文章將從兒童青少年生長發(fā)育期間的營養(yǎng)問題、評估、干預措施以及面臨的挑戰(zhàn)幾個方面進行闡述，以期基層醫(yī)生能了解相關知識，及早發(fā)現(xiàn)兒童相關不良營養(yǎng)問題，及早轉診和干預。

一、生長發(fā)育期間的營養(yǎng)問題

 營養(yǎng)不良指營養(yǎng)需求和攝入不平衡。WHO將營養(yǎng)不良分為3類：營養(yǎng)低下、微量營養(yǎng)素缺乏和營養(yǎng)過剩［2］。

1.營養(yǎng)低下：2019年全球疾病負擔數(shù)據(jù)顯示，中國有2 857萬人營養(yǎng)不良，所有年齡段人群中，5歲以下兒童營養(yǎng)低下發(fā)病率最高［3］。導致營養(yǎng)低下的原因有飲食因素、環(huán)境因素和健康因素：飲食因素包括母乳喂養(yǎng)延遲、輔食添加過晚以及飲食結構單一等；環(huán)境因素，例如城市和農村地區(qū)的貧富差距、家庭地位等；健康因素，例如感染、缺乏免疫接種等。3歲以內是大腦皮層發(fā)育的關鍵時期，1歲以內是生長發(fā)育的第1個高峰期，在這些關鍵時期發(fā)生營養(yǎng)低下，可能嚴重危害兒童生長發(fā)育［4］。生長遲緩、消瘦和低體重是常見的營養(yǎng)低下表現(xiàn)。根據(jù)《中國居民營養(yǎng)與慢性病狀況報告（2020）》，我國6歲以下兒童生長發(fā)育遲緩率降至7%以下、低體重發(fā)生率降至5%以下，均已實現(xiàn)2020年國家預設目標，尤其是農村地區(qū)生長發(fā)育遲緩問題得到了改善［5］。

2.微量營養(yǎng)素缺乏（micronutrient deficiency）：微量營養(yǎng)素包括維生素（維生素A、D、E、K，B族維生素、葉酸、核黃素等）、礦物質和微量元素（鐵、鋅、硒、碘等），存在于各種動植物性食物中，是人體正常生理功能所必需的物質。2019年全球疾病負擔數(shù)據(jù)顯示，1991—2019年間，維生素A缺乏癥、鐵缺乏癥和蛋白質能量營養(yǎng)低下是負擔最重的營養(yǎng)缺乏［3］。微量營養(yǎng)素缺乏與食物攝入不足、飲食缺乏多樣性以及感染、慢性疾病等有關。此外，兒童青少年處于生長發(fā)育過程中，對營養(yǎng)物質需求量較大。

（1）維生素A缺乏：維生素A是與人體健康密切相關的脂溶性維生素。根據(jù)《中國居民營養(yǎng)與健康狀況監(jiān)測報告（2010—2013）》［6］，我國3~5 歲兒童維生素A缺乏發(fā)生率為1.5%（城市0.8%，農村2.1%），邊緣型維生素A缺乏發(fā)生率為27.8%（城市21.4%，農村34.7%）。維生素A缺乏可導致貧血、認知障礙、干眼癥等眼部癥狀。

（2）鐵缺乏：鐵是合成血紅素的原料，缺乏時可影響血紅蛋白生成，最常見的表現(xiàn)是營養(yǎng)性缺鐵性貧血，而貧血對兒童青少年的體格發(fā)育及智力發(fā)育均有不良影響［7］。鐵缺乏的其他表現(xiàn)還包括脫發(fā)、皮膚干燥、萎縮性舌炎、異食癖等。

（3）維生素D缺乏：維生素D對于維持鈣穩(wěn)態(tài)和骨骼健康有重要作用。天然食物中維生素D含量少，主要食物來源為肝臟、魚類和內臟器官等。我國維生素D缺乏和不足是突出問題，據(jù)報道，3~5歲兒童維生素D不足發(fā)生率為43.0%（城市44.4%，農村42.1%），維生素D缺乏發(fā)生率為8.9%（城市12.5%，農村5.3%）［6］。日照不足和攝入不足是維生素D缺乏常見原因。維生素D缺乏可引起鈣磷代謝紊亂從而導致低鈣血癥、佝僂病、低鈣性手足抽搐，甚至引起窒息死亡，對兒童生長發(fā)育甚至生命安全造成危害。

（4）鋅缺乏：鋅參與生殖器官發(fā)育、免疫功能調節(jié)、食欲和味覺等生理功能維持［8］。攝入不足、胃腸道吸收障礙、反復呼吸道感染等可導致鋅缺乏。輕度鋅缺乏臨床表現(xiàn)及體征多不典型，中重度鋅缺乏常表現(xiàn)為生長發(fā)育遲緩、脫發(fā)、腹瀉、行為改變、性發(fā)育延遲等［9］。

（5）碘缺乏：碘是合成甲狀腺激素的重要原料，我國曾經是碘缺乏最嚴重的國家之一，通過一系列補碘措施及碘鹽普及，2005年我國已在國家層面上實現(xiàn)了碘缺乏消除目標［10］。人體碘元素主要來源于食物和水，我國仍是自然環(huán)境普遍缺碘的國家。碘缺乏嚴重的后果是引起胎兒腦發(fā)育異常，導致不可逆的智力障礙，兒童和青少年期缺碘可引起神經功能受損、生長發(fā)育遲緩。

3.超重/肥胖：由多種因素引起的體內能量攝入超過消耗所致。1995—2014年連續(xù)5次全國調查結果顯示，在過去的20年，我國人群營養(yǎng)問題已從營養(yǎng)低下向營養(yǎng)過剩轉變［11］。2010年我國7~18歲兒童和青少年超重、肥胖檢出率為9.62%、4.95%［12］，2020年6歲以下和6~17歲兒童青少年超重、肥胖檢出率分別達到10.4%、19.0%［5］。常見的致胖原因包括攝入高糖高脂肪的食物、運動量少、不良的睡眠習慣和飲食模式等。有研究表明，從受孕到嬰兒期早期營養(yǎng)失衡均可能導致肥胖風險增加［13］。超重/肥胖還是各種慢性疾病和代謝性疾病的危險因素，如高血壓、糖尿病、心腦血管疾病等。此外，現(xiàn)已明確肥胖是導致兒童性早熟的高危因素，可對兒童生長發(fā)育造成不良影響［14］。

二、營養(yǎng)狀況評估

     1.營養(yǎng)低下：臨床上常采用人體測量指標來評估兒童生長發(fā)育情況，建議采用中國0~18歲兒童生長參考值和標準化生長曲線進行評估［15］。

（1）Z評分：通過測量身高和體重，與同年齡、同性別、同種族人群參考值比較，生長遲緩指年齡別身高Z評分低于參考人群中位數(shù)2 SD，低體重指年齡別體重Z評分低于參考人群中位數(shù)2 SD，消瘦指身高別體重Z評分低于參考人群中位數(shù)2 SD［16］。

（2）百分位數(shù)：年齡的身高百分位數(shù)在P3~P97范圍為正常，低于P3為生長遲緩。

（3）上臂中部臂圍（mid-upper arm circumference，MUAC）：測量MUAC是篩查營養(yǎng)不良的有效方式，WHO建議將其用于識別嚴重營養(yǎng)不良［17］，與身高別體重Z評分聯(lián)用能更好地識別高風險兒童［18］。根據(jù)上臂中部臂圍、身高別體重Z評分和有無雙側凹陷性水腫對急性營養(yǎng)不良進行分類［19］。在有兩個以上時間點的數(shù)據(jù)時，強調生長曲線的應用（表1）［20］(點擊文末“閱讀原文”)。

2.微量營養(yǎng)素缺乏：①維生素A缺乏：根據(jù)《兒科學》的界定標準，維生素A缺乏指血清維生素A<0.70 μmol/L，0.70~1.05 μmol/L為維生素A邊緣型缺乏［21］。②鐵缺乏：診斷鐵缺乏癥（iron deficiency，ID）和缺鐵性貧血參考《鐵缺乏癥和缺鐵性貧血診治和預防多學科專家共識》［22］。ID分兩種情況：功能性鐵缺乏：指鐵儲備正常而動員不足，診斷標準為血清鐵蛋白30~100 μg/L和/或轉鐵蛋白飽和度<20%；絕對性鐵缺乏：指鐵儲備不足，診斷標準為血清鐵蛋白≤30 μg/L和/或轉鐵蛋白飽和度<20%。兒童貧血的標準采用WHO于1972年制定的標準：即海平面下，6個月~<6歲血紅蛋白<110 g/L，6~14歲血紅蛋白<120 g/L［23］。③維生素D缺乏：維生素D缺乏標準為血清25（OH）D<30 nmol/L，30~50 nmol/L為維生素D不足，>50~250 nmol/L為維生素D充足，>250 nmol/L為維生素D中毒［24］。④鋅缺乏：兒童鋅缺乏癥主要根據(jù)臨床表現(xiàn)、實驗室檢查及高危因素等多方面進行綜合評估［25］。⑤碘缺乏：平均尿碘中位數(shù)是常用的評估人群碘營養(yǎng)的指標，兒童、普通人群適宜碘營養(yǎng)狀態(tài)的標準是尿碘中位數(shù)在100~199 μg/L，《中國居民補碘指南》列舉了不同人群碘營養(yǎng)狀態(tài)尿碘中位數(shù)評價標準［26］。

3.超重/肥胖：2歲以下兒童多采用身高別體重評估其肥胖程度，身高別體重Z評分≥2界定為超重，Z評分≥3界定為肥胖［27］。2歲及以上的兒童，體重指數(shù)（體重/身高2，kg/m2）是評估超重/肥胖的公認標準。建議6歲以內的兒童采用《中國0~18歲兒童、青少年身高、體重的標準化生長曲線》中的BMI參考值評估［28］；6~18歲兒童采用《學齡兒童青少年超重與肥胖篩查》中的BMI參考界值評估［29］。百分位法將BMI≥P85界定為超重，≥P95界定為肥胖。但BMI評估不能反映機體的體脂量，對肌肉組織發(fā)達/減少的人群可能高估/低估其肥胖程度［30］。

4.住院患兒的營養(yǎng)風險評估：住院兒童發(fā)生急性和慢性營養(yǎng)不良風險較高，導致危重癥患兒住院時間延長、死亡率增加、感染風險增加［31］。有效的營養(yǎng)風險篩查工具能及早發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)高風險兒童。目前已開發(fā)了多種工具用于篩查住院患兒營養(yǎng)不良，如兒科營養(yǎng)風險評分（SPNRS）［32］、主觀全面營養(yǎng)風險評價（SGNA）［33］、兒科營養(yǎng)不良評估（STAMP）［34］、營養(yǎng)狀況和生長風險篩查（STRONGkids）［35］、約克郡兒科營養(yǎng)不良評分［36］等。但國內外對于住院患兒的最佳營養(yǎng)風險篩查工具尚未達成共識。2021年國家臨床營養(yǎng)質控中心暫推薦STAMP為兒科營養(yǎng)風險篩查工具，分數(shù)≥4分為高風險，需進行營養(yǎng)診療，需通知營養(yǎng)科醫(yī)師會診（表2）(點擊文末“閱讀原文”)。

三、營養(yǎng)支持相關干預

生命早期的前1 000 d（受孕到孩子24月齡）是優(yōu)化營養(yǎng)的關鍵期，對支持孕產婦健康、促進胎兒及嬰幼兒生長發(fā)育至關重要。成功的兒童早期營養(yǎng)是具有高效益的干預措施。青少年階段是另一個營養(yǎng)需求特殊時期，此期良好的營養(yǎng)狀態(tài)不僅有助于第2個生長發(fā)育高峰的完成，而且有助于避免超重/肥胖及其相關的生長發(fā)育偏離，例如性早熟等。

1.提倡母乳喂養(yǎng)：母乳是嬰兒早期主要營養(yǎng)來源，建議在生后1 h內開始母乳喂養(yǎng)，僅靠母乳無法滿足6個月后嬰兒的營養(yǎng)需求，需添加適當輔食的基礎上母乳喂養(yǎng)至2歲或以上。6個月的純母乳喂養(yǎng)可滿足大部分健康兒童對能量、蛋白質以及維生素等營養(yǎng)物質的需求。

2.合理添加輔食：引入輔食意味著母乳和配方奶粉已不能滿足兒童生長發(fā)育的營養(yǎng)需求。在此期間，應為嬰幼兒提供各種口味和質地的輔食。輔食中應盡可能包括動物性食品（肉、蛋、魚、禽）、豆類和蔬菜類食物。

3.補充微量營養(yǎng)素：

（1）維生素A：存在于天然食物中（動物肝臟、深色蔬菜），推薦嬰兒生后及時補充維生素A 1 500~2 000 U/d至3歲［37］，當存在維生素A缺乏時，無論臨床癥狀嚴重與否，均應盡早進行維生素A預防性或治療性補充［38］。

（2）鐵：母乳喂養(yǎng)至6個月后，應及時添加富含鐵的食物預防兒童鐵缺乏癥。對于母乳喂養(yǎng)的早產兒和低出生體重兒，應從2~4周開始補充元素鐵1~2 mg·kg-1·d-1直至1周歲，不能母乳喂養(yǎng)者應添加鐵強化配方奶。年長兒鼓勵進食蔬菜水果，促進鐵吸收［22］。

（3）維生素D：新生兒生后應盡早補充維生素D400~800 U/d以預防佝僂?。?9］。對0~1歲維生素D缺乏嬰兒建議維生素D2或D3 2 000 IU/d或50 000 IU/周，用6周以使血清25（OH）D水平達到30 μg/L（75 nmol/L）以上，繼而以400~1 000 IU/d維持；對>1~18歲的維生素D缺乏兒童和青少年，建議用維生素D2或D3 2 000 IU/d或 50 000 IU/周，用6周以使血清25（OH）D水平達30 μg/L（75 nmol/L）以上，繼而以600~1 000 IU/d 維持［40］。對營養(yǎng)性佝僂病患者，維生素D以口服治療為主，最低推薦劑量為2 000 U/d，同時補充鈣劑（500 mg/d），3個月后評估治療反應［41］。

（4）鋅：鋅的補充首選膳食補鋅，含鋅豐富的食物包括紅肉（牛肉、肝臟、瘦肉等）、魚類、禽類等。鋅缺乏癥多口服給藥治療，常見藥物有葡萄糖酸鋅、甘草鋅、氨基酸鋅等。對急性腹瀉病兒童推薦補鋅，以縮短腹瀉病病程，改善預后［42］。

（5）碘：食鹽加碘是控制碘缺乏最安全有效的措施，也是我國沿用至今的防治策略，我國還采用碘油、碘茶、碘緩釋器等補碘措施［43］。我國絕大部分地區(qū)都處于碘缺乏地區(qū)，僅靠飲食和飲水攝入的碘不能滿足人體基本需求，除部分特殊人群，如位于高碘地區(qū)的人群；或因疾病因素（如甲狀腺功能亢進癥）需避免高碘飲食的人群，其余人群都應食用加碘食鹽［26］。我國食品安全國家標準（GB10765-2021）規(guī)定嬰幼兒奶粉必須加碘，為每100千焦加碘1.4~14.1 μg或每100千卡加碘6~59 μg。

（6）食品強化：在常用食物中添加一種或多種維生素和礦物質以增加營養(yǎng)價值稱為食品強化，以彌補天然食物的營養(yǎng)缺陷，已被用作改善和預防微量營養(yǎng)素缺乏癥的策略。隨著經濟水平的不斷提高，添加多種微量營養(yǎng)素的食品營養(yǎng)強化劑得到進一步推廣。一項包含17 878名兒童的研究發(fā)現(xiàn)，使用含多種微量營養(yǎng)素的食品強化劑可使貧血下降32%，缺鐵性貧血下降72%，改善微量營養(yǎng)素缺乏（維生素A缺乏下降58%，維生素B6缺乏下降91%，維生素B12缺乏癥下降58%）［44］。

4.口服營養(yǎng)補充：當膳食提供的能量、蛋白質等營養(yǎng)素在目標需求量的50%~75%時，應用腸內營養(yǎng)制劑或特殊醫(yī)學用途配方食品進行口服補充的一種營養(yǎng)支持方法。兒童常用的特殊醫(yī)學用途配方食品含有人體需要的各類營養(yǎng)素，在規(guī)范應用的前提下，可改善營養(yǎng)不良和臨床結局。

5.超重/肥胖的干預：繼發(fā)性肥胖或合并有肥胖并發(fā)癥的患者應積極治療原發(fā)疾病或合并癥［45］。兒童超重/肥胖的管理主要包括4個方面［45, 46］：

（1）健康生活方式：適當增加體育鍛煉，限制高脂和高糖飲食攝入，養(yǎng)成規(guī)律的作息時間。

（2）行為干預：限制含糖飲食消費、限制電子產品使用時間、限制過快飲食，消除因肥胖產生的不良心理狀態(tài)。

（3）藥物干預：不建議對<16歲的超重患兒使用減肥藥物，可用于治療12~16歲青少年肥胖癥的藥物有奧利司他和利拉魯肽，兩種藥物均有胃腸道不良反應。目前國內暫無兒科適應證。

（4）手術干預：美國肥胖代謝外科學會發(fā)布的減重手術適應證建議，BMI≥35 kg/m2可考慮行減重手術，亞洲人群合并有代謝疾病27.5 kg/m2≤BMI<35 kg/m2可考慮行減重手術。兒童人群應慎重。

6.營養(yǎng)不良的轉診：嚴重營養(yǎng)不良不僅影響兒童體重、身高增長，還可能合并全身多系統(tǒng)共患病。對有重度營養(yǎng)不良及惡性營養(yǎng)不良的兒童建議住院治療，評估共患病情況（感染、脫水、電解質紊亂、酸堿失衡等）。營養(yǎng)不良的轉診流程見圖1(點擊文末“閱讀原文”)。

7.住院患兒的營養(yǎng)治療：對于因各類疾病需住院治療，且合并有營養(yǎng)問題的住院患兒，國際上通用的做法是建立營養(yǎng)支持團隊（nutrition support team，NST）進行規(guī)范化營養(yǎng)管理，NST主要由醫(yī)師、營養(yǎng)師、藥劑師和護士構成，一般干預流程見圖2(點擊文末“閱讀原文”)。

四、控制營養(yǎng)不良的挑戰(zhàn)

盡管已經做出努力，但控制營養(yǎng)不良仍任重道遠。經濟穩(wěn)定性、受教育程度及醫(yī)療保健的機會和質量、居住環(huán)境以及社會背景等因素與營養(yǎng)問題密不可分。

1.貧困：過去的幾十年間，我國兒童營養(yǎng)不良狀況得到改善，但是營養(yǎng)問題仍存在顯著的地區(qū)差異、城鄉(xiāng)差異、人群差異。解決經濟貧困和不平等是長期消除營養(yǎng)不良的根本途徑。

2.營養(yǎng)不良三重負擔：2021年出版的《兒童藍皮書：中國兒童發(fā)展報告》提出，目前我國營養(yǎng)不良三重負擔（營養(yǎng)不足、微量營養(yǎng)素缺乏和超重/肥胖）威脅著兒童的生長發(fā)育；部分地區(qū)兒童青少年營養(yǎng)不良和微量營養(yǎng)素缺乏問題尚未得到有效控制，而超重/肥胖患病率呈上升趨勢；營養(yǎng)不良的共存形式更復雜，管理和預防措施更具挑戰(zhàn)性。對多重營養(yǎng)不良的評估應納入國家營養(yǎng)檢測和人口健康調查計劃，以評估其患病率、趨勢和決定因素，為制訂有針對性和有效性的干預措施提供依據(jù)。

3.新型冠狀病毒感染：2020年以來，新型冠狀病毒感染流行，對兒童青少年營養(yǎng)狀況產生了負面影響，經濟、就業(yè)、衛(wèi)生和教育系統(tǒng)的保護作用相對下降，這將增加兒童消瘦、微量營養(yǎng)素缺乏的發(fā)生率［47］。營養(yǎng)狀況與感染和疾病之間相互作用，如全身炎癥反應、免疫系統(tǒng)受損可能嚴重影響新型冠狀病毒感染的病程和結果。

4.營養(yǎng)知識缺乏：不良的飲食習慣和營養(yǎng)知識的缺乏，增加了貧困地區(qū)的醫(yī)療成本，需要發(fā)展以社區(qū)為基礎的營養(yǎng)咨詢，通過與專業(yè)人員合作，制定飲食計劃，以幫助人們養(yǎng)成良好的飲食行為，預防營養(yǎng)不足和營養(yǎng)過剩。未來的挑戰(zhàn)將集中在對各級醫(yī)務工作者的營養(yǎng)教育、培養(yǎng)注冊營養(yǎng)師、對疾病兒童的規(guī)范化營養(yǎng)管理、多學科合作等方面。

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