健康及意外事故免責(zé)聲明

旅行社：_____________

就本人參加貴公司組織的旅游事宜，聲明如下：

一、貴公司已經(jīng)向本人解釋、強調(diào)過旅游過程中可能發(fā)生的風(fēng)險，包括但不限于突發(fā)疾病、治療不便、碰撞摔倒等意外事故等，這些風(fēng)險甚至有可能導(dǎo)致極其嚴(yán)重的后果，包括可能導(dǎo)致身亡。

由于本人年過七十，上述風(fēng)險將進一步增大。

二、本人已經(jīng)知悉并愿意承擔(dān)上述風(fēng)險，在此基礎(chǔ)上仍自愿參加貴公司組織的旅游。

三、本人若因身體健康及意識錯誤原因?qū)е乱馔馐鹿?、疾病等發(fā)生，本人同意貴公司免除一切經(jīng)濟賠償責(zé)任，本人及本人親屬均不得向貴公司、接待旅行社、旅行社相關(guān)工作人員等追究責(zé)任。若因第三方責(zé)任導(dǎo)致意外事故發(fā)生，經(jīng)濟求償事宜由本人及親屬自行辦理。

特此聲明!

上述聲明是我本人的真實意思表示。

聲明人簽字確認(rèn)：_____________

身份證號：___________________

聲明人家屬簽字：_____________

身份證號：___________________

聯(lián)系方式：___________________

______年______月______日

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