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丁香園神經(jīng)科討論群（498）

@所有人

早查房：22 歲女性，頭痛、發(fā)熱、呼吸衰竭入院，8 天前出現(xiàn)惡心、肌痛，繼而出現(xiàn)寒戰(zhàn)、嘔吐、頸部和頭部疼痛，伴恐音癥。

按照病毒綜合征治療無(wú)效后，患者頭痛惡化，新發(fā)畏光癥，出現(xiàn)食欲不振、干咳與輕度運(yùn)動(dòng)后的呼吸困難，繼發(fā)思維與言語(yǔ)混亂、嗜睡。

查體：咽喉輕微發(fā)紅，腹部彌漫性壓痛，間歇腹肌緊張。

頭部 CT：雙側(cè)皮質(zhì)溝內(nèi)散在曲線狀高密度影，頂葉、顳葉局部低密度影，灰白質(zhì)分界不清（圖 A、B）。

頭部 MRI：FLAIR 序列多灶性蛛網(wǎng)膜下腔溝高信號(hào)（圖 E、F、G）。

腹部和盆腔 CT：多個(gè)脾臟低密度區(qū)，伴輕度腹水和輕度門(mén)脈周?chē)[。（圖 C、D）

需要補(bǔ)充哪些檢查？怎么診斷？

青年女性，急性病程，持續(xù)快速進(jìn)展，累及呼吸、消化、神經(jīng)及肌肉免疫等多個(gè)系統(tǒng)。有恐音畏光特征。

需追問(wèn)既往有無(wú)貓狗等嚙齒類(lèi)動(dòng)物飼養(yǎng)及咬傷史?？紤]狂犬病腦炎查狂犬病毒抗體，腰穿腦脊液檢查等

癥狀上看，起病是感染中毒表現(xiàn)，首先會(huì)考慮感染性疾病。不過(guò)腦部CT提示蛛網(wǎng)膜下腔高密度，對(duì)應(yīng)flair高信號(hào)，dwi高信號(hào)，是蛛網(wǎng)膜下腔出血的表現(xiàn)，這種凸面多發(fā)蛛網(wǎng)膜下腔出血要考慮靜脈竇血栓形成。

肺部似乎是個(gè)雙側(cè)胸腔積液和間質(zhì)性肺部疾病的表現(xiàn)，不排除有感染和免疫因素。

腹部肝臟或脾臟，脾臟多個(gè)低密度，膿腫或梗死？；門(mén)脈水腫，門(mén)靜脈血栓？腹膜炎？如果用一個(gè)病解釋?zhuān)敲磸V泛的血栓形成，考慮需要考慮，要排查抗磷脂抗體綜合征，和其他風(fēng)濕免疫疾病。

其次是感染性疾病，肺部感染，敗血癥，導(dǎo)致多臟器膿腫，炎癥？也可能同時(shí)引起高凝狀態(tài)，誘發(fā)靜脈竇血栓。

不考慮皮層靜脈血栓嗎？多臟器的靜脈血栓，皮層的靜脈血栓，某種感染誘發(fā)了高凝狀態(tài)，或者誘發(fā)了自身免疫系統(tǒng)疾病繼發(fā)高凝狀態(tài)

9:30

恐聲，畏光，很多疾病都可以導(dǎo)致，精神障礙，前庭類(lèi)疾病，腦炎，病毒感染都可以，不應(yīng)該根據(jù)這兩個(gè)癥狀直接就壓狂犬病。

這患者主要就是凸面蛛網(wǎng)膜下腔出血，肺部感染，脾臟受累，本身csah應(yīng)該考慮皮質(zhì)靜脈血栓形成，可逆血管收縮，血管炎，心內(nèi)膜炎，凝血功能障礙等。

脾臟低密度不確定，梗死？如果是脾梗死可以解釋嘔吐，發(fā)熱，那就應(yīng)該繼續(xù)尋找csah原因，腰穿，mrv，二代測(cè)序

22 歲女性，頭痛、發(fā)熱、呼吸衰竭8 天，伴恐音和畏光，頭痛加重，嗜睡，思維混亂。曾抗病毒治療無(wú)效。

有間歇性腹肌緊張，彌漫性腹部壓痛。影像學(xué)檢查提示蛛網(wǎng)膜下腔出血，顳頂葉局灶病變。脾臟低回聲區(qū)，門(mén)脈周?chē)[。

首先考慮感染性腦膜腦炎，需要行腰穿留取腦脊液送檢，細(xì)菌培養(yǎng)或腦脊液二代測(cè)序，明確病原微生物。

@所有人 公布答案：

有人根據(jù)癥狀考慮狂犬病，問(wèn)題是脾臟的病灶能用狂犬病解釋嗎？

考慮診斷，通常我們需要用一元論解釋絕大部分癥狀和表現(xiàn)，而不是找?guī)讉€(gè)癥狀往疾病上套。

CT 提示急性蛛網(wǎng)膜下腔出血、急性皮質(zhì)梗死，MRI 多灶性蛛網(wǎng)膜下腔溝高信號(hào)，常見(jiàn)于蛛網(wǎng)膜下腔出血或急性腦膜炎。

CT 左側(cè)頂上葉、右側(cè)顳葉局部低密度影，在 MRI 上與限制性擴(kuò)散相關(guān)，符合雙側(cè)急性皮質(zhì)梗死。

缺血性梗死通常由動(dòng)脈閉塞、栓塞或動(dòng)脈夾層引起，本例患者影像學(xué)檢查沒(méi)有腦實(shí)質(zhì)內(nèi)大血腫、腫瘤的證據(jù)，頸動(dòng)脈粥樣硬化性疾病少見(jiàn)于年輕人，考慮可能是其他部位栓子轉(zhuǎn)移到腦部，把血管堵了。

補(bǔ)充肺部和心臟聽(tīng)診，發(fā)現(xiàn)彌漫性啰音、干啰音，3/6 級(jí)全收縮期雜音，在心尖和左腋窩最大，輻射到胸骨。

考慮二尖瓣返流，補(bǔ)充食管超聲心動(dòng)圖，二尖瓣后葉外側(cè)扇形心房表面有兩個(gè)小的移動(dòng)回聲密度影，確定有贅生物。DSA 切除贅生物和受損瓣葉組織，重建后瓣葉的外側(cè)扇形和前外側(cè)連合，植入瓣膜成形環(huán)。

血培養(yǎng)提示副流感嗜血桿菌感染，最終確診為「副流感嗜血桿菌引起的感染性心內(nèi)膜炎引起的敗血癥性腦栓塞及腦炎」。

患者一系列神經(jīng)癥狀由心臟疾病引起，大約一半的感染性心內(nèi)膜炎患者在就診時(shí)會(huì)出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，以腦膿腫和腦膜炎最為常見(jiàn)，膿毒性栓塞也可能演變?yōu)閯?dòng)脈瘤或腦出血。

后續(xù)治療：切除贅生物后，患者共接受 6 周頭孢曲松治療，術(shù)后 7 周完全康復(fù)。

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