概述

多種原因引起的骨髓造血功能衰竭 主要表現(xiàn)為貧血、出血和感染 免疫抑制治療有效，重癥者需造血干細胞移植 治療及時得當，多數(shù)患者可以緩解甚至治愈

疾病定義

再生障礙性貧血（aplastic anemia，AA），簡稱再障，是多種原因引起的骨髓造血功能衰竭，呈現(xiàn)全血細胞減少的綜合征，患者主要表現(xiàn)為貧血、出血和感染。

流行病學

再生障礙性貧血在我國的發(fā)病率為0.74/10萬人，各年齡段均可發(fā)生，青年人和老年人相對發(fā)病率較高，男女發(fā)病率沒有明顯的差別。

疾病類型

根據(jù)患者的病情輕重、血象、骨髓象等，通常分為重型（SAA）和非重型（NSAA）。

根據(jù)病因分為先天性（遺傳性）和后天性（獲得性），其中獲得性再障根據(jù)是否有誘因分為繼發(fā)性和原發(fā)性。

患者最常見的問題

再生障礙性貧血是白血病嗎？

再生障礙性貧血和白血病是兩個完全不同的疾病。再生障礙性貧血是骨髓造血衰竭，白血病則是血液惡性腫瘤。

白血病不光有貧血、感染、發(fā)熱的癥狀，還有器官、組織侵犯的癥狀，比如胸骨疼痛、脾臟腫大、淋巴結腫大、關節(jié)的疼痛等等。

兩種疾病的血象和骨髓象有明顯的差別，治療方法也完全不同。

再生障礙性貧血存活率？

經(jīng)過有效治療后，非重型患者多數(shù)可以緩解甚至治愈。重型再障病情較重，以往死亡率極高，大于90%，近10年患者預后明顯改善，約1/3死于感染和出血。

再生障礙性貧血癥狀？

重型再生障礙性貧血起病急，進展快，病情重。非重型再生障礙性貧血起病緩慢，進展慢，病情輕。

再生障礙性貧血主要癥狀有貧血、感染、出血，具體表現(xiàn)為：

貧血：表現(xiàn)為蒼白、乏力、心悸等；

感染：重癥患者常表現(xiàn)為高熱，癥狀難以控制，且常合并敗血癥；

出血：集中在皮膚出血點、牙齦、鼻子出血，重型患者還可能有嘔血、便血等內(nèi)臟出血。

病因

再生障礙性貧血是一種因多種原因?qū)е鹿撬柙煅δ軠p退所致的血液疾病。

病因主要分先天遺傳因素和后天獲得性因素。致病因素主要有病毒感染、化學藥物、輻射、免疫異常等。

基本病因

先天遺傳因素

基因突變，較少見。

后天獲得性因素

較常見，主要包括：

病毒感染：已知的有肝炎病毒、微小病毒B19等?；瘜W因素：常見的是氯霉素類抗生素、磺胺類藥物、抗腫瘤化療藥以及苯等。輻射：長期接觸X線、鐳及放射性核素等，影響骨髓細胞的生成，導致造血干細胞減少。免疫異常：可能繼發(fā)于免疫系統(tǒng)損傷的疾病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡等。

癥狀

患者主要表現(xiàn)為進行性加重的貧血、感染和出血，根據(jù)病情的輕重和發(fā)病快慢可分為重型和非重型。

再障患者可能突然發(fā)病，也可能在較長時間內(nèi)緩慢發(fā)展。

典型癥狀

重型再生障礙性貧血的特點是起病急、進展快、病情重。非重型再生障礙性貧血的特點是起病緩慢、進展慢、病情輕。

貧血

進行性加重，主要表現(xiàn)為蒼白、乏力、頭昏、心悸、氣短等癥狀。

感染

多數(shù)患者有發(fā)熱。

重型患者為高熱，且難以控制，以呼吸道感染最常見，常合并敗血癥。非重型患者發(fā)熱較輕，感染易控制，持續(xù)時間一般在一周以內(nèi)，罕見敗血癥。

出血

不同程度的皮膚、黏膜和內(nèi)臟出血，集中表現(xiàn)為皮膚出血點、瘀斑，牙齦、口腔黏膜、鼻子出血。

非重型患者的出血以皮膚黏膜為主，易控制，重型患者還可能有嘔血、便血、尿血、眼底出血等內(nèi)臟出血，甚至是顱內(nèi)出血。

就醫(yī)

患者出現(xiàn)貧血，感染導致發(fā)熱，皮膚、牙齦、鼻子等不同程度的出血時，應及時就醫(yī)。

醫(yī)生主要根據(jù)患者病史、癥狀及血象、骨髓穿刺檢查進行診斷。

診斷流程

就診時醫(yī)生可能會問如下問題：

主要有哪些癥狀，什么時候開始的；最近有感覺乏力、頭暈嗎；有不明原因的出血情況嗎；近期有感染病史嗎；工作環(huán)境會接觸輻射之類的嗎；近期有服用什么藥物嗎；家庭有什么遺傳病史嗎。

醫(yī)生詳細詢問獲得完整的病史、體格檢查及生命體征測定，結合血象、骨髓象及其他必要檢查綜合診斷。

診斷標準

全血細胞減少，網(wǎng)織紅細胞百分數(shù)＜0.01，淋巴細胞比例增高；一般無肝、脾大；骨髓多部位增生減低（＜正常 50%）或重度減低（＜正常 25%），造血細胞減少，非造血細胞比例增高，骨髓小?？仗摚ㄗ龉撬杌顧z可見到造血組織均勻減少）；排除引起全血細胞減少的其他疾病。

分型診斷標準

重型再生障礙性貧血（SAA）發(fā)病急，貧血進行性加重，常伴嚴重感染或（和）出血。血象具備以下其中2項：網(wǎng)織紅細胞絕對值＜15×109/L，中性粒細胞＜0.5×109/L和血小板＜20×109/L；骨髓增生廣泛重度減低；中性粒細胞＜0.2×109/L，則為極重型再障（VSAA）。非重型再生障礙性貧血（NSAA）

達不到SAA型診斷標準的再生障礙性貧血。

就診科室

血液科。

相關檢查

查體

有不同程度的皮膚、黏膜出血體征，例如皮膚瘀點、瘀斑、牙齦出血、眼結膜出血等。

患者呈貧血貌，如眼瞼、口唇及指甲蒼白等。

實驗室檢查

血常規(guī)

全血細胞減少伴網(wǎng)織紅細胞絕對數(shù)下降提示再障。

骨髓檢查

對先前無直接損傷（如放射、創(chuàng)傷、感染）部位行骨髓穿刺，進行活檢及細胞遺傳學分析，進行再障診斷。

其他檢查

主要用于排除其他疾病，主要包括病毒學、肝功能、維生素B12和葉酸、自身抗體檢測等。

影像學檢查

胸部X線片

用于排除感染，同時可留備與以后的胸片進行比較。

腹部超聲

可發(fā)現(xiàn)脾大或淋巴結腫大，提示全血細胞減少的病因可能是血液系統(tǒng)惡性疾病。

特殊檢查

心電圖、超聲心動圖等，用以排除其他原因造成的造血異常。

鑒別診斷

需要注意與其他導致全血細胞減少的疾病相鑒別。

陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿（PNH）

典型患者有血紅蛋白尿，也可以出現(xiàn)全血細胞減少、骨髓增生低下。但在骨髓或外周血可以發(fā)現(xiàn)CD55-、CD59-的各系血細胞。

急性白血?。ˋL）

仔細觀察血象和多個部位的骨髓，會發(fā)現(xiàn)原始粒、單或原（幼）淋巴細胞明顯增多。部分急性早幼粒細胞白血病可發(fā)生全血細胞減少，但骨髓細胞形態(tài)學檢查、染色體易位和某些基因的存在可以鑒別。

骨髓增生異常綜合征（MDS）

其中難治性貧血也有全血細胞減少等癥狀，但難治性貧血有病態(tài)造血現(xiàn)象，有染色體核型異常等，可以鑒別。

惡性組織細胞病

常表現(xiàn)為非感染性的高熱，進行性衰竭，肝、脾、淋巴結腫大，黃疸，出血較重，全血細胞減少，可行骨髓檢查相鑒別。

治療

再生障礙性貧血的治療以支持治療、針對發(fā)病機制治療及對癥治療為主。針對發(fā)病機制的治療方式包括免疫抑制治療、促造血治療及造血干細胞移植等。

一般治療

支持治療

包括預防感染、避免出血、糾正貧血、保護肝臟、杜絕接觸各類危險因素、正確護理等。具體方法包括輸血，使用止血藥物、抗纖溶藥物、護肝藥物或抗生素等。

藥物治療

針對發(fā)病機制治療

免疫抑制治療

主要有抗淋巴/胸腺細胞球蛋白（ALG/ATG）和環(huán)孢素。前者主要用于重型再障，后者適用于全部再障，兩者可以聯(lián)合使用組成強化免疫抑制方案。也有專家使用環(huán)磷酰胺等治療再障。

促造血治療

雄激素適用于全部再障，是基礎促造血藥物。造血生長因子特別適用于重型再障。

造血干細胞移植

對40歲以下、沒有感染和其他并發(fā)癥的、有合適供體的重型再障患者，可以考慮該方法。

針對癥狀進行治療

止血藥

如酚磺乙胺。可用于有出血情況的再障患者，能夠促進凝血、止血。

抗纖溶藥

如氨基己酸?？捎糜诤喜⒀獫{纖溶酶活性增高的再障患者，泌尿生殖系統(tǒng)出血的患者禁用。

護肝藥物

如復方甘草酸苷?？捎糜诤喜⒏喂δ軗p害的再障患者，能夠治療慢性肝病、改善肝功能。使用期間患者可能出現(xiàn)腹痛、頭痛、血壓升高等不良反應。老年人慎用。

環(huán)孢素

適用于全部再障患者。常同抗淋巴/胸腺細胞球蛋白（ALG/ATG）聯(lián)合使用，組成強化免疫抑制方案。

雄激素

適用于全部再障患者。主要不良反應有肝功能損害、男性化等。

造血生長因子

適用于全部再障，特別是重型再障。常在免疫抑制治療重型再障后使用，使用3個月以上最佳。

其他藥物

艾曲波帕，一種新型藥物，是一種血小板受體激動劑，適用于新診斷重型再生障礙性貧血或者復發(fā)難治重型再生障礙性貧血。

預后

經(jīng)過有效治療后，非重型再生障礙性貧血患者多數(shù)可以緩解甚至治愈，只有少數(shù)人會繼續(xù)進展。

而重型再障病情較重，以往死亡率極高（＞90%），近10年來隨著醫(yī)療水平的進步，該病的療效明顯改善，但仍有約1/3患者可死于感染和出血。

日常

日常生活管理重在防止出血、感染，不濫用藥物，不接觸射線等。

家庭護理

家屬及患者應注意保持家庭環(huán)境、飲食的衛(wèi)生，減少感染的概率。患者應避免接觸各種射線，不過量接觸有毒化學物質(zhì)，如苯類化合物等。不要濫用可能損害骨髓的藥物，需嚴格聽從醫(yī)生指導。

日常生活管理

日常避免危險的運動，防止磕碰和劇烈運動等，以避免造成出血。飲食方面適合吃高鐵、高蛋白、葉酸含量高的食物，如魚肉、南瓜、甜菜等，以增加免疫力、改善造血功能。不要攝入含有酒精、肌醇的飲料及食物，如白酒、啤酒、紅牛等，會造成紅細胞的破壞，影響造血功能。禁用任何對骨髓有損傷作用和抑制血小板功能的藥物，如氯霉素類、磺胺類抗生素，腫瘤化療藥物等。

日常病情監(jiān)測

聽從醫(yī)生安排定期復診檢查，按時服藥。日常生活中多注意自身變化，如有發(fā)熱、皮膚瘀斑等及時就診。

參考資料

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以上內(nèi)容由賈晉松教授參與編審

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