慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary diseases,COPD）是一種可以預(yù)防和治療的疾病，由空氣中有毒顆?；驓怏w引起的氣道或肺泡炎癥反應(yīng)所致，持續(xù)呼吸道癥狀和不完全可逆的氣流受限為其特征。近年來，越來越多的研究關(guān)注飲食和營養(yǎng)在預(yù)防和治療COPD中的作用。本文結(jié)合研究進(jìn)展，對飲食質(zhì)量對COPD的影響及營養(yǎng)篩查和補(bǔ)充進(jìn)行了簡要介紹。

飲食攝入質(zhì)量對COPD的影響

越來越多研究證據(jù)表明飲食和營養(yǎng)作為COPD發(fā)展的一種危險因素具有潛在作用，并反映在COPD患者的飲食模式中。尤其是西式飲食模式，以攝入大量紅肉或加工肉、精制谷物、飽和脂肪和甜食為特征，與罹患COPD風(fēng)險增加有關(guān)。

另一方面，地中海式飲食模式，以攝入大量水果、蔬菜、富含油脂的魚類和全谷物為特征，與維持肺功能有關(guān)。后者的保護(hù)作用在吸煙者和戒煙者中尤其明顯，這表明健康的飲食模式可以減輕或防止吸煙的有害影響。

不同飲食模式的有益或有害影響可能反映了不同但高度相關(guān)的食物的綜合效應(yīng)，這些食物也可以單獨(dú)對肺功能產(chǎn)生影響。在潛在的有益食物中，來自橫向和縱向研究的一致流行病學(xué)證據(jù)報告了高攝入量的水果、蔬菜、全谷物和膳食纖維與COPD風(fēng)險呈負(fù)相關(guān)。相比之下，大量食用加工紅肉會使COPD風(fēng)險增加40%。

此外，證據(jù)一致報告了飲酒與COPD風(fēng)險間的不同聯(lián)系。重度飲酒與肺功能下降有關(guān)。但相比不飲酒者，輕至中度飲酒與第1秒用力呼氣容積水平更高、COPD癥狀較輕以及COPD患病風(fēng)險降低有關(guān)。其他營養(yǎng)成分的證據(jù)，包括魚類和 ω-3多不飽和脂肪酸以及維生素A、C、D和E，證據(jù)有限且結(jié)果不一致。

營養(yǎng)篩查

營養(yǎng)狀況是臨床結(jié)局（包括死亡率）的重要預(yù)測因素，同時可以通過營養(yǎng)和康復(fù)干預(yù)措施來改變。但單一時間點(diǎn)的體重或身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）不足以調(diào)查營養(yǎng)紊亂情況，也無法提供詳細(xì)的身體成分信息來指導(dǎo)治療的選擇。例如，研究表明，即使在BMI正常的患者中，低于普通人群第10百分位的去脂體質(zhì)量指數(shù)（fat-free mass index,FFMI）也會增加COPD患者的死亡率。

歐洲呼吸學(xué)會的聲明描述了可用于評估營養(yǎng)風(fēng)險和識別可能的預(yù)后和治療意義的營養(yǎng)表型的工具，包括身體成分測量，以量化無去脂體質(zhì)量（fat-free mass,FFM）和脂肪質(zhì)量，并可與其他指標(biāo)結(jié)合使用，以識別肌少癥等營養(yǎng)綜合征。參考其閾值可將營養(yǎng)狀況分類（如惡病質(zhì)、惡病質(zhì)前期、超重、肥胖）。這些閾值雖不可避免主觀性，但提供了標(biāo)準(zhǔn)化定義和比較患者群體的機(jī)會，以評估與營養(yǎng)紊亂相關(guān)的不良健康結(jié)局的“風(fēng)險”。但在常規(guī)醫(yī)療環(huán)境中，其測量需生物電阻抗法（Bio-electrical impedance,BIA）和雙能X線吸收法（DEXA）等技術(shù)可用，限制了其廣泛實(shí)施。

開發(fā)營養(yǎng)篩查工具來識別可能具有營養(yǎng)失調(diào)風(fēng)險患者非常重要。為統(tǒng)一目前成人住院患者營養(yǎng)不良評定標(biāo)準(zhǔn)，全球營養(yǎng)不良評定（診斷）標(biāo)準(zhǔn)共識（Global Lead‐ership Initiative on M alnutrition Criteria,GLIM）于2018年發(fā)布，GLIM的診斷內(nèi)容包括：非自主體質(zhì)量丟失、低BMI、肌肉質(zhì)量降低等表型指標(biāo)，以及膳食攝入或吸收障礙、炎癥或疾病負(fù)擔(dān)等病因?qū)W指標(biāo)。然后根據(jù)營養(yǎng)不良表型的指標(biāo)分為中度、重度。

該標(biāo)準(zhǔn)提出后，建議在臨床開展相關(guān)研究以驗(yàn)證其臨床有效性，但目前對其驗(yàn)證研究還較少。有研究評估了GLIM算法中使用的3種篩查工具[微型營養(yǎng)評價精法(mini nutritional assessment short form,MNA-SF)、營養(yǎng)不良通用篩查工具(malnutrition universal screening tool,MUST)和營養(yǎng)風(fēng)險篩查2002(nutritional risk screening 2002,NRS2002)]對老年COPD患者的診斷性能及這些工具在營養(yǎng)不良診斷中的一致性，發(fā)現(xiàn)MNA-SF工具的敏感度為58.3%，而MUST和NRS-2002問卷的敏感度均為47.9%。MNA-SF、MUST和NRS-2002問卷對GLIM標(biāo)準(zhǔn)的敏感度不令人滿意。但無論篩查結(jié)果如何，所有老年COPD患者都應(yīng)推薦包括GLIM病因和表型標(biāo)準(zhǔn)在內(nèi)的全面診斷。

營養(yǎng)補(bǔ)充

營養(yǎng)狀況不佳作為一種可治療的特征，對COPD及其急性加重的發(fā)病率和預(yù)后有不良影響，COPD的管理需探索更多合理的營養(yǎng)支持計(jì)劃。

多種營養(yǎng)素補(bǔ)充

總體而言，COPD患者應(yīng)提倡健康均衡飲食。如果這不能滿足個體需要，應(yīng)根據(jù)專業(yè)營養(yǎng)師的評估進(jìn)行營養(yǎng)補(bǔ)充。由于COPD的異質(zhì)性，2014歐洲呼吸學(xué)會發(fā)布的聲明強(qiáng)調(diào)了多模式干預(yù)方法的必要性，包括針對多器官損傷的多種營養(yǎng)素的補(bǔ)充。例如，富含蛋白質(zhì)食物可增加肌肉含量，提高免疫力；ω-3多不飽和脂肪酸可能降低炎癥反應(yīng)等。近期，一項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)（Randomized controlled trial,RCT）在45名COPD患者中進(jìn)行，研究了12周針對性醫(yī)學(xué)營養(yǎng)干預(yù)（Targeted medical nutrition,TMN）對身體成分、炎癥、肌肉功能和生活質(zhì)量等多個結(jié)局參數(shù)的影響。TMN通過添加乳清蛋白、富含n-3多不飽和脂肪酸（PUFAs）和25-羥基維生素D3，與等能量對照組進(jìn)行比較，對照組使用牛奶蛋白代替乳清蛋白，向日葵油代替富含n-3 PUFA的魚油。12周后，TMN組運(yùn)動性疲勞和呼吸困難癥狀減少。

另一項(xiàng)RCT將營養(yǎng)補(bǔ)充與肺康復(fù)（pulmonary rehabilitation,PR）相結(jié)合，研究對81名低肌肉質(zhì)量的COPD患者進(jìn)行針對性營養(yǎng)補(bǔ)充是否能提高運(yùn)動訓(xùn)練的效果。結(jié)果顯示，一種富含亮氨酸、維生素D和n-3 PUFAs的多營養(yǎng)飲料顯著改善或保持了體重、吸氣肌力和身體活動水平，但未增強(qiáng)12周康復(fù)計(jì)劃對肌肉質(zhì)量、肌肉力量和體能。制定合理的PR計(jì)劃，將營養(yǎng)支持與運(yùn)動訓(xùn)練相結(jié)合，對COPD合并營養(yǎng)不良患者增強(qiáng)呼吸肌功能、提高生活質(zhì)量的方案還需進(jìn)一步探索。

單一營養(yǎng)素補(bǔ)充

近年來，越來越多的研究集中在單一營養(yǎng)素作為增強(qiáng)運(yùn)動訓(xùn)練效果的增效輔助工具上。特別是硝酸鹽，可以改善健康成年人的耐力運(yùn)動表現(xiàn)并降低運(yùn)動的耗氧量，而不會影響靜息代謝率，有望成為增效輔助劑。PAVITT等人進(jìn)行的一項(xiàng)大型雙盲、安慰劑對照、隨機(jī)交叉研究顯示，為期8周的食用富含硝酸鹽的甜菜根汁并進(jìn)行PR計(jì)劃的患者組，運(yùn)動能力比安慰劑組增加更多，這表明膳食硝酸鹽可能是增加PR對COPD益處的有效策略。盡管相關(guān)小規(guī)模研究的結(jié)果各不相同，但膳食硝酸鹽仍可能成為增強(qiáng)運(yùn)動訓(xùn)練效果的增效輔助工具。

在COPD患者中進(jìn)行了大量研究的另一種營養(yǎng)成分是維生素D。COPD患者多存在維生素D的缺乏，而維生素D在抑制炎癥反應(yīng)、增強(qiáng)免疫、預(yù)防骨質(zhì)疏松和肌無力等方面有重要作用。近期，兩項(xiàng)系統(tǒng)綜述和薈萃分析調(diào)查了補(bǔ)充維生素D與預(yù)防COPD加重之間的關(guān)聯(lián)。結(jié)果顯示，補(bǔ)充維生素D后中度和重度COPD加重的發(fā)病率降低，尤其是在基線維生素D水平<25 nmol·L?1的患者中。另一RCT報告稱，COPD患者補(bǔ)充維生素D聯(lián)合PR后，吸氣肌力和最大攝氧量有較大改善。因此，在發(fā)現(xiàn)COPD患者缺乏維生素D的情況下可考慮適當(dāng)補(bǔ)充。

參考文獻(xiàn)：

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