腦干海綿狀血管瘤能手術(shù)嗎？INC國際顱底腦干手術(shù)專家巴特朗菲觀點(diǎn)：手術(shù)干預(yù)是治療首選。腦海綿狀血管瘤的主要危害是反復(fù)出血，但是這種出血往往是小量、緩慢出血。所以如果出血發(fā)生在腦干、脊髓、丘腦底節(jié)等部位，就可能造成嚴(yán)重的后果，甚至危及生命，所以對這些部位的海綿狀血管瘤，就傾向于積極的治療。

　　手術(shù)是腦干海綿狀血管瘤的治療首選，全切?？蛇_(dá)到治愈。但腦干是大腦的核心區(qū)域，同時又因其周圍密布神經(jīng)，常被稱為手術(shù)的相對禁區(qū)，在這一狹小的區(qū)域內(nèi)完整切除是一大挑戰(zhàn)，這對術(shù)者的技術(shù)水平提出了極高的要求。近年來，隨著神經(jīng)外科手術(shù)技術(shù)的發(fā)展以及術(shù)中神經(jīng)導(dǎo)航、MRI、神經(jīng)電生理監(jiān)護(hù)等高科技手術(shù)設(shè)備的應(yīng)用，腦干這一“禁區(qū)”正在被逐步跨越和突破，腦干海綿狀血管瘤安全全切成為可能。

　　2020年2月26日，《Neurochirurgie》雜志在線發(fā)表英國Yuen J.Whitfield PC撰寫的系統(tǒng)綜述《Brainstem cavernous malformations-no longer a forbidden territory?A systemic review of recent literature》中綜述了2010-2018年近年來腦干海綿狀血管畸形的顯微外科和放射外科治療結(jié)果的文獻(xiàn)，這將為臨床醫(yī)師在考慮治療方案和指導(dǎo)患者時提供了全面的參考。這表明，通過仔細(xì)選擇病人、外科醫(yī)生的專業(yè)知識和適當(dāng)?shù)脑O(shè)備，顯微外科手術(shù)可以在許多情況下提供良好的結(jié)果。另一方面，立體定向放射治療SRS也為禁忌證的患者提供了一種安全的選擇。

　　2010-2018腦干海綿狀血管瘤治療結(jié)果匯總

　　mRS：修正Rankin評分；GoS：格拉斯哥預(yù)后評分；NIHSS：國立衛(wèi)生研究院中風(fēng)量表；HOD：肥大性橄欖變性；AHR：年出血率。

　　該研究對于222個檢索研究得到評估，在去除重復(fù)的研究之后，僅納入病例數(shù)≥30腦干海綿狀血管畸形（CCM）病例的臨床論文，最終28篇文章被納入研究。由于出版的文章的異質(zhì)性，無法對結(jié)果進(jìn)行正式的薈萃分析。一般的共識是，對于出現(xiàn)嚴(yán)重癥狀和/或出現(xiàn)可接近的軟膜表面的多次出血的海綿狀血管畸形（CCMs），手術(shù)被認(rèn)為是金標(biāo)準(zhǔn)的治療方法，一些作者建議最佳時間為發(fā)作后2-6周。對于那些患有多發(fā)性、深部位置的、與出血相關(guān)的海綿狀血管畸形（CCM）但病灶未接近軟膜表面的患者，可以考慮立體定向放射外科(SRS)治療。對偶然的病例通常認(rèn)為可采取保守治療。對其他類別的腦干海綿狀血管畸形的管理仍然存有爭議。

　　結(jié)論

1、腦干海綿狀血管瘤（CMs）約占所有中樞神經(jīng)系統(tǒng)CMs的20%，主要發(fā)生在腦橋。因?yàn)椴∽兊奈恢靡约爸車彽慕Y(jié)構(gòu)，其癥狀更典型。

2、由于腦干復(fù)雜而重要的解剖以及周圍重要的神經(jīng)和血管結(jié)構(gòu)，所以顯微切除CMs時，可能會有損傷重要功能結(jié)構(gòu)的風(fēng)險。

3、當(dāng)考慮是否手術(shù)時，這個問題需要一個決策的過程。在外科手術(shù)治療前，必須平衡病變的自然病史、手術(shù)帶來的益處、未來出血的風(fēng)險、目前癥狀的緩解等因素。

4、立體定向放射外科（SRS）在海綿狀血管畸形（CCMs）中的適應(yīng)證和療效仍存在爭議。放射外科治療被認(rèn)為會引起血管的透明樣變和增厚，從而導(dǎo)致血栓閉塞反應(yīng)。然而，與動靜脈畸形不同的是，由于海綿狀血管畸形（CCM）在血管造影上是隱匿的，而且與外科手術(shù)不同，通常需要時間才能看到治療的最終效果，并沒有對治療效果的檢查。

　　手術(shù)干預(yù)是治療首選

　　海綿狀血管瘤在臨床非常常見，有癥狀的也不少，主要的癥狀是癲癇、慢性出血、神經(jīng)功能障礙等。腦干部位的位置深在，治療有一定的難度，但是從我們的經(jīng)驗(yàn)看，顯微神經(jīng)外科手術(shù)的干預(yù)還是首選，因?yàn)槎鄶?shù)情況下可以安全切除病變，不殘留，也不產(chǎn)生更多的神經(jīng)功能障礙。

　　腦干海綿狀血管瘤也有其特殊性，出血率還有引起功能障礙的機(jī)會比半球的更多一些。所有說越是深在的，越應(yīng)該以手術(shù)為主。

　　腦干海綿狀血管瘤手術(shù)指征

　　有文獻(xiàn)總結(jié)了一些還不確切的數(shù)據(jù)，包括出血的頻率及再出血的風(fēng)險。文獻(xiàn)上表述出血率為1.2%-6.5%/人/年，再出血率為2.7%-60%/人/年。最近一項研究顯示手術(shù)前出血率為4.6%/人/年，再出血率為35%/人/年。雖然再出血率是不確切的，但是首次出血后，再出血率會增加是確定的。

　　因此，腦干海綿狀血管瘤的自然要作用。INC世界神經(jīng)外科顧問團(tuán)成員、德國巴特朗菲教授綜合231例手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，對腦干海綿狀血管瘤手術(shù)治療要點(diǎn)總結(jié)如下：

1、臨床癥狀嚴(yán)重提示有手術(shù)指征；

2、偶然發(fā)現(xiàn)的（靜態(tài)的，無臨床表現(xiàn)，無出血）海綿狀血管瘤暫時不需要手術(shù)治療；

3、在進(jìn)展惡化快的病人中，緊急手術(shù)切除腫瘤是有益的；

4、有很多手術(shù)入路是可以選擇的，但最短到達(dá)腫瘤的手術(shù)路徑并不一定是最好的手術(shù)入路選擇；

5、大于90%的患者愈后很好；

6、再發(fā)出血的患者應(yīng)該再次手術(shù)

　　巴特朗菲教授基于其腦干海綿狀血管瘤臨床病例資料及發(fā)布的論文、專著整理的手術(shù)治療效果，主要包括231例的中腦、腦橋、延髓海綿狀血管瘤的影像學(xué)特點(diǎn)、手術(shù)時機(jī)及入路選擇、總體臨床效果，其中208例（90%）術(shù)后恢復(fù)良好以上。腦干包括中腦、腦干、延髓，INC巴教授腦干海綿狀血管瘤分類及手術(shù)入路進(jìn)行研究根據(jù)腦干腫瘤位置和形態(tài)不同，熟練而富有經(jīng)驗(yàn)的使用不同的手術(shù)入路以達(dá)到最安全有效的手術(shù)切除。

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