來(lái)源：未央網(wǎng)weiyangx

為了傳播金融創(chuàng)新典范，推進(jìn)金融供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革，推動(dòng)金融業(yè)服務(wù)實(shí)體經(jīng)濟(jì)，以及促進(jìn)實(shí)現(xiàn)經(jīng)濟(jì)高質(zhì)量、發(fā)展的目的，由北京市地方金融監(jiān)督管理局指導(dǎo)，清華大學(xué)五道口金融學(xué)院、清華大學(xué)金融科技研究院主辦，未央網(wǎng)承辦推出“首都金融創(chuàng)新與發(fā)展”公開(kāi)課，邀請(qǐng)金融行業(yè)嘉賓分享金融項(xiàng)目的創(chuàng)新模式，以及對(duì)行業(yè)未來(lái)發(fā)展前景的深度思考。

本期嘉賓：醫(yī)渡云集團(tuán)副總裁李偉以下整理來(lái)自嘉賓分享實(shí)錄：

中國(guó)健康險(xiǎn)市場(chǎng)分析

從人口結(jié)構(gòu)上分析，中國(guó)健康人群的比例只有10％左右，更多是亞健康人群（75％）和疾病人群（15％）。亞健康人群和疾病人群有強(qiáng)烈的健康保障需求，但實(shí)際上出于風(fēng)險(xiǎn)考慮，保險(xiǎn)公司更傾向于承保健康人群，導(dǎo)致國(guó)民保障需求與供應(yīng)端存在較大缺口，主要體現(xiàn)在：第一，健康人群缺少預(yù)防性保障和質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的產(chǎn)品，產(chǎn)品同質(zhì)化問(wèn)題嚴(yán)重，導(dǎo)致激烈的競(jìng)爭(zhēng)和隨之而來(lái)的高額營(yíng)銷成本；第二，亞健康人群缺乏簡(jiǎn)易有效的核保方式與個(gè)性化的產(chǎn)品匹配，目前國(guó)內(nèi)商業(yè)健康險(xiǎn)還處于粗放經(jīng)營(yíng)狀態(tài)，缺乏精細(xì)化風(fēng)控能力與動(dòng)態(tài)健康定價(jià)能力；第三，針對(duì)疾病人群，在中國(guó)沒(méi)有針對(duì)性保障與優(yōu)質(zhì)醫(yī)藥服務(wù)，這是一個(gè)空白市場(chǎng)，主要是由于保險(xiǎn)公司缺乏基于疾病的精算數(shù)據(jù)支撐和醫(yī)療資源整合控費(fèi)能力。

中國(guó)商業(yè)健康險(xiǎn)是基本醫(yī)療保險(xiǎn)的重要補(bǔ)充，市場(chǎng)發(fā)展?jié)摿薮?。根?jù)世界衛(wèi)生組織2015年的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，中國(guó)的個(gè)人醫(yī)療自費(fèi)支出占總醫(yī)療費(fèi)用支出32.4％，遠(yuǎn)高于英美等發(fā)達(dá)國(guó)家，也高于世衛(wèi)組織的目標(biāo)15％-20％，中國(guó)的個(gè)人醫(yī)療負(fù)擔(dān)較重，保險(xiǎn)深度和保險(xiǎn)密度距離發(fā)達(dá)國(guó)家有很大的差距。從2002年到2020年，基本上每3-4年都會(huì)有政策出臺(tái)支持商業(yè)健康險(xiǎn)的發(fā)展，特別是2019年新版《健康保險(xiǎn)管理辦法》，鼓勵(lì)保險(xiǎn)公司采用人工智能等新技術(shù)提高風(fēng)險(xiǎn)管理水平，并將健康保險(xiǎn)產(chǎn)品與健康管理服務(wù)相結(jié)合。

健康險(xiǎn)是近年來(lái)發(fā)展非常快的險(xiǎn)種之一，已超越車險(xiǎn)成為我國(guó)第二大險(xiǎn)種。另一方面，健康險(xiǎn)的賠付增速迅速攀升，已經(jīng)超越保費(fèi)增速。從市場(chǎng)結(jié)構(gòu)來(lái)看，疾病險(xiǎn)特別是重疾險(xiǎn)依然是健康險(xiǎn)的主力，占市場(chǎng)的2/3，在醫(yī)療險(xiǎn)中，百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)異軍突起，是互聯(lián)網(wǎng)渠道中銷售很好的一款保險(xiǎn)，但是長(zhǎng)期醫(yī)療險(xiǎn)產(chǎn)品較少，護(hù)理險(xiǎn)、失能險(xiǎn)供給也嚴(yán)重不足。

總結(jié)起來(lái)，中國(guó)商業(yè)健康險(xiǎn)有六大痛點(diǎn)：一是泛壽險(xiǎn)化、同質(zhì)化。中國(guó)保險(xiǎn)市場(chǎng)沒(méi)有對(duì)產(chǎn)品條款進(jìn)行專利保護(hù)，爆款產(chǎn)品有很多保險(xiǎn)公司去復(fù)制，如百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)，只是在疊加服務(wù)上有細(xì)微差異。二是在渠道上缺少實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)觸達(dá)、場(chǎng)景化、個(gè)性化設(shè)計(jì)。三是健康險(xiǎn)的業(yè)務(wù)特征和運(yùn)營(yíng)模式貼合度低，不利于運(yùn)營(yíng)效率的提升和運(yùn)營(yíng)成本的管控。四是缺乏針對(duì)健康需求和客戶體征的健康服務(wù)設(shè)計(jì)。五是依賴核保、理賠人員專業(yè)經(jīng)驗(yàn)，不能平衡風(fēng)控效果和時(shí)效性要求。六是多沿用財(cái)險(xiǎn)或壽險(xiǎn)核心，專業(yè)性、擴(kuò)展性、靈活性不足。

科技如何賦能健康險(xiǎn)

隨著保險(xiǎn)與科技的深度融合，云計(jì)算、大數(shù)據(jù)技術(shù)、人工智能、區(qū)塊鏈以及生物技術(shù)，甚至移動(dòng)醫(yī)療5G這些新技術(shù)，都貫穿于保險(xiǎn)行業(yè)的全流程，推動(dòng)健康險(xiǎn)的個(gè)性化、智能化、精細(xì)化。

特別是今年年初以來(lái)，新冠疫情加速了保險(xiǎn)業(yè)的數(shù)字化轉(zhuǎn)型。首先是線下服務(wù)和運(yùn)營(yíng)受到了巨大沖擊，特別是以代理人為主的保險(xiǎn)公司，線下銷售業(yè)務(wù)、集中化作業(yè)的運(yùn)營(yíng)中心業(yè)務(wù)均受到了極大的限制。疫情同時(shí)加速了線上服務(wù)發(fā)展，如互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院、遠(yuǎn)程醫(yī)療、視頻問(wèn)診，在疫情期間都起到非常大的作用。疫情也喚醒了大眾保障型產(chǎn)品的需求，2020年第一季度，健康險(xiǎn)依然保持較快增速，實(shí)現(xiàn)保費(fèi)收入2640.76億元。并且，各大保險(xiǎn)公司在疫情期間快速做出響應(yīng)，加大了對(duì)線上數(shù)字化、智能化服務(wù)的投入。

下面從醫(yī)渡云集團(tuán)對(duì)保險(xiǎn)科技的探索來(lái)具體分析。醫(yī)渡云集團(tuán)旗下設(shè)有保險(xiǎn)科技業(yè)務(wù)板塊——因數(shù)云，其保險(xiǎn)業(yè)務(wù)分成三個(gè)方向：第一是聚焦保險(xiǎn)科技，幫助保險(xiǎn)公司進(jìn)行數(shù)字化轉(zhuǎn)型。第二是利用大數(shù)據(jù)技術(shù)和人工智能開(kāi)發(fā)創(chuàng)新產(chǎn)品和渠道，覆蓋更多人群的需求。第三是健康服務(wù)，協(xié)同集團(tuán)內(nèi)外的醫(yī)療和醫(yī)藥資源，為保險(xiǎn)產(chǎn)品和保險(xiǎn)公司賦能。

（一）基于“醫(yī)學(xué)大腦”的保險(xiǎn)行業(yè)全流程解決方案

因數(shù)云基于醫(yī)學(xué)知識(shí)圖譜研發(fā)逐步形成了醫(yī)學(xué)大腦，包括了超過(guò)3000種的專病疾病模型，以患者為中心研究疾病的發(fā)生發(fā)展和影響因子構(gòu)成與占比，同時(shí)通過(guò)對(duì)疾病病例和體檢報(bào)告的知識(shí)提取，形成疾病知識(shí)圖譜?；卺t(yī)學(xué)大腦，因數(shù)云形成保險(xiǎn)行業(yè)全流程解決方案：包括新型健康險(xiǎn)的定制，精準(zhǔn)營(yíng)銷和智能客服，通過(guò)數(shù)據(jù)科學(xué)和人工智能為保險(xiǎn)公司提供智能醫(yī)學(xué)核保，智能理賠的全流程服務(wù)以及健康管理服務(wù)。

（二）科技驅(qū)動(dòng)的個(gè)性化健康險(xiǎn)產(chǎn)品

基于大數(shù)據(jù)的合規(guī)處理分析與AI建模，保險(xiǎn)公司可以對(duì)客戶進(jìn)行分群，區(qū)別需求特征，設(shè)計(jì)差異化的保險(xiǎn)產(chǎn)品與服務(wù)，實(shí)現(xiàn)個(gè)性化定價(jià)。具體流程是在取得必要授權(quán)同意的前提下采集數(shù)據(jù)，得到合規(guī)授權(quán)的體檢報(bào)告、就診病歷以及保單的理賠數(shù)據(jù)等，再通過(guò)圖像識(shí)別、文本解析以及結(jié)構(gòu)化和歸一化形成用戶信息的倉(cāng)庫(kù)，然后基于用戶的健康數(shù)據(jù)、理賠數(shù)據(jù)等信息把客戶分成不同類別。保險(xiǎn)公司根據(jù)不同的人群畫像，通過(guò)人工智能分析，向客戶推薦其所需要的有保障缺口的產(chǎn)品。

該類型的案例是美國(guó)的恒康人壽交互式保險(xiǎn)。2018年恒康人壽就宣布只承?；诳纱┐髟O(shè)備的用戶的保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，放棄了傳統(tǒng)的保險(xiǎn)，每年恒康人壽和保單持有人的互動(dòng)達(dá)500多次，而傳統(tǒng)的保險(xiǎn)公司只有2~3次。參加互動(dòng)計(jì)劃的用戶理賠率降低了68％，退保率降低了60％，其用戶平均保費(fèi)降低10％。整個(gè)保險(xiǎn)產(chǎn)品分成兩層，第一層是基礎(chǔ)計(jì)劃，自動(dòng)附加到所有人壽保險(xiǎn)的保單中，不需要額外付費(fèi)，完成個(gè)人健康目標(biāo)可以獲得健康設(shè)備和健康食品的折扣，是一個(gè)良性循環(huán)。第二層是升級(jí)計(jì)劃，每月需繳納2美元，可以獲得每年15％的保費(fèi)折扣、免費(fèi)體檢及更多的健康產(chǎn)品折扣和優(yōu)惠。這個(gè)計(jì)劃使客戶健康水平提高，理賠降低，客戶和保險(xiǎn)公司之間的粘度也更高。

因數(shù)云也基于這種理念，與保險(xiǎn)公司合作開(kāi)發(fā)了一系列專病險(xiǎn)，包括試管嬰兒保險(xiǎn)、乳腺癌復(fù)發(fā)保險(xiǎn)和少兒特定血液病保險(xiǎn)。比如，乳腺癌術(shù)后人群擔(dān)心復(fù)發(fā)，對(duì)于醫(yī)療和心理咨詢的需求迫切，因數(shù)云在產(chǎn)品中疊加心理咨詢和醫(yī)生隨訪的服務(wù)。又如，我們通過(guò)真實(shí)世界研究發(fā)現(xiàn)少兒白血病的治愈率非常高，但如果發(fā)病初期在轉(zhuǎn)診方面遇到了障礙，錯(cuò)過(guò)最佳治療期后，其醫(yī)療費(fèi)用會(huì)大幅增加，生存率也會(huì)降低，因此因數(shù)云連接北京、上海和廣州等地以治療兒科血液病聞名的三甲醫(yī)院資源，可以實(shí)現(xiàn)迅速轉(zhuǎn)診，降低重疾發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

（三）科技驅(qū)動(dòng)健康險(xiǎn)精準(zhǔn)營(yíng)銷

保險(xiǎn)行業(yè)目前還是一種營(yíng)銷文化，需要快速精準(zhǔn)地匹配客戶和營(yíng)銷。這依舊需要從數(shù)據(jù)挖掘開(kāi)始，根據(jù)授權(quán)對(duì)客戶健康數(shù)據(jù)和保單數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，判斷其疾病風(fēng)險(xiǎn)，通過(guò)核心的算法結(jié)合客戶的保障缺口，提供保險(xiǎn)產(chǎn)品和服務(wù)的組合方案。舉個(gè)例子，因數(shù)云研發(fā)了在線智能核保問(wèn)答輔助決策系統(tǒng)，是一個(gè)交互式問(wèn)答的機(jī)器人（13.520, -0.12, -0.88％）。因?yàn)樵谫?gòu)買保險(xiǎn)產(chǎn)品的時(shí)候，由于健康告知非常復(fù)雜，很多人沒(méi)有細(xì)讀就直接購(gòu)買保險(xiǎn)或者干脆放棄投保。所以因數(shù)云把整個(gè)過(guò)程用機(jī)器人的方式和用戶友好交互，使健康告知變成選擇題，就可以迅速對(duì)客戶進(jìn)行需求分析和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，幫助保險(xiǎn)公司實(shí)現(xiàn)客戶的投保。

（四）醫(yī)學(xué)AI驅(qū)動(dòng)智能核保和理賠

由于醫(yī)院的數(shù)據(jù)并不能共享給保險(xiǎn)公司，所以保險(xiǎn)公司大多是理賠數(shù)據(jù)或者是客戶在投保環(huán)節(jié)提供的病歷或體驗(yàn)報(bào)告，在取得必要授權(quán)同意前提下，處理這些影像文件第一步就是要進(jìn)行OCR識(shí)別，把它們變成可編輯的電子版，然后再把電子數(shù)據(jù)變成結(jié)構(gòu)化、歸一化的數(shù)據(jù)。下一步是自然語(yǔ)言處理，即讓機(jī)器能夠讀懂病歷，把保險(xiǎn)公司需要的字段自動(dòng)選取出來(lái)，甚至是根據(jù)文字描述能夠形成疾病判定，這需要人工智能對(duì)海量數(shù)據(jù)（21.810, -0.16, -0.73％）進(jìn)行樣本訓(xùn)練后才能形成這種能力。第三步是疾病判定和保險(xiǎn)核保規(guī)則結(jié)合，由智能核保引擎自動(dòng)形成核保結(jié)論。因此人工智能會(huì)助力保險(xiǎn)公司快速實(shí)現(xiàn)核保。

（五）以客戶為中心的健康管理方案

因數(shù)云的健康服務(wù)平臺(tái)配置有智能硬件可穿戴設(shè)備，比如監(jiān)測(cè)血氧飽和度的智能指環(huán)，可以隨時(shí)監(jiān)控心腦血管患者的風(fēng)險(xiǎn)值，并且這些數(shù)據(jù)可以同步到醫(yī)生隨診隊(duì)列里，一旦有高風(fēng)險(xiǎn)可以第一時(shí)間預(yù)警。同時(shí)因數(shù)云配置有基于疾病圖譜訓(xùn)練出來(lái)的健康問(wèn)問(wèn)，解答用戶關(guān)于疾病和癥狀的問(wèn)題，提供輔助決策依據(jù)。

健康管理的國(guó)外代表案例是Clover Health，該公司的客戶人群都是65歲以上的老年人，風(fēng)險(xiǎn)較高。Clover Health通過(guò)基于大數(shù)據(jù)的機(jī)器學(xué)習(xí)預(yù)測(cè)的技術(shù)對(duì)慢性病客戶進(jìn)行健康管理，控制醫(yī)療費(fèi)用支出。通過(guò)收集7000多名會(huì)員的醫(yī)療數(shù)據(jù)以有效降低并發(fā)癥及急性癥狀的發(fā)生，Clover Health的再住院率降低了一半，糖尿病病人的血糖控制率與基準(zhǔn)年度相比幾乎翻倍。由此可見(jiàn)，健康管理極大節(jié)約了醫(yī)療資源，減少了患者痛苦。

健康險(xiǎn)發(fā)展趨勢(shì)展望

（一）客戶需求驅(qū)動(dòng)健康險(xiǎn)細(xì)分化

隨著客戶需求日益多元化，健康險(xiǎn)市場(chǎng)會(huì)進(jìn)一步細(xì)分化。首先是像上述提到的針對(duì)特定人群、特定病種的保險(xiǎn)，比如少兒人群、三高人群以及一些單一病種。第二是區(qū)域普惠式商業(yè)健康險(xiǎn)，也是利用人工智能技術(shù)，基于該區(qū)域去年或者前年的人群結(jié)構(gòu)和醫(yī)療花費(fèi)情況，針對(duì)這個(gè)區(qū)域提供定制化的保險(xiǎn)。第三是疊加健康服務(wù)，能夠更好地使投保人和保險(xiǎn)公司增加交互。第四是特藥險(xiǎn)，能夠基本覆蓋在醫(yī)保目錄之外的、價(jià)格昂貴的藥品。最后還有終身或者長(zhǎng)期的醫(yī)療險(xiǎn)。

（二）保險(xiǎn)科技驅(qū)動(dòng)健康險(xiǎn)數(shù)字化

未來(lái)保險(xiǎn)科技繼續(xù)助力健康險(xiǎn)數(shù)字化，在產(chǎn)品定制、精準(zhǔn)產(chǎn)品服務(wù)推薦、針對(duì)不同疾病的快速風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和核保以及健康管理上更加優(yōu)化，這依然要依靠底層的核心技術(shù)，比如人工智能、大數(shù)據(jù)技術(shù)、云計(jì)算、區(qū)塊鏈以及智能硬件。

（三）健康服務(wù)驅(qū)動(dòng)管理式健康險(xiǎn)

傳統(tǒng)的壽險(xiǎn)更多是支付性、保障性的，是以保單為中心，而新型的管理式健康險(xiǎn)是以客戶為中心，客戶購(gòu)買保單，然后通過(guò)健康管理變得更加健康，同時(shí)對(duì)于亞健康和疾病人群，還會(huì)有一些涉及藥品的健康管理，比如定時(shí)服藥、定期隨診等。

（四）面向未來(lái)的健康險(xiǎn)生態(tài)體系

未來(lái)的健康險(xiǎn)生態(tài)體系是線上和線下的結(jié)合。

具體到場(chǎng)景中，一種是內(nèi)部生態(tài)場(chǎng)景，需要整合內(nèi)部生態(tài)，推動(dòng)產(chǎn)品、服務(wù)創(chuàng)新。一種是外部生態(tài)場(chǎng)景，比如社交場(chǎng)景、購(gòu)物場(chǎng)景，以及智能硬件和新聞資訊等場(chǎng)景，在不同場(chǎng)景中有不同的健康險(xiǎn)匹配。未來(lái)在全方位的生活場(chǎng)景里，健康險(xiǎn)能夠陪伴每一類需要保障的人群。

要服務(wù)于不同場(chǎng)景類型的客戶，服務(wù)于客戶的全生命周期，保險(xiǎn)公司需要具備三種能力：第一是技術(shù)能力，包括自然語(yǔ)言處理、知識(shí)圖譜、深度學(xué)習(xí)等；第二是業(yè)務(wù)能力，包括精準(zhǔn)營(yíng)銷、智慧運(yùn)營(yíng)和精準(zhǔn)定價(jià)等；第三是服務(wù)能力，通過(guò)智能保單管理、健康管理、慢病重病管理，減少重疾的發(fā)生，從而降低商業(yè)健康險(xiǎn)和醫(yī)保的賠付率。

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