我國心血管病發(fā)病率及病死率呈逐步上升趨勢，已經(jīng)成為威脅人群健康和生命的嚴(yán)重公共衛(wèi)生問題。建立科學(xué)合理的心血管事件的預(yù)測體系，有利于早期識別、預(yù)防心血管事件。傳統(tǒng)的心血管危險(xiǎn)因素，如血脂、血壓等是個(gè)體心血管事件風(fēng)險(xiǎn)評估的重要指標(biāo)。近期國際臨床檢驗(yàn)推出更敏感更特異的方法檢測心肌肌鈣蛋白（cardiac troponin，cTn）的方法。研究表明，高敏肌鈣蛋白（ hs-cTn）不僅實(shí)現(xiàn)了對急性心肌梗死的極早期診斷，而且對于急性冠狀動(dòng)脈綜合征、心力衰竭、穩(wěn)定性冠心病患者，甚至是一般人群的心血管事件均具有重要的預(yù)測價(jià)值。

一、hs-cTn的概念

cTn是由cTnT、cTnI、cTnC 3個(gè)亞單位組成的球形分子，是心肌收縮單位的重要調(diào)節(jié)蛋白。在心肌細(xì)胞內(nèi)，絕大部分cTn以復(fù)合體的形式結(jié)合在細(xì)肌絲上，少量的cTn以游離形式存在于胞漿中，正常情況下健康個(gè)體外周血中檢測不到cTrl.當(dāng)心肌細(xì)胞受損時(shí)，細(xì)胞膜通透性增高，游離狀態(tài)的cTn首先釋放到鄰近的心肌間質(zhì)、淋巴管和微血管中，隨血液循環(huán)逐漸進(jìn)入外周血中；隨著心肌細(xì)胞損傷加重產(chǎn)生持續(xù)肌絲崩解，大量的cTn持續(xù)釋放至血液中。高濃度cTn會持續(xù)7d以上，峰值多出現(xiàn)在嚴(yán)重缺血后1-2 d，峰濃度可達(dá)到正常上限的20-50倍。因此，正是由于肌鈣蛋白這種非“全或無”的釋放方式，使得我們研究極低濃度水平的肌鈣蛋白與心血管疾病的相關(guān)性具有重要的意義，這種極低濃度水平的肌鈣蛋白可能用來預(yù)測心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)。

由于編碼肌鈣蛋白T、肌鈣蛋白I的基因在骨骼肌和心肌中不相同，只有cTnT、cTnI是心肌損傷的特異性標(biāo)志物。臨床檢驗(yàn)中傳統(tǒng)應(yīng)用的是第4代eTnT檢測試劑，它能夠檢測的低限值是0.01μg/L，10%變異系數(shù)為0.035μg/L.最近，國際臨床檢驗(yàn)學(xué)出現(xiàn)了用更加敏感、特異的方法檢測肌鈣蛋白即hs-cTn.hs-cTn不是一個(gè)新的心臟生物學(xué)標(biāo)志物，而是靈敏度更高，能夠檢測到低于傳統(tǒng)肌鈣蛋白低限值10倍的水平。其中，hs-cTnT檢測下限為0.003μg/L，正常人群99百分位數(shù)為0.014μg/L.因此，hs-cTn符合了理想心臟損傷標(biāo)志物的要求。

二、hs-cTnI對心血管事件風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測價(jià)值

hs-cTnI的出現(xiàn)除了能夠早期發(fā)現(xiàn)和診斷急性心肌梗死，還對于心血管事件具有預(yù)測價(jià)值。Tsutamoto等隨訪258例穩(wěn)定性心力衰竭患者，中位隨訪時(shí)間為2.6年，20例因心臟事件死亡，hs-cTnI對于心臟事件死亡的檢測率是43%，而cTnT的檢出率僅為12%.Kavsak等評價(jià)了HOPE研究中2572例高心血管風(fēng)險(xiǎn)人群的心肌梗死、卒中、心血管死亡等終點(diǎn)事件，平均隨訪4.6年，結(jié)果表明，hs-cTnI為心肌梗死、心血管死亡提供了良好的預(yù)測信息，但對于卒中沒有預(yù)測價(jià)值。最近的研究也表明，動(dòng)態(tài)監(jiān)測hs-cTnI水平與基線hs-cTnI水平相比對心力衰竭死亡具有更大的預(yù)測價(jià)值。

三、hs-cTnT對心血管事件風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測價(jià)值

由于hs-cTnT的出現(xiàn)提高了普通人群cTnT的可檢測率，國際上開始探索性研究hs-cTnT作為心臟生物標(biāo)志物對人群未來心血管事件的預(yù)測價(jià)值。deFilippi等報(bào)道了一個(gè)納入4221例社區(qū)老年居民（65歲以上，無心力衰竭）、隨訪中位時(shí)間11.8年的全國縱向隊(duì)列研究。結(jié)果顯示，hs-cTnT>0.013pg/L者，每100例心力衰竭、心血管死亡明顯高于hs-cTnT<0.003μg/L者。hs-cTnT基線水平高于0.003μg/L者隨訪期升高大于50%組其心力衰竭、心血管死亡的風(fēng)險(xiǎn)顯著增高。

de Lemos等在一個(gè)納入3546名普通參與者（多民族，30-65歲）、平均6.4年的隊(duì)列研究中發(fā)現(xiàn)，hs-cTnT（≥0.003μg/L）的可檢測率約為25.0%，其中男性、女性中的比例分別為37. 1%和12.9%，40歲以下和大于60歲者的比例分別為14.0 %和57.6%.隨訪期間的全因死亡率隨hs-cTnT水平而增高。調(diào)整傳統(tǒng)心血管危險(xiǎn)因素、C反應(yīng)蛋白水平、慢性腎病、NT-proBNP水平等因素后，hs-cTnT水平是全因死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

Saunders等在ARIC研究（納入9698例基線時(shí)無冠狀動(dòng)脈心血管疾病、卒中，年齡54-74歲的普通參與者）中發(fā)現(xiàn)，可檢測到hs-cTnT（≥0.003μg/L）者占66.5%，hs-cTnT>0.014μg/L者占7.4%.調(diào)整傳統(tǒng)心血管危險(xiǎn)因素、腎功能、高敏C反應(yīng)蛋白水平、NT-proBNP水平后，冠心病、死亡、心力衰竭住院的發(fā)生率等隨hs-cTnT水平的增加而增高。hs-cTnT水平最高組（≥0.014LLg/L）的冠心病、致死性冠心病、總死亡和心力衰竭的風(fēng)險(xiǎn)均明顯增高。即使是hs-cTnT中間組。

Everett等分析了女性健康研究中糖尿病與非糖尿病參與者基線cTnT與心血管事件（心肌梗死、卒中、心血管死亡）的關(guān)系。hs-cTnT在糖尿病女性的檢出率高于非糖尿病女性（45.5%：30.3%）。調(diào)整了傳統(tǒng)的心血管危險(xiǎn)因素及糖化血紅蛋白、NT-proBNP和估算的腎小球?yàn)V過率（eGFR）后，糖尿病女性的hs-cTnT與心血管事件獨(dú)立相關(guān)。因此，hs-cTnT對糖尿病女性未來心血管事件的發(fā)生可能具有預(yù)測價(jià)值。

四、hs-cTn在國人中的研究進(jìn)展

上述研究結(jié)果均來自于大規(guī)模的臨床及流行病學(xué)研究，國內(nèi)相關(guān)研究不多，相對滯后，有必要探索hs-cTn在中國人中的應(yīng)用價(jià)值。我們的研究團(tuán)隊(duì)于2007年9月至2009年1月建立起北京部分地區(qū)心血管病危險(xiǎn)因素?cái)?shù)據(jù)庫，入選了4895例社區(qū)常住成人居民，包括一般情況、體格檢查、生化指標(biāo)、新的心臟生物學(xué)標(biāo)志物、DNA樣本庫以及超聲心動(dòng)圖、動(dòng)脈僵硬度等指標(biāo)。其中在北京蘋果園社區(qū)，按照入選排除標(biāo)準(zhǔn)納入1601例年齡在45歲以上居民進(jìn)行健康體檢，1503例提供血標(biāo)本檢測hs-cTnT，最終完成所有項(xiàng)目檢測、資料齊全的1497例進(jìn)入隊(duì)列研究，這也是我國第1個(gè)有關(guān)一般人群hs-cTnT分布、相關(guān)因素以及其對心血管病風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測的研究。

我們的研究顯示，1497例社區(qū)中老年人群中816例（54.5%）可檢測到hs-cTnT（>0.003μg/L），178例（11.9%）hs-cTnT高于正常參考值（≥0.014μg/L），合并高血壓、糖尿病、冠心病及腎功能下降人群hs-cTnT的檢測率升高。排除132例明確診斷心血管病的患者（確診的冠心病和缺血性卒中）后，以0.003μg/L為檢測點(diǎn)，將人群分為hs-cTnT可測與不可測組，結(jié)果顯示，可測組的年齡、男性、吸煙史、高血壓病史、糖尿病病史、收縮壓、脈壓、心率、總膽固醇、空腹血糖、NT-proBNP均高于不可測組，而高密度脂蛋白膽固醇（ HDL-C）和估算的腎小球?yàn)V過率（eCFR）水平低于不可測組。多元逐步回歸的結(jié)果表明，男性、年齡、空腹血糖、eGFR、NT-proBNP與hs-cTnT獨(dú)立相關(guān)。

我們進(jìn)一步分析了hs-cTnT與預(yù)測的心血管病風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性。以經(jīng)典的Framingham冠心病風(fēng)險(xiǎn)評分和心血管病風(fēng)險(xiǎn)評分來預(yù)測心血管病風(fēng)險(xiǎn)，結(jié)果顯示，高風(fēng)險(xiǎn)組hs-cTnT水平高于中等和低風(fēng)險(xiǎn)組（包括Framingham冠心病風(fēng)險(xiǎn)和心血管病風(fēng)險(xiǎn)），調(diào)整其他混雜因素后，隨著hs-cTnT水平遞增，F(xiàn)ramingham冠心病風(fēng)險(xiǎn)及心血管病風(fēng)險(xiǎn)評分均增高。但另一方面，無論是單因素還是多因素分析均顯示，hs-cTnT水平遞增性上升與經(jīng)典的Framingham冠心病風(fēng)險(xiǎn)評分和心血管病風(fēng)險(xiǎn)評分并不是簡單的直線關(guān)系。

無論是Framingham冠心病風(fēng)險(xiǎn)評分還是心血管病風(fēng)險(xiǎn)評分僅涵蓋了傳統(tǒng)心血管危險(xiǎn)因素的影響，而未涉及新型或非傳統(tǒng)的心血管危險(xiǎn)因素。hs-cTnT水平與Framingham評分和心血管評分的相關(guān)性，在本質(zhì)上是hs-cTnT與傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素的相關(guān)性。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，除了諸如男性、年齡等傳統(tǒng)心血管危險(xiǎn)因素與hs-cTnT水平相關(guān)外，NT-proBNP水平、GFR、左心室肥厚及動(dòng)脈硬化指標(biāo)也與hs-cTnT水平獨(dú)立相關(guān)。鑒于hs-cTnT水平與心血管死亡及總死亡的密切關(guān)系，提示我們檢測hs-cTnT水平可能作為一項(xiàng)有益的心臟生物學(xué)標(biāo)志物，有助早期發(fā)現(xiàn)心血管病高風(fēng)險(xiǎn)人群。

動(dòng)脈硬化是心血管事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，脈搏波傳導(dǎo)速度（PWV）是目前評價(jià)動(dòng)脈硬化的“金指標(biāo)”。我們探討了社區(qū)人群頸股PWV（cf-PWV）與hs-cTnT的相關(guān)性。結(jié)果顯示，在年齡60歲以上的老年一般人群中cf-PWV與hs-cTnT相關(guān)，提示大動(dòng)脈僵硬度增加可能亞臨床心肌損傷的原因之一，大動(dòng)脈硬化與心肌損傷之間的相關(guān)性可能是其導(dǎo)致心血管事件增加的重要機(jī)制。

心腎損害間的相互作用一直是關(guān)注的熱點(diǎn)。估算的eGFR下降是心血管死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，終末期腎病患者中惡性心血管事件風(fēng)險(xiǎn)明顯升高，同時(shí)表現(xiàn)為心肌損傷標(biāo)志物的持續(xù)升高。但是，在一般人群中不同程度的腎功能變化與心肌損傷的關(guān)系還不明確。為此，我們探討了社區(qū)人群不同程度的eGFR與hs-cTnT水平的相關(guān)性，結(jié)果顯示，不同四分位的eGFR水平組中，F(xiàn)ramingham冠心病風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測評分或心血管病預(yù)測評分均與hs-cTnT相關(guān)；在調(diào)整Framingham冠心病風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測評分或心血管病預(yù)測評分后，僅提示中、重度eGFR下降與hs-cTnT水平相關(guān)，提示可能心血管危險(xiǎn)因素與腎功能減退共同影響hs-cTnT水平。

業(yè)已證明，高血壓左心室重構(gòu)和舒張功能減退表現(xiàn)為一定程度的心肌損傷。為了探討hs-cTnT水平與左心室重構(gòu)和舒張功能的相關(guān)性，我們用超聲心動(dòng)圖的左心室質(zhì)量指數(shù)作為左心室重構(gòu)的指標(biāo)，用二尖瓣舒張?jiān)缙谘魉俣扰c二尖瓣環(huán)舒張?jiān)缙谶\(yùn)動(dòng)速度的比值作為左心室舒張功能的指標(biāo)。結(jié)果表明，hs-cTnT水平與高血壓左心室質(zhì)量指數(shù)增加及左心室舒張功能減退密切相關(guān)，提示hs-cTnT水平可能有助于對無癥狀的高血壓性左心室重構(gòu)患者的危險(xiǎn)分層和選擇不同階段的干預(yù)策略提供依據(jù)。

總之，基于中國（北京社區(qū)）45歲以上無心血管病人群的資料顯示，54.5%的受試者中可測及hs-cTnT，hs-cTnT水平除了與年齡、性別、血糖等傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素獨(dú)立相關(guān)外，還與心血管風(fēng)險(xiǎn)積分、大血管硬化、腎功能減退以及左心室重構(gòu)有關(guān)。我們的結(jié)果提示在“表面健康的”社區(qū)人群中，hs-cTnT的測及和（或）升高是傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素和其他心肌致?lián)p因素的集中反映，hs-cTnT在一般人群中可能具有重要的心血管預(yù)測價(jià)值。

五、總結(jié)

綜上所述，hs-cTnT對于一般人群的心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)可能具有預(yù)測價(jià)值，有望作為新型的心血管風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測因素，早期識別、早期干預(yù)心血管病變，為致死性心血管事件的發(fā)生提供重要的預(yù)測信息。我國目前還沒有相關(guān)內(nèi)容的前瞻性隊(duì)列研究報(bào)告，我們的工作是我國首個(gè)在社區(qū)人群中進(jìn)行的hs-cTnT對心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測研究，填補(bǔ)了我國相關(guān)工作的空白。2012年我們將完成研究工作的5年隨訪，期待著我國人群的研究數(shù)據(jù)。

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