Analysis on policy practices of hierarchical maternal and child health system in some areas of China

分級(jí)診療制度作為"健康中國(guó)"戰(zhàn)略的核心制度、中國(guó)特色基本醫(yī)療衛(wèi)生制度之一，是我國(guó)深化醫(yī)改實(shí)踐中重塑醫(yī)療服務(wù)體系和模式的重要內(nèi)容，是改善醫(yī)療資源配置與使用效率的關(guān)鍵。與其他國(guó)家相比，我國(guó)婦幼健康服務(wù)體系相對(duì)獨(dú)立，形成了層級(jí)較為分明的省、市、縣三級(jí)婦幼保健專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)[1]，但也同樣面臨服務(wù)供需不平衡、資源短缺與浪費(fèi)并存、無(wú)序就診情況嚴(yán)重等問(wèn)題。尤其是"全面兩孩"政策實(shí)施以來(lái)，累積生育需求集中釋放，高齡高危孕產(chǎn)婦比例增高，對(duì)婦幼健康服務(wù)質(zhì)量與效率提出更高要求。[2]與一般疾病診療不同，婦幼健康服務(wù)中有很大一部分是保健服務(wù)，婦幼健康服務(wù)機(jī)構(gòu)以孕產(chǎn)保健、兒童保健、婦女保健和計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)為中心，以必要的臨床診療技術(shù)為支撐提供婦幼健康服務(wù)。[3]因此，需要在分級(jí)診療制度的框架下探索婦幼健康分級(jí)服務(wù)模式，促進(jìn)婦幼健康服務(wù)體系高效運(yùn)行，滿(mǎn)足日益增長(zhǎng)的婦幼健康服務(wù)需求。目前，我國(guó)多個(gè)省市已不同程度探索建立婦幼健康分級(jí)服務(wù)模式，取得階段性成效，但仍普遍存在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力不足、缺乏激勵(lì)約束機(jī)制等問(wèn)題。本研究系統(tǒng)梳理了江蘇省常州市、上海市、四川省成都市、河北省石家莊市四個(gè)省市的婦幼健康分級(jí)服務(wù)政策措施，比較分析不同地區(qū)的改革做法與存在問(wèn)題，為進(jìn)一步推進(jìn)婦幼健康分級(jí)服務(wù)提供政策建議。

1 資料與方法 1.1 資料來(lái)源

選擇婦幼健康分級(jí)服務(wù)開(kāi)展較早的江蘇省常州市、上海市、四川省成都市、河北省石家莊市作為研究對(duì)象。通過(guò)檢索CNKI、維普、萬(wàn)方等文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)及各地區(qū)相關(guān)政府網(wǎng)站，收集2015年以來(lái)研究地區(qū)婦幼健康分級(jí)服務(wù)相關(guān)政策文件和資料。開(kāi)展實(shí)地調(diào)研，對(duì)研究地區(qū)采用個(gè)人深入訪(fǎng)談和焦點(diǎn)組訪(fǎng)談相結(jié)合的方式收集定性資料，在4個(gè)研究地區(qū)各選擇一個(gè)區(qū)(縣)，對(duì)省、市、區(qū)(縣)各級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)婦幼健康工作負(fù)責(zé)人進(jìn)行個(gè)人深入訪(fǎng)談，了解政策出臺(tái)背景、執(zhí)行情況、保障措施、配套政策以及政策執(zhí)行中的特色做法和存在問(wèn)題；選擇一組省、市、區(qū)縣級(jí)提供婦幼健康服務(wù)的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)以及基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，每個(gè)機(jī)構(gòu)選擇1名機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人進(jìn)行個(gè)人深入訪(fǎng)談，2~3名提供婦幼健康服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行焦點(diǎn)組訪(fǎng)談，了解政策實(shí)施后本機(jī)構(gòu)婦幼健康服務(wù)提供情況，包括服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)提供方式、雙向轉(zhuǎn)診情況以及與上下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的協(xié)作聯(lián)動(dòng)情況等。

1.2 資料分析方法

參考WHO"衛(wèi)生系統(tǒng)模塊(building blocks)框架"理論[4]以及既往學(xué)者利用該理論開(kāi)展的分級(jí)診療制度研究，結(jié)合婦幼健康服務(wù)特點(diǎn)，從領(lǐng)導(dǎo)治理、服務(wù)提供、籌資支付、人力資源、藥品供應(yīng)、信息共享六個(gè)方面分析各地區(qū)婦幼健康分級(jí)服務(wù)政策和改革措施。其中，領(lǐng)導(dǎo)治理主要包括關(guān)于婦幼健康分級(jí)服務(wù)的行政規(guī)制和激勵(lì)約束機(jī)制；服務(wù)提供主要包括實(shí)行分級(jí)服務(wù)的服務(wù)內(nèi)容和服務(wù)提供方；籌資支付主要指基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)撥付方式和醫(yī)保支付方式；人力資源、藥品供應(yīng)、信息共享是保障服務(wù)有效開(kāi)展、分級(jí)診療體系得以構(gòu)建和持續(xù)運(yùn)行的支撐要素。

2 結(jié)果 2.1 領(lǐng)導(dǎo)治理

四個(gè)地區(qū)均采用行政規(guī)制的方式，選取不同的婦幼健康服務(wù)內(nèi)容為切入點(diǎn)開(kāi)展分級(jí)服務(wù)。江蘇省《關(guān)于實(shí)行婦幼健康項(xiàng)目分級(jí)服務(wù)的通知》和四川省《四川省產(chǎn)科分級(jí)診療指南(2016年版)》、《四川省兒科分級(jí)診療指南(2016年版》明確了分級(jí)服務(wù)項(xiàng)目清單、各級(jí)各類(lèi)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)職責(zé)任務(wù)以及轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)。上海市《關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范和加強(qiáng)母嬰保健服務(wù)的指導(dǎo)意見(jiàn)》要求按照"區(qū)域劃分、梯度服務(wù)、有序轉(zhuǎn)診"提供產(chǎn)科和新生兒醫(yī)療保健服務(wù)。河北省《關(guān)于進(jìn)一步優(yōu)化孕產(chǎn)婦健康服務(wù)管理的通知》調(diào)整了孕產(chǎn)期保健服務(wù)提供機(jī)構(gòu)和經(jīng)費(fèi)支付方式。此外，四個(gè)地區(qū)均建立了孕產(chǎn)婦分級(jí)分類(lèi)管理及危重孕產(chǎn)婦和新生兒轉(zhuǎn)、會(huì)診制度，江蘇對(duì)體弱兒也實(shí)行分級(jí)分類(lèi)管理和轉(zhuǎn)、會(huì)診制度。

在激勵(lì)約束機(jī)制方面，江蘇常州、河北建立了婦幼健康分級(jí)服務(wù)考核評(píng)價(jià)制度。江蘇常州選擇基層服務(wù)量占比、高危孕產(chǎn)婦、高危新生兒和體弱兒專(zhuān)案管理率以及各級(jí)各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)雙向轉(zhuǎn)診率、群眾滿(mǎn)意度等指標(biāo)，建立婦幼健康分級(jí)服務(wù)考核評(píng)價(jià)指標(biāo)體系和考核評(píng)估制度，并將考評(píng)結(jié)果運(yùn)用于各相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)績(jī)效評(píng)價(jià)、深化醫(yī)改各轄市區(qū)衛(wèi)生計(jì)生綜合目標(biāo)管理的督導(dǎo)考核以及婦幼健康服務(wù)優(yōu)質(zhì)示范工程創(chuàng)建評(píng)估體系。河北按照"費(fèi)隨事走、以事定費(fèi)、考核定費(fèi)"的原則，規(guī)范孕產(chǎn)婦健康服務(wù)經(jīng)費(fèi)績(jī)效考核。

2.2 服務(wù)提供

四個(gè)地區(qū)主要針對(duì)孕產(chǎn)期保健服務(wù)和產(chǎn)科醫(yī)療服務(wù)開(kāi)展分級(jí)服務(wù)，其中江蘇選取的婦幼健康服務(wù)較為全面，包括群眾需求較大、技術(shù)要求明確、便于操作和管理的5類(lèi)婦幼健康服務(wù)項(xiàng)目，上海、四川還分別探索了新生兒科、兒科分級(jí)診療服務(wù)。以孕產(chǎn)期保健服務(wù)為例，江蘇、上海、四川要求孕產(chǎn)婦在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)首診，免費(fèi)接受?chē)?guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目中的孕早期保健服務(wù)，包括建立母子健康手冊(cè)(建卡)、篩查高危因素等，并根據(jù)高危因素篩查結(jié)果將孕產(chǎn)婦轉(zhuǎn)診至相應(yīng)級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行分級(jí)管理，孕中后期轉(zhuǎn)診至有助產(chǎn)資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受后續(xù)保健服務(wù)及助產(chǎn)服務(wù)，產(chǎn)后訪(fǎng)視則由基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供。與其他三省不同，為提升孕早期保健服務(wù)質(zhì)量，河北將首診建卡機(jī)構(gòu)調(diào)整為區(qū)縣級(jí)婦幼保健機(jī)構(gòu)，將孕產(chǎn)婦健康管理服務(wù)機(jī)構(gòu)由基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)調(diào)整為轄區(qū)內(nèi)具有助產(chǎn)資質(zhì)的醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)。然而，四個(gè)地區(qū)的分級(jí)服務(wù)制度均以群眾自愿為原則，部分孕產(chǎn)婦在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)自費(fèi)接受孕產(chǎn)期健康服務(wù)后再到規(guī)定建卡機(jī)構(gòu)補(bǔ)建卡的現(xiàn)象仍然存在。

各地婦幼健康服務(wù)的提供方主要為各級(jí)各類(lèi)婦幼健康服務(wù)機(jī)構(gòu)及其組建的不同組織形式，包括婦幼健康聯(lián)合體、家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)等，如常州以市、縣婦幼保健院為龍頭建立的婦幼健康服務(wù)聯(lián)合體、"2+3"家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)；上海的"復(fù)旦大學(xué)婦產(chǎn)科醫(yī)療聯(lián)合體"、"上海市兒童醫(yī)院兒科醫(yī)療聯(lián)合體"、"1+1+1"家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)；成都的省婦幼保健院醫(yī)聯(lián)體，由華西婦產(chǎn)兒童醫(yī)院、省婦幼保健院、成都市婦女兒童中心醫(yī)院牽頭與基層?jì)D幼保健機(jī)構(gòu)建立的醫(yī)聯(lián)體，全市5個(gè)區(qū)域的婦幼健康區(qū)域指導(dǎo)中心；石家莊的市婦幼保健院與所轄23個(gè)區(qū)縣的婦幼健康聯(lián)合體。此外，四個(gè)地區(qū)均建立起了危重孕產(chǎn)婦和新生兒救治網(wǎng)絡(luò)，在省、市、縣三級(jí)分別設(shè)立了危急重癥救治中心，并建立了救治網(wǎng)絡(luò)工作機(jī)制。

2.3 籌資支付

婦幼健康服務(wù)中，基本公共衛(wèi)生服務(wù)和婦幼重大公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)一般由財(cái)政撥付給基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。河北則調(diào)整了經(jīng)費(fèi)撥付方式和對(duì)象，以政府購(gòu)買(mǎi)服務(wù)的方式，將經(jīng)費(fèi)撥付給轄區(qū)內(nèi)提供相應(yīng)服務(wù)的機(jī)構(gòu)。對(duì)于其他婦幼保健服務(wù)和一般診療服務(wù)，各地均采取了不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保差異化支付方式，拉開(kāi)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的起付線(xiàn)和支付比例差距，引導(dǎo)參保人員到基層就診。此外，江蘇常州和河北還制定了鼓勵(lì)雙向轉(zhuǎn)診的醫(yī)保支付政策，常州鼓勵(lì)醫(yī)院對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)首診患者向醫(yī)聯(lián)體內(nèi)上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診的免收掛號(hào)費(fèi), 住院起付標(biāo)準(zhǔn)也不同程度降低；河北對(duì)向上轉(zhuǎn)診的患者實(shí)行累計(jì)起付線(xiàn)政策，向下轉(zhuǎn)診的住院患者不再另設(shè)基層住院起付線(xiàn)，并探索推進(jìn)對(duì)未經(jīng)轉(zhuǎn)診到二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的非急危重癥患者下調(diào)相應(yīng)醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例等措施。[5]

2.4 人力資源

各地均依托不同形式的醫(yī)聯(lián)體或?qū)谥г?，通過(guò)培訓(xùn)、進(jìn)修、帶教等方式，加強(qiáng)上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)婦幼衛(wèi)生工作人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)和技術(shù)指導(dǎo)，提高基層醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)水平和業(yè)務(wù)能力。常州還依托中國(guó)社區(qū)健康聯(lián)盟和上海交通大學(xué)為基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)培養(yǎng)健康管理師、公共營(yíng)養(yǎng)師和心理咨詢(xún)師，作為"2+3"家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的重要組成力量。針對(duì)助產(chǎn)士、產(chǎn)科醫(yī)生的緊缺和能力不足，上海在上海健康醫(yī)學(xué)院內(nèi)開(kāi)設(shè)助產(chǎn)士專(zhuān)業(yè)，實(shí)施助產(chǎn)士轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)和骨干產(chǎn)科醫(yī)師培訓(xùn)項(xiàng)目；石家莊開(kāi)展了危重孕產(chǎn)婦和新生兒救治專(zhuān)項(xiàng)培訓(xùn)。此外，為了吸引和留住人才，常州市為基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)爭(zhēng)取正式編制，實(shí)施績(jī)效工資制度和特崗補(bǔ)助制度，改變考核方式，將考核內(nèi)容側(cè)重于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的公益性，目前"常州市基層的人員能力在提升，新進(jìn)的人員全是本科以上學(xué)歷"。

2.5 藥品供應(yīng)

基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)婦科、兒科用藥問(wèn)題仍是短板，兒科用藥種類(lèi)和劑型短缺問(wèn)題尤為嚴(yán)重，"導(dǎo)致原有兒科醫(yī)療功能弱化，事實(shí)上兒童常見(jiàn)病、多發(fā)病是可以在社區(qū)就診的"。針對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)藥品種類(lèi)不全問(wèn)題，上海市長(zhǎng)寧區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與區(qū)域內(nèi)二、三級(jí)醫(yī)院藥房合作，以零差價(jià)向基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)患者提供非基藥，未設(shè)立藥房的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站則與周邊藥店合作，患者可憑社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站開(kāi)具的處方從藥店以零差價(jià)購(gòu)藥；常州通過(guò)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)調(diào)撥藥物，解決基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)藥品短缺問(wèn)題。四川省非政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)采取政府購(gòu)買(mǎi)服務(wù)的方式將其納入基本藥物制度實(shí)施范圍，加強(qiáng)群眾用藥的供應(yīng)保障。

2.6 信息共享

得益于我國(guó)婦幼衛(wèi)生信息系統(tǒng)的完善，全國(guó)性的婦幼衛(wèi)生年報(bào)信息系統(tǒng)、婦幼衛(wèi)生監(jiān)測(cè)信息系統(tǒng)、婦幼保健機(jī)構(gòu)監(jiān)測(cè)信息系統(tǒng)、婦幼重大公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目信息系統(tǒng)等為婦幼健康服務(wù)的信息共享提供了支撐。對(duì)于雙向轉(zhuǎn)診患者的信息共享，各地主要通過(guò)紙質(zhì)雙向轉(zhuǎn)診單或電話(huà)、微信、QQ群等方式進(jìn)行信息轉(zhuǎn)介與反饋，另外各地還建立了區(qū)域婦幼健康信息平臺(tái)以及用戶(hù)端的一卡通來(lái)實(shí)現(xiàn)區(qū)域內(nèi)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的患者信息共享，如常州的區(qū)域婦幼保健信息系統(tǒng)和婦幼保健信息卡；上海的婦幼健康信息平臺(tái)和孕產(chǎn)婦一卡通；成都的健康四川醫(yī)療健康服務(wù)云平臺(tái)"婦幼專(zhuān)區(qū)"、母子健康手冊(cè)APP和孕產(chǎn)婦一卡通。各地婦幼健康分級(jí)服務(wù)政策詳見(jiàn)表 1。

3 討論 3.1 明確機(jī)構(gòu)功能定位是分級(jí)服務(wù)的必要前提

構(gòu)建有效的分級(jí)服務(wù)體系需要從合理定位和分工出發(fā)，即根據(jù)各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)模、服務(wù)能力和外部環(huán)境等進(jìn)行合理分工和布局。[6-7]四個(gè)地區(qū)以行政規(guī)制的方式明確了各級(jí)各類(lèi)婦幼健康服務(wù)機(jī)構(gòu)的功能定位和職責(zé)分工。然而，由于婦幼健康服務(wù)內(nèi)容繁多且不斷豐富，以及患者個(gè)體差異性、病情變化的復(fù)雜性和診療方案的個(gè)性化，衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)制的機(jī)構(gòu)職責(zé)分工不可能包括所有的婦幼健康服務(wù)內(nèi)容，應(yīng)在分級(jí)服務(wù)制度完善過(guò)程中逐步增加和細(xì)化服務(wù)內(nèi)容及分工。此外，由于部分基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供服務(wù)的數(shù)量和質(zhì)量不能滿(mǎn)足群眾需求，大量婦女兒童選擇其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受基本公共衛(wèi)生服務(wù)，造成項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)撥付的錯(cuò)位、浪費(fèi)和使用效率低下。因此，服務(wù)提供機(jī)構(gòu)及經(jīng)費(fèi)撥付方式應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力和群眾需求予以調(diào)整。

3.2 提升基層服務(wù)能力是推進(jìn)基層首診的關(guān)鍵

基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)展不平衡、總體服務(wù)能力較低等問(wèn)題是制約我國(guó)分級(jí)診療制度建設(shè)的重要因素, 通過(guò)政策引導(dǎo)無(wú)法改變患者對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的固有看法和就醫(yī)選擇。[8]四個(gè)地區(qū)均重視提升基層服務(wù)能力，主要通過(guò)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間在人才、藥品方面的縱向協(xié)作和創(chuàng)新家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式來(lái)提高基層醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)水平和業(yè)務(wù)能力，解決藥品不全問(wèn)題，增加基層醫(yī)療服務(wù)資源利用度和群眾的認(rèn)同感。但是，依靠上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)人才、藥品的支持并不能完全解決問(wèn)題，在利益共享機(jī)制未能充分建立的條件下缺乏內(nèi)在動(dòng)力，不具有可持續(xù)性，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的長(zhǎng)期發(fā)展還需要建立吸引人才、留住人才的機(jī)制和完善基本藥物制度，以制度規(guī)范推進(jìn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)強(qiáng)化能力建設(shè)。

3.3 綜合有效的激勵(lì)約束機(jī)制是分工協(xié)作的內(nèi)在動(dòng)力

分工的產(chǎn)生必然導(dǎo)致協(xié)作的出現(xiàn), 協(xié)作能夠創(chuàng)造出比個(gè)體生產(chǎn)更高的生產(chǎn)效率。[9]在婦幼健康服務(wù)合理分工的基礎(chǔ)上，各級(jí)各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展縱向協(xié)作對(duì)推進(jìn)分級(jí)服務(wù)制度建設(shè)、提升醫(yī)療資源利用效率、提高基層服務(wù)能力等方面具有重要意義。[10-11]調(diào)研地區(qū)大部分對(duì)口支援或醫(yī)聯(lián)體是以松散型的技術(shù)幫扶、項(xiàng)目合作為主，未能形成資源、人員和信息共享的利益共同體。常州選擇針對(duì)性的指標(biāo)建立了婦幼健康分級(jí)服務(wù)考核評(píng)估體系，有助于督促醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)規(guī)范開(kāi)展婦幼健康分級(jí)服務(wù)，但是缺乏財(cái)政補(bǔ)償、醫(yī)保支付、薪酬分配等體制機(jī)制聯(lián)動(dòng)改革，醫(yī)療機(jī)構(gòu)逐利機(jī)制未能完全破除，醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展分級(jí)服務(wù)和協(xié)作的規(guī)范性、持續(xù)性和效果將受到影響。[12-13]調(diào)研的三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍表示"三級(jí)醫(yī)院也需要保證門(mén)診量、分娩量，考核機(jī)制導(dǎo)致其需要?jiǎng)?chuàng)收，影響分級(jí)診療的開(kāi)展，應(yīng)該要從政策上改變對(duì)醫(yī)院的考核"。

3.4 健全的信息化系統(tǒng)是分級(jí)服務(wù)有序開(kāi)展的保障

分級(jí)服務(wù)的開(kāi)展需要醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間共享包括病歷和個(gè)人健康檔案在內(nèi)的健康信息，以保障轉(zhuǎn)診及治療的順暢有序。[14-15]通過(guò)區(qū)域性的醫(yī)療衛(wèi)生信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間轉(zhuǎn)診需求、患者健康狀況和治療情況等信息共享，有助于接診醫(yī)療機(jī)構(gòu)及時(shí)做好接診準(zhǔn)備和處置方案，在危重孕產(chǎn)婦、新生兒等緊急患者的轉(zhuǎn)診救治中尤其重要。調(diào)研地區(qū)基本上建立起了區(qū)域婦幼健康信息平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)了婦幼人群部分健康檔案的共享，但多利用微信、QQ群等方式，共享信息的規(guī)范性欠佳，也存在信息不全面等問(wèn)題。另外，目前醫(yī)院信息化系統(tǒng)缺乏統(tǒng)一的建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，各級(jí)各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間兼容性差，加上醫(yī)療機(jī)構(gòu)共享意識(shí)不足，電子病歷等信息共享難度仍然較大。

4 建議 4.1 因地制宜，理順醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)內(nèi)容和職責(zé)分工

國(guó)家和省級(jí)層面應(yīng)將不同類(lèi)別婦幼健康服務(wù)分級(jí)，制定各級(jí)各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)項(xiàng)目清單，地方層面需根據(jù)當(dāng)?shù)匦l(wèi)生發(fā)展現(xiàn)狀，以保障婦女兒童生命安全為前提，將服務(wù)項(xiàng)目清單進(jìn)行調(diào)整、細(xì)化和延伸，制定開(kāi)展分級(jí)服務(wù)的實(shí)施細(xì)則。根據(jù)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力，可適當(dāng)允許基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開(kāi)展部分服務(wù)以扶持其發(fā)展，或?qū)⑵淠芰σ酝獾姆?wù)內(nèi)容調(diào)整至其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)。完善基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目、婦幼重大公共衛(wèi)生項(xiàng)目的經(jīng)費(fèi)撥付方式，補(bǔ)償對(duì)象從機(jī)構(gòu)調(diào)整為任務(wù)，合理測(cè)算各項(xiàng)服務(wù)成本及支付標(biāo)準(zhǔn)，采用政府購(gòu)買(mǎi)服務(wù)方式將經(jīng)費(fèi)撥付給實(shí)際提供服務(wù)的機(jī)構(gòu)。[16]

4.2 多措并舉，提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力

基層衛(wèi)生服務(wù)能力的提升是分級(jí)服務(wù)政策能否落實(shí)到位的基礎(chǔ)[17]，應(yīng)重點(diǎn)補(bǔ)足六模塊中人力資源與藥品供應(yīng)的短板。一是加強(qiáng)基層?jì)D幼衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè)。充分利用農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)縱向性協(xié)作等措施，加強(qiáng)基層人才培養(yǎng)；改革基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)人事制度，實(shí)行"定編定崗不定人"，在規(guī)定條件的約束下給予基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人自主聘人權(quán)力。二是完善收入分配和績(jī)效激勵(lì)機(jī)制，落實(shí)"兩個(gè)允許"，收入分配重點(diǎn)向婦幼衛(wèi)生人員傾斜。三是完善基本藥物制度。適當(dāng)擴(kuò)充婦女兒童常用藥品種類(lèi)和劑型，允許基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)配備一定比例的新藥和特色專(zhuān)科用藥，滿(mǎn)足部分向基層轉(zhuǎn)診婦女兒童的康復(fù)治療用藥。

4.3 完善機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分工協(xié)作長(zhǎng)效化

綜合改革財(cái)政補(bǔ)償、醫(yī)保支付、薪酬分配及績(jī)效考核機(jī)制，建立與分級(jí)服務(wù)目標(biāo)一致、醫(yī)療機(jī)構(gòu)間利益相容的激勵(lì)約束機(jī)制，促進(jìn)分級(jí)服務(wù)目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。[18-19]一是落實(shí)政府投入責(zé)任。加強(qiáng)對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)軟硬件投入的同時(shí)，對(duì)公立醫(yī)院因分級(jí)服務(wù)政策帶來(lái)的虧損進(jìn)行補(bǔ)償。二是創(chuàng)新醫(yī)保支付方式。探索總額預(yù)付基礎(chǔ)上實(shí)行多元付費(fèi)方式，對(duì)不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)采用針對(duì)性的支付方式。探索醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)保打包支付方式，促使其利益協(xié)同、合理分工。[20]三是改革薪酬分配制度。根據(jù)不同機(jī)構(gòu)的功能定位和職責(zé)分工，建立相應(yīng)的薪酬分配方案，將薪酬分配與分級(jí)服務(wù)目標(biāo)的完成掛鉤。[21]四是建立科學(xué)合理的績(jī)效考核機(jī)制。選擇有針對(duì)性、可操作的關(guān)鍵指標(biāo)建立績(jī)效評(píng)估體系開(kāi)展分級(jí)服務(wù)效果評(píng)價(jià)，并制定有效的結(jié)果運(yùn)用機(jī)制對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行激勵(lì)約束。

4.4 統(tǒng)籌規(guī)劃，實(shí)現(xiàn)婦幼衛(wèi)生信息共享

統(tǒng)籌規(guī)劃區(qū)域衛(wèi)生信息化建設(shè)，加快推進(jìn)信息系統(tǒng)整合和數(shù)據(jù)資源共享，按照統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)建立區(qū)域婦幼衛(wèi)生信息平臺(tái)，將現(xiàn)有婦幼保健信息系統(tǒng)向其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)放，實(shí)時(shí)采集、及時(shí)共享健康檔案、檢查結(jié)果、醫(yī)囑等信息，逐步實(shí)現(xiàn)區(qū)域內(nèi)電子病歷、門(mén)診和床位信息共享，保證電子健康檔案與電子病歷的連續(xù)記錄和共享，促進(jìn)雙向轉(zhuǎn)診的有序、規(guī)范落實(shí)。[22-23]將基本公共衛(wèi)生服務(wù)中的婦幼項(xiàng)目和婦幼重大公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目?jī)?nèi)容納入?yún)^(qū)域婦幼衛(wèi)生信息平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)個(gè)案信息錄入和轉(zhuǎn)診管理，提高項(xiàng)目的科學(xué)管理水平，為服務(wù)對(duì)象提供連續(xù)、合理的分級(jí)診療服務(wù)。[24]

作者聲明本文無(wú)實(shí)際或潛在的利益沖突。

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