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老年人“用藥安全”是個(gè)大問(wèn)題！

來(lái)源：泰然健康網(wǎng) 時(shí)間：2024年12月19日 04:43

　　人生的奔跑，不在于瞬間的爆發(fā)，而取決于途中的堅(jiān)持。很多時(shí)候，成功就是再堅(jiān)持一分鐘。

——汪芳心語(yǔ)

　　當(dāng)你老了，要服用形形色色的藥，藥物之間的相互作用與之俱增；當(dāng)你老了，五臟六腑功能漸弱，藥物進(jìn)入血液的速率也變慢；當(dāng)你老了，身體的吸收效率下降，各種成分的降解和排泄效率也在變低……

　　特殊的老年群體

　　歲月流逝，帶走的不僅僅是青春，還有健康健全的體魄。曾經(jīng)輕微的感冒咳嗽，喝幾碗涼白開(kāi)，再不濟(jì)沖一杯板藍(lán)根也很快就生龍活虎。如今氣溫稍有變化，身體便應(yīng)接不暇了。諸如心血管病、糖尿病、腎功能不全、胃腸功能障礙、神經(jīng)系統(tǒng)衰弱、骨質(zhì)疏松等各種慢性病，在老年人圈子特別普遍，有些人可以說(shuō)是“身兼數(shù)病”。

　　單就心血管疾病這一種，都足以分門別類：調(diào)血脂、調(diào)血糖、調(diào)血壓、抗心律失常、抗凝等等。如何保證老年患者在治療過(guò)程中盡可能少的出現(xiàn)不良反應(yīng)，以及最大限度發(fā)揮藥物功效，這是心血管病患者用藥安全方面非常嚴(yán)肅的話題。

　　我的門診患者中老年人群占比很大，而我目前負(fù)責(zé)的病房，住院患者的平均年齡為93歲。但是我發(fā)現(xiàn)很多人對(duì)老年人用藥的特點(diǎn)和初衷不甚了解，咋天查房時(shí)一位新入院的95歲的老年患者，其服用的各種藥片競(jìng)多達(dá)一百多片，令大家唏噓不已。今天我就跟大家一起聊聊這個(gè)話題。

　　老年人的心血管系統(tǒng)有何特點(diǎn)？

　　談到老年人用藥，就不得不先說(shuō)老年人群的心血管系統(tǒng)的特點(diǎn)。簡(jiǎn)單地說(shuō)，老年人的心肌、心臟傳導(dǎo)和血管本身都有不小的變化——較之年輕人“不那么靈活和好用了”。

　　心肌失去彈性和韌勁：隨著年齡的增大，人的心肌細(xì)胞逐漸纖維化，心肌細(xì)胞中的脂褐素沉積也越來(lái)越多，心臟內(nèi)膜增厚，心臟外膜脂肪增多。大家可以不必記得這么專業(yè)，只需要明確一點(diǎn)的就是：心臟不再像年輕時(shí)候那么“靈巧”有‘’彈性“了，收縮舒張時(shí)的力度也下降了。就像原本很有彈性的皮球浸了水、漏了氣，再往地上拍的時(shí)候就無(wú)法彈得像當(dāng)初一樣高了。

　　該變化的直接結(jié)果就是“心輸出量”下降了——一般而言，成年人30歲心輸出量為3.4L/min，而超過(guò)60歲則減至3.0 L/min，80歲的人就只有2.5L/min了。心輸出量減少也就意味著新陳代謝變慢，可想而知吃到體內(nèi)的藥物即可以出現(xiàn)消化吸收的慢了，更多的是代謝排出的減慢。而表現(xiàn)為少數(shù)人可能需要超出常規(guī)的劑量才能起效，而更多的人則出現(xiàn)常規(guī)劑量時(shí)即可過(guò)量甚至中毒而發(fā)生劑量相關(guān)的不良反應(yīng)。

　　心臟傳導(dǎo)效率越來(lái)越低：我們的心臟一直是按照特定的頻率一時(shí)不停地跳動(dòng)，過(guò)快過(guò)慢都不行。正常的心臟跳動(dòng)是在“竇房結(jié)”發(fā)起的，就像開(kāi)關(guān)按鈕通上電一樣。人老了之后，竇房結(jié)由于脂肪沉積、膠原纖維增多甚至鈣化等，不再像年輕時(shí)那么靈敏或者說(shuō)發(fā)送電波沒(méi)那么好了，這也就意味著心臟波動(dòng)頻率會(huì)在一定程度上“失準(zhǔn)”，可直接導(dǎo)致心功能下降，降低了心血管系統(tǒng)的穩(wěn)定性。

　　血管老化和動(dòng)脈粥樣硬化：人體的血管也像面部皮膚一樣，隨著歲月流逝會(huì)越來(lái)越“老舊”，原來(lái)水嫩柔軟富有彈性，到最后也會(huì)變得粗糙老化失去彈性。與此同時(shí)，血管里的一些脂肪粒和雜質(zhì)等也會(huì)逐漸沉積到內(nèi)膜上，久而久之就形成了管腔狹窄，阻礙血流的正常流動(dòng)。

　　例如，人在20多歲時(shí)，血液總循環(huán)時(shí)間為47.80±2.67秒；到60-70歲時(shí)延長(zhǎng)為58.50±3.70秒；到80歲時(shí)則可增至65.30±3.24秒。血流減慢好比機(jī)器燃油不夠，不能開(kāi)足馬力，效率自然低下。

　　PS：心血管系統(tǒng)的上述改變，最終導(dǎo)致心臟對(duì)機(jī)體缺氧、高碳酸和兒茶酚胺等刺激的反應(yīng)性下降，而當(dāng)心血管病患者服用某些藥物（如β受體阻斷劑、亞硝酸鹽類擴(kuò)張血管藥、降壓藥和利尿劑等），藥物作用沒(méi)有那么明顯的同時(shí)還有可能引起體位性低血壓。

　　老年人常用的心血管病藥物

　　降壓藥

　　理想的降壓藥應(yīng)當(dāng)具備降壓效果好、不產(chǎn)生耐藥性、不良反應(yīng)少、便宜、方便等特點(diǎn)。臨床上我一般會(huì)給老年高血壓患者推薦噻嗪類利尿藥（如“雙氫克尿噻”）和鈣拮抗劑（如各種“地平”），并且要從小量開(kāi)始，直到用藥數(shù)周或數(shù)月后血壓逐漸平穩(wěn)地降低。即使療效不明顯，也要逐步加大藥量或換藥。

　　需要指明的是，噻嗪類利尿藥相對(duì)容易出現(xiàn)低鈉血癥并影響患者的精神狀態(tài)，個(gè)別患者確實(shí)在用藥后出現(xiàn)虛脫，應(yīng)定期檢查血鈉、鉀、鎂等電解質(zhì)水平；鈣拮抗劑可導(dǎo)致下肢浮腫、心悸、低血壓，所以應(yīng)用時(shí)建議從半量起步，最好選擇長(zhǎng)效制劑并及時(shí)監(jiān)測(cè)；β受體阻滯劑具有心臟抑制性，所以一般不與非二氫吡啶類鈣拮抗劑合用，與其他的藥物合用時(shí)也要加強(qiáng)監(jiān)測(cè)；腎功能減退的老年患者應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑與血管緊張素受體阻滯劑時(shí)，要著重留意腎功能與血鉀。

　　抗心律失常藥

　　首先要明確患者的心律失常特點(diǎn)，如果是急性心衰或慢性心衰急性發(fā)作導(dǎo)致頻發(fā)或聯(lián)發(fā)室性早搏，則不推薦給予抗心律失常，而是先抗心衰治療。再者患者若有低鉀血癥，應(yīng)補(bǔ)鉀、補(bǔ)鎂，一般不選用抗心律失常藥物。

　　老年人常用的抗心律失常藥主要有胺碘酮和地高辛，但機(jī)體對(duì)此類藥較為敏感，且易出現(xiàn)甲狀腺功能異常、心動(dòng)過(guò)緩等各種不良反應(yīng)，所以劑量選擇需慎之又慎并要加強(qiáng)隨訪及監(jiān)測(cè)。一般掌握在年輕人劑量的3/4至1/2，并適當(dāng)延長(zhǎng)給藥的時(shí)間間隔。當(dāng)發(fā)現(xiàn)肺間質(zhì)纖維化、甲亢時(shí)就不宜再使用胺碘硐了。

　　由于老年個(gè)體存在差異，特別是當(dāng)患者本身還伴有心衰時(shí)，即可以導(dǎo)致生物利用度隨之降低，也可發(fā)生代謝排出減慢，此時(shí)需要通過(guò)監(jiān)測(cè)血藥濃度來(lái)調(diào)整用藥。

　　值得一提的是，普羅帕酮也是抗心律失常常用藥，但是考慮到能增加嚴(yán)重器質(zhì)性心臟?。ㄐ募」Ｋ?、心肌病、心力衰竭）患者的遠(yuǎn)期死亡率，故在老年人群中需謹(jǐn)慎使用。

　　抗凝藥和調(diào)脂藥

　　抗凝藥中首屈一指的就是華法林。用藥需從小劑量開(kāi)始，逐漸緩慢地增加劑量。之前我講過(guò)華法林多了少了都不行，所以需要適時(shí)監(jiān)測(cè)凝血功能。另外要注意，臨床上多種藥物均可影響華法林的藥效。其中能夠增強(qiáng)華法林作用的包括阿司匹林、水楊酸鈉、甲硝唑、氨基糖苷類抗生素和紅霉素等；減弱華法林藥效的有苯妥英鈉、口服避孕藥、巴比妥、雌激素、利福平、維生素K和螺內(nèi)酯等。所以患者要及時(shí)跟醫(yī)生講清楚自己日常服藥的情況，以便及時(shí)調(diào)整用藥的種類和數(shù)量。

　　他汀是老年心血管病患者調(diào)脂治療的基石，療效確切且副作用少。但是很多人容易犯貪多求快的誤區(qū)，實(shí)際上一般不贊成老年人使用過(guò)大劑量的他汀。即使常規(guī)劑量的他汀治療后膽固醇仍不能達(dá)標(biāo)，一般是考慮加用膽固醇吸收抑制劑等藥而不是一味加大劑量。

　　抗血小板藥

　　老年心血管病患者較常應(yīng)用的藥還有阿司匹林和氯吡格雷。但是考慮到老年人造血功能減退，用藥前后均需檢查凝血功能和血小板數(shù)量，密切監(jiān)測(cè)出血傾向。特別是高血壓患者，需在血壓控制正常后再使用抗血小板藥物，以免增加顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)。

　　門診上很多老年患者會(huì)有用藥后胃腸道反應(yīng)，主要是人老后胃腸功能減退所致，如無(wú)特殊情況一般不建議立即停藥，可考慮聯(lián)用抑酸劑和胃腸保護(hù)劑。

　　此外，老年人也經(jīng)常要面對(duì)“腎功能”的一些問(wèn)題。人步入老年之后，腎臟會(huì)發(fā)生增齡性改變——腎小球?yàn)V過(guò)率逐步下降，特別是70歲以后下降速度會(huì)增加到每年1.05ml/min，這意味著腎功能逐漸衰弱；再者，人四十歲以后，肌酐清除率也在逐年降低（每增加10歲肌酐清除率下降1%）。綜上所述，年齡大了之后腎臟就不那么健康了，所以用藥還需密切觀察可能存在“腎毒性”藥物的劑量和種類。

　　給自己一個(gè)平穩(wěn)的晚年

　　不可否認(rèn)我國(guó)已進(jìn)入老齡化社會(huì)，老年人成為醫(yī)療和健康關(guān)注的重要人群。然而老年人生理功能衰退，常有一人多病、多藥共用的情況。為了確保安全，老年人在選藥、劑量、療程、給藥方式、用藥依從性等方面都應(yīng)給予特別關(guān)注。

　　除了上述我講的這幾個(gè)方面，老年患者及家屬還需銘記買藥要去正規(guī)醫(yī)院和藥房；謹(jǐn)遵醫(yī)囑服藥，切忌隨意停藥和調(diào)整劑量，盡量別漏服重服；有些老年患者的情況比較特殊，需要按時(shí)到醫(yī)院監(jiān)測(cè)，不能因?yàn)槁闊┚蜕偃ド踔敛蝗ァ?/p>

　　老年人理應(yīng)得到家庭和全社會(huì)的關(guān)注，因?yàn)樗麄儼炎詈玫臅r(shí)光都奉獻(xiàn)出去了。所以社會(huì)上也越來(lái)越多關(guān)注老人的公益活動(dòng)，這是值得欣慰的。但是要提醒大家時(shí)刻警醒那些打著敬老愛(ài)老旗號(hào)大肆推銷保健藥的不良商家，更不要道聽(tīng)途說(shuō)以身試用未經(jīng)驗(yàn)證的秘方偏方。至于林林總總的補(bǔ)藥和補(bǔ)品，不如規(guī)律有度的營(yíng)養(yǎng)均衡的食補(bǔ)，而家人更多的陪伴及關(guān)愛(ài)才是讓老人健康長(zhǎng)壽的最重要的秘訣。

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