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糖尿病患者健康教育
一、目錄
1.糖尿病飲食治療
2.糖尿病運動治療
3.口服降糖藥物治療
4.胰島素保存及注射技術的注意事項
5.低血糖
6.糖尿病足
7.出院指導
二、糖尿病飲食治療
1.糖尿病飲食治療的目的
①提供均衡營養(yǎng)的膳食。②盡量維持合理體重。③達到并維持理想的血糖水平，降低糖化血紅蛋白水平。④減少心血管疾病的危險因素，包括控制血脂異常和高血壓。⑤減輕胰島素抵抗，降低胰島β細胞負荷。
切記：調(diào)整飲食并不意味著讓患者完全放棄所喜愛的食物，而是制訂合理的飲食計劃，并努力執(zhí)行。不能一味減少主食，否則會營養(yǎng)不良。
2.飲食總原則
所需熱量（千卡）/公斤/天
勞動強度消瘦正常肥胖
臥床休息20～2515～2015
輕體力勞動3525～3020～25
中等體力勞動403530
重體力勞動40～454035
（1）控制每日總熱量，保持吃的“收支”平衡。
（2）均衡營養(yǎng)，定時定量進餐。
（3）少量多餐，建議一日3-6餐。
（4）食用粗纖維食物，幫助減肥和通便。
（5）清淡飲食，少油、少鹽、少糖。
（6）限制飲酒，堅決戒煙。
3.飲食治療三部曲
（1）計算總熱量
總熱量的計算：總熱量=理想體重×每公斤體重所需熱量
理想體重=身高（cm）-105
（2）三大營養(yǎng)素的分配
碳水化合物占總熱量的50-60%；蛋白質(zhì)占總熱量的10-15%；脂肪占總熱量的≤30%。
（3）三餐熱量的合理分配
早:中:晚餐分配為1:2:2或1:1:1。
4.飲食治療的注意事項
（1）碳水化合物應做到定時定量定種類進餐，均衡分配。
（2）山藥、土豆、紅薯等根莖類食物應算入主食中，進食此類食物時應減去適量的主食，以確?？偀崃康钠胶?。等熱量的該物質(zhì)與主食（生重）的重量換算為4:1（熟重約為2:1）。
（3）主食的生重與熟重比為1:2～2.5，即25g大米做成干米飯后的重量約為50～65g。
（4）主食應當以固態(tài)無油無鹽為主，最好進食饅頭、干米飯、面條、烙餅、燒餅（非油酥）等，盡量不要進食粥、米糊、湯面、面片等，但是應當注意尊重患者的飲食習慣和風俗文化。
（5）多進食黃綠葉蔬菜，每日進食量應當在1斤以上，多者不限；烹調(diào)方法選擇蒸、煮、燴、燜、燉為主，避免煎、炸，應當注意少油少鹽，不食菜湯。
（6）如果血糖控制達標（空腹血糖≤7.0mmol/L，餐后血糖≤10 mmol/ L，糖化血紅蛋白≤7%），可以在兩餐之間進食水果，即為上午10:00和下午4:00左右。
（7）腎功能正常的患者，推薦蛋白質(zhì)的攝入量占供能比的10%-15%，保證優(yōu)質(zhì)蛋白攝入超過50%，有顯性蛋白尿的患者蛋白質(zhì)攝入量宜限制在0.8g/公斤/日， 從腎小球濾過率下降起，應實施低蛋白飲食，推薦蛋白質(zhì)攝入量宜限制在0.6g/公斤/日，為防止發(fā)生蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良，可補充復方α-酮酸制劑。單純攝入蛋白質(zhì)，不易引起血糖升高。
（8）嚴格控制脂肪攝入，盡可能減少看得見的脂肪攝入，如食用油、香油、動物油等；盡量不吃看不見的脂肪，如過多的雞蛋黃（每日只限1個）、動物皮、動物內(nèi)臟、堅果、肥肉等。食物中膽固醇攝入量＜300mg/d。
（9）食鹽攝入量限制在每天6g以內(nèi)，合并高血壓者更應嚴格限制攝入量。同時限制攝入含鹽高的食物，例如味精、醬油、鹽浸等加工食品，調(diào)味醬等。
（10）鼓勵患者進食富含膳食纖維的食物，如粗糧、蔬菜、干豆類；需要注意的是，糖尿病患者多有糖尿病胃腸病，注意粗細搭配，以減少胃腸道的負擔，造成消化不良和不適。
（11）不推薦糖尿病患者飲酒。若飲酒應計算酒精中所含的總能量。女性每天飲酒的酒精量不超過15g，男性不超過25g(15g酒精相當于450ml啤酒、150ml葡萄酒或50ml低度白酒)。每周不超過2次。應警惕酒精可能誘發(fā)的低血糖，避免空腹飲酒。
（12）戒煙。吸煙與腫瘤、糖尿病大血管病變、糖尿病微血管病變、過早死亡的風險增高相關。研究表明新發(fā)2型糖尿病患者戒煙有助于改善新陳代謝指標、降低血壓和白蛋白尿。
附：常用熱量分配表
熱量
千卡谷薯類菜果類肉蛋豆類漿乳類油脂類
12003兩1斤3兩0.5斤2湯勺
14004兩1斤3兩0.5斤2湯勺
16005兩1斤3兩0.5斤2湯勺
18006兩1斤3.5兩0.5斤2湯勺
20007兩1斤3.5兩0.5斤2湯勺
22008兩1斤3.5兩0.5斤2湯勺
注：計算出總熱量后可以根據(jù)此表進行粗略的分配。
附：手掌法則
食物交換份簡介
將食物分成四大類（八小類），每份食物的熱量為90千卡。制定食譜時以糖尿病治療原則為基礎，各類食物靈活互換，但要切記同類食物之間可選擇互換，非同類食物之間不得互換。部分蔬菜、水果可與主食互換。
三、糖尿病運動治療
1.糖尿病患者運動的益處
①控制血糖。②增強胰島素的作用。③預防心血管疾病。④調(diào)整血脂代謝。⑤降低血壓。⑥控制體重。⑦改善心肺功能。⑧防治骨質(zhì)疏松。⑨增強身體靈活度。⑩放松緊張情緒。
2.運動的原則：循序漸進、量力而行、持之以恒。
3.運動治療的禁忌癥
①合并各種急性感染。②伴有心功能不全、心律失常，且活動后加重。③嚴重糖尿病腎病。④嚴重糖尿病足。⑤嚴重的眼底病變。⑥新近發(fā)生的血栓。⑦有明顯酮癥或酮癥酸中毒。⑧血糖控制不佳。⑨嚴重的糖尿病神經(jīng)病變。⑩頻繁發(fā)生的腦供血不足者。○11頻發(fā)低血糖時。
4.運動前準備
（1）全面檢查。
（2）制定運動計劃，先做低強度熱身運動，將正式運動中要用到的肌肉伸展開，以免拉傷。
（3）空腹血糖大于13.9mmol/L，且出現(xiàn)酮體，應避免運動；如果血糖大于16.7mmol/L，但未出現(xiàn)酮體，應謹慎運動；如果血糖小于5.6mmol/L，應攝入適量的碳水化合物后，方可運動。
（4）運動時應攜帶糖果（水果糖）及糖尿病卡，以便自救。
5.運動的要求及注意事項
（1）運動方式與強度
①一般來說，糖尿病患者所選擇的運動強度應是最大運動強度的60～70%，通常用心率來衡量運動強度。糖尿病患者運動強度應保持心率（次/分鐘）=（220-年齡）×60～70%或170-年齡。
②運動強度還可根據(jù)自身感覺來掌握，即周身發(fā)熱、出汗，但不是大汗淋漓，可以說話但不可以唱歌。
③糖尿病患者一般選擇中等強度的有氧運動，如快走、慢跑、騎車、爬樓梯、健身操、爬山、跳舞等。
（2）運動的時間和頻率
①運動時間的選擇：應從吃第一口飯算起，在飯后1～2小時左右開始運動，因為此時血糖較高，運動時不易發(fā)生低血糖，同時也可降低餐后2小時血糖。
②每次運動持續(xù)時間約為30～60min，包括運動前做準備活動的時間和運動后整理的時間。注意在達到應有的運動強度后應堅持20～30min，這樣才能起到降低血糖的作用。
③運動的頻率：糖尿病患者每周至少應堅持運動3～4次，即每周運動的時間應當≥150min。
（3）注意事項
①運動時若出現(xiàn)乏力、頭暈、心慌、胸悶、憋氣、出虛汗，以及腿痛等不適，應立即停止運動，原地休息。若休息后仍不能緩解，應及時到附近醫(yī)院就診。
②運動時要注意飲一些白開水，以補充汗液的丟失和氧的消耗。
③運動后仔細檢查雙腳，發(fā)現(xiàn)紅腫、青紫、水皰、血皰、感染等，應及時就診。
④運動前后要加強血糖監(jiān)測，運動量大或激烈運動時，應建議患者臨時調(diào)整飲食及藥物治療方案，以免發(fā)生低血糖。
⑤運動即將結束時，再做5～10min的恢復整理運動，并逐漸使心率將至運動前水平，而不要突然停止運動。
⑥運動后不宜立即監(jiān)測血糖，應當在運動結束30min后監(jiān)測血糖。
四、口服降糖藥物治療
1.雙胍類：
作用：減少腸道葡萄糖吸收；抑制肝臟糖原異生；改善外周組織和肝臟對胰島素的敏感性。
副作用：胃腸道反應（惡心、腹瀉或腹部不適等）；乳酸酸中毒（口服苯乙雙胍者）。
代表藥物：二甲雙胍腸溶片、二甲雙胍（進口）（格華止）。
用法：餐前、餐中或餐后服用，每日3次。
特別注意：口服雙胍類降糖藥的患者行造影檢查前日需停藥，檢查3天后開始使用否則易發(fā)生造影劑腎病，影響腎臟功能。
2.格列奈類
作用：促進胰島素分泌。
副作用：低血糖和體重增加。
代表藥物：瑞格列奈（諾和龍）、那格列奈（唐力）等。
用法：餐前即服，每日3次。
特別注意：一餐一劑，不進餐，不服藥。
3.磺脲類
作用：通過刺激胰島β細胞分泌胰島素，增加體內(nèi)的胰島素水平而降低血糖。
副作用：低血糖。
代表藥物：格列美脲（亞莫利）、格列齊特（達美康）、格列喹酮（糖適平）等。
用法：遵醫(yī)囑餐前服用。長效制劑每日一次，時間固定，與進餐無關；短效制劑于餐前服用。
特別注意：口服長效磺脲類降糖藥物發(fā)生的低血糖，往往不易糾正，暫時緩解后還有再次發(fā)生的可能，因此，需持續(xù)監(jiān)測血糖24～48小時。
4.a-糖苷酶抑制劑
作用：通過抑制碳水化合物在小腸上部的吸收而降低餐后血糖。
副作用：胃腸道反應如腹脹、排氣等，往往在用藥后1周左右癥狀將會減輕。
代表藥物：阿卡波糖（進口）（拜糖平）、伏格列波糖（倍欣）等。
用法：同第一口主食嚼碎服用，每日3次。
特別注意：此類藥物服用時必須用主食混合在一起，與其他食物混在一起將不會起到降糖作用。
5.噻唑烷二酮類
作用：增加胰島素敏感性。
副作用：水鈉潴留。
代表藥物：羅格列酮（文迪雅）、吡格列酮（艾可拓）等。
用法：每日晨一次，按時服用。
特別注意：此類藥物易增加心血管疾病發(fā)病風險，因此，既往有心臟病史的患者注意監(jiān)測心臟功能。
6.DPP-4抑制劑
作用：通過抑制DPP-4而減少GLP-1在體內(nèi)的失活，使內(nèi)源性GLP-1的水平升高。
副作用：鼻咽炎，上感，頭痛，低血糖等。
代表藥物：西格列汀、維格列汀等。
用法：每日晨一次，按時服用。
五、胰島素
1.胰島素的種類：詳見胰島素對照表。
2.胰島素的保存
（1）未啟封的胰島素，儲存溫度為2～8℃冷藏保存（不得冷凍），超過標簽上有效期的胰島素不可使用。
（2）啟封的瓶裝胰島素、胰島素筆芯（注射針頭刺穿橡膠塞后），應放在室溫20℃左右的環(huán)境中，不超過22～25℃，可保存一個月，應避免光和熱，存放在陰涼干燥通風的地方。
（3）外出旅游攜帶胰島素應避免冷、熱及反復震蕩，不可將胰島素托運，應隨身攜帶。
（4）不同胰島素生產(chǎn)廠商胰島素的儲存參看廠商說明書。
3.胰島素注射技術及注意事項
（1）臨床常用胰島素注射工具有胰島素專用注射器、胰島素筆、胰島素泵；胰島素注射器或注射針頭應當一次一換，以免造成針頭的折斷或堵塞。
（2）注射方式：通常情況下采取皮下注射；特殊情況下，短效胰島素也可靜脈注射、肌肉注射，此時，應當遵醫(yī)囑執(zhí)行，并注意嚴密監(jiān)測患者的血糖情況，避免發(fā)生低血糖。
（3）注射部位：多在腹部、上臂外側中1/3處、大腿外側及臀部。
（4）根據(jù)胰島素的種類選擇注射部位：短效胰島素和預混胰島素（早晨）推薦的注射部位為腹部及上臂外側；中長效胰島素和預混胰島素（晚上）推薦的注射部位為臀部或大腿。
（5）輪換注射：不同部位間的左右輪換注射和同一注射部位的區(qū)域內(nèi)輪換注射方式，有利于避免硬結的發(fā)生，連續(xù)兩次注射應間隔至少1cm。
（6）注射前應當備好飯菜再注射。
（7）注射裝置與胰島素劑型應當匹配，切忌混用。胰島素注射器的規(guī)格有100u/ml（橙色針帽）和40u/ml（紅色針帽）；100u/ml胰島素注射器只能抽吸筆芯裝胰島素，40u/ml胰島素注射器只能抽吸瓶裝胰島素；因此，筆芯裝胰島素濃度是瓶裝胰島素的2.5倍；筆芯裝胰島素也可置于專用的胰島素注射筆內(nèi)使用。
（8）使用酒精消毒注射部位的皮膚，切忌使用含碘消毒液消毒皮膚；酒精消毒皮膚時待干時間應充分，應當酒精完全干燥后進行胰島素注射，以減小注射部位疼痛感。
（9）注射后應避免劇烈活動，因局部運動可加快胰島素的吸收，發(fā)生低血糖。
（10）若要進行運動，應避免在上臂和大腿上注射，以免因肢體活動，加速胰島素的吸收，導致低血糖發(fā)生。
（11）勿在洗澡或按摩前注射胰島素，因其可加快胰島素的吸收。
（12）注射前注意評估注射部位的皮膚情況，不要在硬結、瘢痕、炎癥處注射，以免延緩胰島素吸收而影響療效。
（13）中效胰島素及預混胰島素外觀為混懸液，注射前應當搖勻，搖勻的手法為水平搓10次，上下顛倒10次，并注意觀察胰島素是否搖勻，若未混勻重復以上動作。
（14）使用胰島素注射筆注射胰島素完畢后，應當在皮下停留10秒以上，以確保注射劑量的準確,拔針后注意查看針尖有無漏液，若有液體溢出應延長皮下停留時間。
（15）胰島素筆注射胰島素后應當立即取下針頭，以免空氣和細菌進入藥液，延長胰島素注射時間或污染藥液。
（16）胰島素筆放置應當是無針頭狀態(tài)，因為環(huán)境溫差會造成胰島素的外漏；尤其是預混胰島素，預混胰島素外漏會改變胰島素的原有濃度而造成血糖的波動。
六、低血糖
1.低血糖的診斷：一般以血漿血糖濃度≤3.9mmol/L為糖尿病患者低血糖的診斷標準。對于非糖尿病患者，低血糖的標準為血漿血糖濃度＜2.8mmol/L為診斷標準。
2.臨床表現(xiàn)
（1）典型表現(xiàn)
①交感神經(jīng)興奮：心悸、焦慮、出汗、饑餓感、無力、手抖、視物模糊、面色蒼白等。
②中樞神經(jīng)癥狀：頭痛、頭暈、定向力下降、吐詞不清、精神失常、意識障礙、抽搐和昏迷。
（2）非典型表現(xiàn)
①老年人和兒童：睡眠增多；多汗；急性呼吸衰竭；性格變態(tài)、失眠、多夢、心動過緩等，交感神經(jīng)興奮癥狀明顯減弱或無。老年患者發(fā)生低血糖時還可表現(xiàn)為行為異常。
②慢性低血糖：性格改變和癲癇樣發(fā)作。
3.低血糖的可能誘因和預防對策
（1）胰島素或胰島素促分泌劑：應從小劑量開始，逐漸增加劑量，謹慎的調(diào)整劑量。
（2）未按時進餐，或進食過少：患者應定時定量進餐，如果進餐量減少則相應減少降糖藥物劑量，有可能誤餐時，應提前做好準備。
（3）運動量增加：運動前應增加額外的碳水化合物攝入。
（4）酒精攝入，尤其是空腹飲酒：酒精能直接導致低血糖，避免酗酒和空腹飲酒。
（5）嚴重低血糖或反復發(fā)生低血糖：應調(diào)整糖尿病的治療方案，并適當調(diào)整血糖控制目標。
（6）使用胰島素的患者出現(xiàn)低血糖時，應積極尋找原因，精心調(diào)整胰島素治療方案和用量。
（7）糖尿病患者應常規(guī)隨身準備碳水化合物類食品，一旦發(fā)生低血糖，立即食用。
七、糖尿病足
糖尿病足：足背動脈搏動減弱或消失、感覺異常、色素沉著、功能及形態(tài)改變，嚴重時出現(xiàn)足部的潰瘍和壞疽。
1.足部日常護理方法
（1）洗腳用溫水（不超過37℃）。
（2）用中性香皂洗凈足部。
（3）用淺色的柔軟的吸水性強的毛巾輕輕擦干，特別要注意趾縫間的皮膚不要擦破。
（4）干燥的皮膚應使用潤滑乳液或營養(yǎng)霜。
（5）修剪趾甲應選在洗腳后，要學會正確剪趾甲的方法。
（6）切忌赤腳行走和赤腳穿涼鞋、拖鞋。
（7）冬天不要用電熱毯、熱水袋及加熱器烘腳，防止燙傷。
2.足部檢查
（1）養(yǎng)成每天檢查足習慣，檢查內(nèi)容包括色澤、溫度、有無雞眼、胼胝，趾甲內(nèi)陷、水皰或皸裂；有無擦傷、裂傷、抓傷及水皰等異常情況，趾縫間是否有破潰。
（2）如有任何問題，應及時請教醫(yī)生及糖尿病?？谱o士。
3.選擇合適的鞋襪
（1）合適的鞋子應該是一雙鞋尖寬大，不擠壓腳趾透氣性好，能夠系帶的平跟厚底鞋。
（2）買鞋的時間應選在下午或黃昏。
（3）購置的新鞋，初穿時應先試穿半小時，檢查足部沒有擠壓或摩擦處才能逐步增加穿用時間。
（4）穿鞋前應檢查鞋內(nèi)是否有小砂粒等異物，鞋子有破損要及時修補，以免傷及足部皮膚。
（5）襪子應選擇吸水性好，透氣性好，松軟暖和，淺色純羊毛或棉制的較為合適，襪腰要松。
（6）避免穿有破洞或有補丁的襪子，襪子應每天換洗，保持清潔。
八、出院指導
指導病人每3個月復查糖化血紅蛋白，每6個月復查尿微量白蛋白，血脂異常者每1—2個月監(jiān)測一次，如無異常每6—12月監(jiān)測一次。體重每1—3個月測1次。每年全面體檢1—2次以盡早防止慢性并發(fā)癥。
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