概述

新生兒時(shí)期最常見(jiàn)的臨床問(wèn)題 各種原因?qū)е履懠t素在體內(nèi)堆積引起的 皮膚、鞏膜等有黃染，嚴(yán)重時(shí)可致神經(jīng)受損 絕大部分患兒可自行消退，少數(shù)需要治療

疾病定義

新生兒黃疸（neonatal jaundice）是指新生兒期由于膽紅素代謝異常，超出了人體的代謝能力，引起體內(nèi)膽紅素水平升高，導(dǎo)致皮膚、鞏膜及其他臟器黃染，是新生兒中最常見(jiàn)的臨床問(wèn)題?？煞譃樯硇院筒±硇?xún)深?lèi)，其中生理性基本可自行消退，病理性則需要根據(jù)不同病情給予不同治療。

流行病學(xué)

由于新生兒本身膽紅素代謝特點(diǎn)，約60%足月兒和80%以上的早產(chǎn)兒可于出生后2~5天出現(xiàn)生理性黃疸，是新生兒時(shí)期常見(jiàn)的臨床癥狀。

病理性黃疸由于病因多樣，目前無(wú)確切統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。

新生兒黃疸的程度存在個(gè)體差異，也與種族、地區(qū)、喂養(yǎng)方式等有關(guān)。有相關(guān)研究顯示，東方的黃種人膽紅素水平明顯高于西方的白種人和黑種人，母乳喂養(yǎng)兒高于人工喂養(yǎng)兒。

疾病類(lèi)型

根據(jù)黃疸出現(xiàn)的時(shí)間、血清膽紅素水平和黃疸消退的時(shí)間，以往概念是將新生兒黃疸分為兩大類(lèi)，即生理性黃疸和病理性黃疸。

生理性黃疸

與新生兒膽紅素的代謝特點(diǎn)有關(guān)，人類(lèi)出生時(shí)膽紅素的產(chǎn)量大于排泄量，約60%足月兒和80%以上的早產(chǎn)兒會(huì)出現(xiàn)生理性黃疸。

通常在生后2~4天出現(xiàn)，足月兒血清總膽紅素水平通常不超過(guò)220.6μmol/L（12.9mg/dl），且多在2周內(nèi)消退。早產(chǎn)兒總膽紅素水平一般在255μmol/L（15mg/dl）以下，可延遲至3~4周消退。

病理性黃疸

多種原因?qū)е卵迥懠t素水平異常增高，包括膽紅素生成過(guò)多、肝臟對(duì)膽紅素代謝障礙或膽汁排泄障礙等，需要及時(shí)干預(yù)，預(yù)防膽紅素過(guò)高導(dǎo)致腦損傷。

當(dāng)新生兒黃疸出現(xiàn)以下情況，需要警惕病理性黃疸：

在出生后24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)黃疸；血清膽紅素每日遞升>85μmol/L；
血清總膽紅素>220.6μmol/L（足月兒），>255μmol/L（早產(chǎn)兒）；
血清結(jié)合（直接）膽紅素>34μmol/L；
足月兒黃疸持續(xù)>2周，早產(chǎn)兒>4周；黃疸消退后再次出現(xiàn)；黃疸發(fā)生同時(shí)伴有難以解釋的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。

目前在新生兒科專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域，用于評(píng)估早期新生兒黃疸的標(biāo)準(zhǔn)已經(jīng)不是單一的血清膽紅素水平，而是時(shí)間膽紅素曲線(xiàn)圖，而且在判斷危害性和危險(xiǎn)性時(shí)會(huì)特別結(jié)合導(dǎo)致高膽紅素血癥的原因。

患者最常見(jiàn)的問(wèn)題

可以通過(guò)曬太陽(yáng)退黃疸嗎？

通過(guò)曬太陽(yáng)退黃疸是民間和世界欠發(fā)達(dá)地區(qū)治療黃疸最常見(jiàn)的方式，甚至有些醫(yī)生也這么建議家長(zhǎng)。確實(shí)，曬太陽(yáng)可以幫助降低黃疸，但需要有充分的身體暴露于陽(yáng)光之下才能起作用。

但由于新生兒皮膚嬌嫩，皮膚直曬容易引起曬傷，也有報(bào)道稱(chēng)過(guò)度紫外線(xiàn)照射會(huì)增加遠(yuǎn)期皮膚癌的風(fēng)險(xiǎn)，且曬太陽(yáng)退黃效果遠(yuǎn)低于藍(lán)光治療。

綜合上述種種原因，予藍(lán)光照射幫助患兒退黃更加安全，不推薦常規(guī)使用曬太陽(yáng)退黃疸。

喝葡萄糖水可以幫助退黃疸嗎？

目前尚無(wú)相關(guān)資料證明喝葡萄糖水可以退黃疸，反而可能會(huì)占據(jù)新生兒本來(lái)就不大的胃容量，從而造成母乳攝入不足，排便減少，導(dǎo)致黃疸加重。因此，建議加強(qiáng)新生兒母乳喂養(yǎng)，促進(jìn)糞便排泄，反而有助于退黃。

益生菌可以退黃疸嗎？

目前尚無(wú)足夠證據(jù)表明口服益生菌有助于降低新生兒黃疸。

對(duì)于生理性黃疸，建議通過(guò)加強(qiáng)母乳喂養(yǎng)以促進(jìn)排泄，一般可自行消退，足月兒不超過(guò)2周，早產(chǎn)兒不超過(guò)4周。

如果是病理性黃疸，建議根據(jù)醫(yī)生的建議進(jìn)行相應(yīng)治療，如果患兒排便次數(shù)和量少，可能導(dǎo)致肝腸循環(huán)增加，黃疸消退欠佳，此種情況下可以使用益生菌以改善腸功能，促進(jìn)排便。

病因

新生兒生理性黃疸是由于小兒出生時(shí)膽紅素產(chǎn)量大于排泄量所造成的。

新生兒病理性黃疸是由于膽紅素生成過(guò)多（高膽紅素血癥）、肝臟膽紅素代謝障礙或膽汁排泄障礙等多種原因?qū)е碌模嚓P(guān)疾病包括新生兒敗血癥、新生兒溶血、新生兒肝炎綜合征、紅細(xì)胞增多癥、先天性膽道閉鎖等。

基本病因

新生兒生理性黃疸

是由于其本身代謝特點(diǎn)所致，常見(jiàn)原因包括以下幾點(diǎn)。

膽紅素生成過(guò)多

胎兒紅細(xì)胞數(shù)量多、壽命短，出生后紅細(xì)胞破壞增加，導(dǎo)致膽紅素生成過(guò)多。

血漿白蛋白結(jié)合膽紅素的能力不足

剛分娩出的新生兒常有不同程度的酸中毒，可減少膽紅素與白蛋白結(jié)合。早產(chǎn)兒胎齡越小，白蛋白含量越低，其結(jié)合膽紅素的量也越少。

肝細(xì)胞處理膽紅素的能力弱

新生兒出生時(shí)肝細(xì)胞內(nèi)相關(guān)蛋白含量極微，肝臟中處理膽紅素轉(zhuǎn)化的關(guān)鍵酶的活性只有成人的1%，沒(méi)法及時(shí)處理生成的大量膽紅素。早產(chǎn)兒則更為明顯，可出現(xiàn)暫時(shí)性肝內(nèi)膽汁淤積，導(dǎo)致膽紅素增高。

膽紅素重吸收增加

新生兒腸蠕動(dòng)性差和腸道菌群尚未完全建立，腸道內(nèi)相關(guān)酶的活性相對(duì)較高，可將結(jié)合膽紅素轉(zhuǎn)變成非結(jié)合膽紅素，再通過(guò)腸道重吸收，導(dǎo)致血膽紅素水平增高。

新生兒病理性黃疸

膽紅素生成過(guò)多

因過(guò)多紅細(xì)胞的破壞及腸-肝循環(huán)增加，使膽紅素增多。常見(jiàn)相關(guān)疾病有新生兒溶血病、紅細(xì)胞增多癥、血管外溶血、新生兒敗血癥、紅細(xì)胞酶缺陷或形態(tài)異常等。

肝臟膽紅素代謝障礙

肝細(xì)胞攝取和結(jié)合膽紅素功能低下，導(dǎo)致血清中的非結(jié)合膽紅素升高。常見(jiàn)相關(guān)疾病有克里格勒-納賈爾（Crigler-Najjar）綜合征、Gilbert綜合征、先天性甲狀腺功能低下等。

膽汁排泄障礙

膽汁排泄障礙肝細(xì)胞排泄結(jié)合膽紅素障礙或膽管受阻，可致結(jié)合膽紅素升高。常見(jiàn)相關(guān)疾病有新生兒肝炎綜合征、先天性膽道閉鎖、先天性代謝缺陷病、Dubin-Johnson綜合征等。

誘發(fā)因素

當(dāng)新生兒饑餓、缺氧、脫水、酸中毒、頭顱血腫或顱內(nèi)出血時(shí)，更易出現(xiàn)黃疽或使原有黃疽加重。

癥狀

表現(xiàn)為皮膚、黏膜和鞏膜黃染。癥狀重時(shí)全身皮膚明顯黃染，伴有嗜睡、拒奶、甚至肢體抽搐。生理性黃疸在出生后2~3天出現(xiàn)，可自行消退，足月兒通常不超過(guò)2周，早產(chǎn)兒通常不超過(guò)4周，新生兒狀況良好。病理性黃疸可在出生后24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)，黃疸較重，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，或者黃疸退而復(fù)現(xiàn)。

典型癥狀

生理性黃疸

出現(xiàn)時(shí)間：足月兒通常在生后2~3天開(kāi)始逐漸出現(xiàn)皮膚黃染，4~5天達(dá)到高峰；早產(chǎn)兒多于生后3~5天出現(xiàn)，5~7天達(dá)到高峰。持續(xù)時(shí)間：大部分在5~7天逐漸消退，一般不超過(guò)2周，早產(chǎn)兒可能持續(xù)4周。膽紅素水平：一般情況下，膽紅素的水平足月兒不超過(guò)220.6μmol/L，早產(chǎn)兒不超過(guò)255μmol/L。
黃疸癥狀較輕：一般局限在面頸部，可能波及到軀干，一般呈現(xiàn)淺黃色。新生兒精神狀態(tài)：精神狀況好，吃奶、大小便、發(fā)育、睡眠等一般狀況良好。

病理性黃疸

出現(xiàn)時(shí)間早：生后24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)黃疽，而且血清膽紅素超過(guò)6mg/dl。持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)：足月兒超過(guò)2周，早產(chǎn)兒可超過(guò)4周。膽紅素水平過(guò)高：一般指足月兒膽紅素水平>220.6μmol/L（12.9mg/dl），早產(chǎn)兒膽紅素水平>255μmol/L（15mg/dl）。
結(jié)合（直接）膽紅素水平過(guò)高：血液中結(jié)合（直接）膽紅素水平>26μmol/L（1.5mg/dl）。
膽紅素增長(zhǎng)快：膽紅素水平每天升高>85μmol/L（5mg/dl）。
黃疸反復(fù)出現(xiàn)：黃疸會(huì)表現(xiàn)為退而復(fù)現(xiàn)。新生兒精神狀態(tài)：若不及時(shí)治療，新生兒會(huì)表現(xiàn)出精神欠佳、吮吸無(wú)力，小便顏色異常、糞便顏色逐漸變淺，甚至出現(xiàn)白陶土便，嚴(yán)重者可有嗜睡、抽搐等癥狀。

伴隨癥狀

病理性黃疸的患兒，通常伴有導(dǎo)致黃疸的原發(fā)疾病的其他表現(xiàn)，例如新生兒溶血可伴有貧血引起的面色蒼白等。

就醫(yī)

新生兒住院期間出現(xiàn)，醫(yī)生會(huì)幫助判斷是否為病理性黃疸。

新生兒出院后如果出現(xiàn)進(jìn)行性加重或顯著皮膚、鞏膜黃染，需及時(shí)就醫(yī)進(jìn)行檢查。

足月兒出現(xiàn)皮膚黃染2周，早產(chǎn)兒出現(xiàn)皮膚黃染4周仍未消退，需就醫(yī)進(jìn)行檢查。

其他就醫(yī)指征：

生后24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)黃疸。黃疸退而復(fù)現(xiàn)。有貧血、糞便白陶土樣、吸吮差、嗜睡等癥狀。

診斷流程

醫(yī)生主要根據(jù)黃疸出現(xiàn)的時(shí)間、黃疸程度、是否有高危因素，體檢評(píng)估孩子的精神狀態(tài)、原始反射及肌張力等情況，并結(jié)合血液中膽紅素水平、溶血篩查、感染指標(biāo)等綜合判斷病情，給出診斷。

就醫(yī)時(shí)醫(yī)生可能會(huì)詢(xún)問(wèn)家長(zhǎng)以下問(wèn)題：

孩子黃疸開(kāi)始出現(xiàn)的時(shí)間？持續(xù)多久？是否皮膚黃疸越來(lái)越明顯？是否有發(fā)燒、拒奶、乏力嗜睡甚至抽搐等情況？目前尿液、糞便顏色？喂養(yǎng)方式及吃奶的情況？孕產(chǎn)史情況，是否第一胎？有無(wú)難產(chǎn)、鉗產(chǎn)等情況？父親、母親的血型是什么？是否曾經(jīng)有其他治療，效果如何？

就診科室

新生兒科、兒科。

相關(guān)檢查

體格檢查

主要檢查患兒精神狀態(tài)，對(duì)外界刺激的反應(yīng)，皮膚黃染的程度，孩子四肢肌張力、吮吸、握持等原始反射的情況等。

實(shí)驗(yàn)室檢查

血清總膽紅素檢查

新生兒黃疸診斷的重要指標(biāo)，可采取靜脈血或微量血方法測(cè)定血清膽紅素濃度。

經(jīng)皮膽紅素檢測(cè)

無(wú)創(chuàng)的檢測(cè)方法，使用經(jīng)皮測(cè)膽紅素儀，但受測(cè)定部位皮膚厚薄與膚色的影響，僅作為篩查使用，如果此方法檢測(cè)超過(guò)臨界值，則需要檢測(cè)血清總膽紅素。

血型測(cè)定

測(cè)定父母雙親及新生兒血型，需測(cè)量ABO和Rh系統(tǒng)，對(duì)于判斷是否存在新生兒溶血病有重要意義。

抗人球蛋白試驗(yàn)

又稱(chēng)Coomb’s試驗(yàn)，對(duì)判斷自身免疫性溶血性貧血有重要意義。

血常規(guī)

包含紅細(xì)胞、血紅蛋白、網(wǎng)織紅細(xì)胞、有核紅細(xì)胞等，是新生兒黃疸時(shí)的常規(guī)檢查，有助于篩查新生兒溶血病。

高鐵血紅蛋白還原試驗(yàn)

正常還原率>0.75，6-磷酸葡萄糖脫氫酶（G-6-PD）缺陷者降低，提示需進(jìn)一步檢查。

肝功能檢查

測(cè)量直接膽紅素和間接膽紅素等指標(biāo)。

乙肝五項(xiàng)

懷疑肝炎時(shí)，可以進(jìn)一步做乙肝表面抗原、乙肝表面抗體等檢測(cè)。

血液、尿液、腦脊液培養(yǎng)

如果懷疑新生兒黃疸是感染所致，應(yīng)進(jìn)行血、尿、腦脊液培養(yǎng)。

其他檢查

懷疑患兒有先天代謝疾病時(shí)可以考慮進(jìn)行血和尿先天代謝疾病篩查。

排除繼發(fā)因素，考慮先天膽紅素代謝異常或其他基因病時(shí)，可以考慮基因檢測(cè)明確病因。

影像學(xué)檢查

超聲檢查

懷疑膽道系統(tǒng)疾病時(shí)，如膽管囊腫、膽管擴(kuò)張、膽結(jié)石、膽道閉鎖、膽囊缺如等，可通過(guò)超聲檢查判斷。

其他

對(duì)于懷疑膽紅素腦病的患兒，需要進(jìn)一步做頭顱磁共振成像（MRI）及聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位等檢測(cè)。

鑒別診斷

首先需要鑒別生理性黃疸和病理性黃疸，如果是病理性黃疸，則需進(jìn)一步鑒別具體病因，常見(jiàn)的有以下疾病。

新生兒溶血病

常見(jiàn)的是ABO溶血，Rh溶血較少，除了黃疸，還有母子血型不合，病情重者有貧血、肝脾腫大，可根據(jù)血型、Coomb’s試驗(yàn)等檢查判斷。

先天性膽道閉鎖

由于膽道閉鎖導(dǎo)致直接膽紅素增高引起黃疸，還伴有糞便呈白陶土樣改變，肝功能提示膽紅素增高以直接膽紅素為主，超聲可發(fā)現(xiàn)膽道閉鎖，從而進(jìn)行鑒別。

新生兒肝炎綜合征

通常由病毒感染引起，以巨細(xì)胞病毒常見(jiàn)，臨床表現(xiàn)以阻塞性黃疸為特征，實(shí)驗(yàn)室檢查同時(shí)伴有肝功能損害，血清病毒抗體檢測(cè)陽(yáng)性。

新生兒紅細(xì)胞增多癥

由于宮內(nèi)慢性缺氧等原因，導(dǎo)致胎兒紅細(xì)胞明顯增加，出生后破壞增加引起黃疸，出生后第一周血常規(guī)血紅蛋白≥220g/L；血細(xì)胞比容≥0.65可以鑒別。

新生兒敗血癥

除了黃疸，還伴有發(fā)燒等情況，血液中感染指標(biāo)高，血培養(yǎng)陽(yáng)性可以鑒別。

先天性甲狀腺功能低下

除黃疸外，還有哭聲低、活動(dòng)減少、吃奶差、體重增長(zhǎng)慢等情況，查甲狀腺功能可以鑒別。

治療

生理性黃疸通常不需要特殊治療，加強(qiáng)喂養(yǎng)，促進(jìn)多吃多排，一般可自然消退。

病理性黃疸，通常是以光療、藥物治療和換血治療為主，并根據(jù)不同病因積極治療原發(fā)病。

一般治療

對(duì)于生理性黃疸，多數(shù)無(wú)需特殊干預(yù)，加強(qiáng)喂養(yǎng)，多吃多排，密切觀(guān)察，可自行消退。

對(duì)于病理性黃疸，需要在光療、藥物治療等前提下，明確引起黃疸的原發(fā)病，并針對(duì)原發(fā)病進(jìn)行治療。

光療

目前治療新生兒非結(jié)合（間接）膽紅素升高的主要方法，最常用的是藍(lán)光照射治療，促進(jìn)非結(jié)合膽紅素排泄。通常采用連續(xù)照射的方法，光療過(guò)程中注意監(jiān)測(cè)血清膽紅素水平變化。

不良反應(yīng)有發(fā)熱、低體溫或腹瀉、皮疹等。應(yīng)注意補(bǔ)充液體，保證足夠的尿量排出，并監(jiān)測(cè)患兒體溫。

藥物治療

免疫球蛋白

輸注免疫球蛋白治療血型不合溶血引起的高膽紅素血癥。極少數(shù)會(huì)出現(xiàn)過(guò)敏、皮疹、發(fā)熱等不良反應(yīng)。

白蛋白

補(bǔ)充白蛋白結(jié)合游離膽紅素，降低血液中膽紅素水平。如果患兒白蛋白水平正常，則不建議使用。極少數(shù)會(huì)出現(xiàn)過(guò)敏、皮疹、發(fā)燒等不良反應(yīng)。

苯巴比妥

可以誘導(dǎo)肝酶活性，促進(jìn)肝臟對(duì)非結(jié)合膽紅素的代謝，可能會(huì)引起嗜睡等不良反應(yīng)。

換血療法

換血療法通常用于重癥新生兒溶血或嚴(yán)重?cái)⊙Y等疾病。對(duì)于黃疸水平高、進(jìn)展快的新生兒，或者有核黃疸癥狀的患者，具有換血治療指征。

手術(shù)治療

該疾病一般無(wú)需手術(shù)治療。

中醫(yī)治療

醫(yī)生排除禁忌證后，可以在其指導(dǎo)下服用茵梔黃治療。

預(yù)后

新生兒生理性黃疸預(yù)后良好，通常通過(guò)加強(qiáng)喂養(yǎng)，促進(jìn)膽紅素排泄后，足月兒多在2周內(nèi)消退，早產(chǎn)兒多在4周內(nèi)消退。

新生兒病理性黃疸如早發(fā)現(xiàn)、早治療，包括藍(lán)光照射、藥物治療甚至換血治療等，并且積極治療原發(fā)病，通常預(yù)后良好，極少數(shù)有后遺癥。

新生兒病理性黃疸嚴(yán)重時(shí)可能引起膽紅素腦?。ê它S疸），可造成神經(jīng)系統(tǒng)損害，嚴(yán)重者可引起死亡，因此需引起重視。

并發(fā)癥

絕大部分的新生兒黃疸消退良好，但極少數(shù)病理性黃疸患兒，如果合并引起膽紅素腦?。ㄓ址Q(chēng)核黃疸）且未及時(shí)治療的話(huà)，最嚴(yán)重可引起死亡。即使經(jīng)治療，也可能遺留牙釉質(zhì)發(fā)育不良、手足徐動(dòng)、聽(tīng)力障礙、眼球運(yùn)動(dòng)障礙等后遺癥。

日常

家長(zhǎng)應(yīng)積極關(guān)注患兒黃疸進(jìn)展情況，并根據(jù)醫(yī)生建議照顧患兒。

家庭護(hù)理

家長(zhǎng)注意觀(guān)察新生兒精神反應(yīng)、奶量、活動(dòng)情況、大小便情況。可以在醫(yī)生指導(dǎo)下，安排新生兒游泳，促進(jìn)血液循環(huán)，降低新生兒膽紅素水平。鼓勵(lì)盡早開(kāi)奶，加強(qiáng)喂養(yǎng)，患兒排尿、排便次數(shù)增加后可促進(jìn)膽紅素通過(guò)尿液和糞便排出。家長(zhǎng)學(xué)習(xí)簡(jiǎn)單的嬰兒撫觸動(dòng)作促進(jìn)患兒胃腸蠕動(dòng)，亦可促進(jìn)排便。家長(zhǎng)還應(yīng)注意避免使患兒感染，例如加強(qiáng)臍部護(hù)理、保持干燥，不到人群密集處，根據(jù)天氣及時(shí)添減衣物等。不濫用藥物。

日常病情監(jiān)測(cè)

平時(shí)注意在充足光線(xiàn)下，觀(guān)察新生兒皮膚黃疸的情況，如果黃疸有反復(fù)或者明顯加重，需要及時(shí)就診。

特殊注意事項(xiàng)

關(guān)于新生兒黃疸患兒是否可按期接種疫苗，不同的醫(yī)生有不同見(jiàn)解。

一般來(lái)說(shuō)，生理性黃疸該病對(duì)于疫苗接種無(wú)影響，可以按時(shí)接種。而病理性黃疸需要明確病因并治療，一般建議待病情穩(wěn)定后再進(jìn)行疫苗接種，具體可聽(tīng)從醫(yī)生建議。

預(yù)防

充分的母乳喂養(yǎng)對(duì)新生兒黃疸的預(yù)防具有重要意義，但有時(shí)母乳喂養(yǎng)也可能導(dǎo)致黃疸，請(qǐng)?jiān)卺t(yī)生的指導(dǎo)下調(diào)整喂養(yǎng)方案。

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以上內(nèi)容由李莉教授參與編審

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