急性腹瀉，是 5 歲以下兒童常見病。急性腹瀉每年發(fā)病將近 15 億人，因急性腹瀉死亡的五歲以下兒童達 200 萬左右，為兒童死亡人數(shù)的 19%，僅次于肺炎。

而腹瀉的治療，存在很多不規(guī)范的情況，比如濫用抗生素、盲目止瀉等，這些不規(guī)范的用藥，不僅讓家長花冤枉錢，有時還會損害患兒的身體健康，導致腹瀉遷移不愈。

本文把臨床上常見的用藥錯誤，整理成 7 大要點，希望可以給大家的臨床工作，提供一些參考。

01、慎用止瀉劑

抗膽堿能藥物用于有腹痛者及功能性腹瀉者，不能用于感染性腹瀉者?？鼓憠A能藥物能減緩胃腸蠕動，從而使病原體的排出也減緩了，進而使病情加重或病程延長。

如洛哌丁醇，因為它抑制胃腸動力的作用，增加細菌繁殖和毒素的吸收，對于感染性腹瀉有時很危險。在任何年齡，可能導致炎癥性腹瀉或腹瀉伴發(fā)熱的疑似或確診為中毒性巨結腸，都應避免使用洛哌丁醇。

02、一般不用抗生素

嬰幼兒腹瀉 80% 由病毒感染引起。水樣便患者（約占 70%）多為病毒及非侵襲性細菌所致，一般不用抗生素。

如伴有明顯中毒癥狀不能用脫水解釋者，尤其是對重癥患兒、新生兒、小嬰兒和免疫力功能低下患兒應選用抗生素治療。

粘液膿血便患者（約占 30%）多為侵襲性細菌感染，針對病原經(jīng)驗性選用抗菌藥物，再根據(jù)大便細菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗結果進行調整。

《中國兒童急性感染性腹瀉病臨床實踐指南》明確指出：

即使懷疑為細菌性腹瀉時，不首先推薦使用抗生素，因為大多數(shù)病原菌所致急性腹瀉均是自限性的；

《2017 年美國感染病學會感染性腹瀉診治的臨床實踐指南》強調：

不推薦與血樣腹瀉患者有過接觸的無癥狀人群接受經(jīng)驗性抗菌藥物治療，但應當采用適當?shù)拇胧╊A防和控制感染。

03、重視抗生素相關性腹瀉

抗生素相關性腹瀉 (AAD) 定義為：

與使用抗生素有關的，無法用其他原因解釋的腹瀉，包括使用抗生素后 8 周內(nèi)出現(xiàn)的腹瀉，是藥源性腹瀉的常見類型。

AAD 在體重較輕患兒和低齡患兒中多發(fā)。由于患兒年齡較低，其胃腸功能發(fā)育尚不健全，所以年齡較低患兒 AAD 的臨床發(fā)生率較高。

導致 AAD 發(fā)生的抗生素主要有三大類，其中美洛西林 / 舒巴坦使用率最高，其次為美洛西林、頭孢哌酮 / 舒巴坦和阿奇霉素。

患兒服用廣譜類抗生素后，機體會出現(xiàn)腸道菌群失衡的現(xiàn)象，進而發(fā)展成為以腹瀉為主的腸道性疾病。嚴格控制廣譜抗生素的使用，包括用藥劑量、時間、種類，是預防抗生素相關腹瀉的關鍵。

對于輕度 AAD，最慎重的方法是停用或者改用低危抗生素，并且糾正水和電解質紊亂。在病因學明確的情況下，治療較嚴重的 AAD 和艱難梭菌相關性腹瀉（CDAD）應該有針對性地使用抗生素 。

抗生素既是 AAD 主要治療方法之一，又是其病因之一，故對因用藥和避免濫用抗生素是防治小兒腹瀉的關鍵。

在使用抗生素時，可以通過補充腸道正常菌群來恢復腸道正常微生態(tài)，比如使用含乳桿菌和雙歧桿菌的微生物制劑，同時可以適當補充鋅等微量元素，能明顯降低 AAD 發(fā)生率。

04、腹瀉不應禁食

對那些沒有脫水征象的患兒應該繼續(xù)正常的喂養(yǎng)。

有脫水征象的患兒，應用口服補液或靜脈補液通常在 2～4 小時內(nèi)可糾正脫水，一旦中重度脫水被糾正就應該立即恢復進食。

在腹瀉期間應繼續(xù)飲食，滿足生理需要，補充疾病消耗，以縮短腹瀉后的康復時間。

因為腹瀉影響進食的患兒，在脫水糾正后盡快恢復母乳或以前的飲食，由少到多，由稀到稠，喂食與患兒年齡相適宜的易消化食物。

但有些食物不推薦在腹瀉期間食用，比如含脂肪高的食物，及含高濃度單糖的食物，如果汁、甜點心、碳酸飲料等。

05、注意服藥時機

如侵襲性細菌感染患者，治療方案中包括抗菌藥物、腸道微生態(tài)制劑、腸黏膜保護劑，當多種藥物聯(lián)用時，服藥時間非常重要。

微生態(tài)制劑如多維乳酸菌可廣泛用于藥源性腹瀉的治療，同時聯(lián)用抗菌藥物不影響藥效；地衣芽孢桿菌活菌制劑可用于除喹諾酮類、碳青酶烯類以外的抗菌藥物同時合用的抗感染治療；雙歧桿菌活菌制劑不能與抗菌藥物合用。

而腸黏膜保護劑應用是指將蒙脫石散等，腸黏膜保護劑覆蓋在腸道黏膜表面，增強黏膜屏障作用，并吸附、固定病原體及其產(chǎn)生的毒素，進而達到止瀉的效果。

由于蒙脫石散具有吸附性，防止減弱其他藥物療效，應先服用其他藥物，與其他藥物間隔至少 1 小時。

先用抗菌藥殺滅病原微生物后，再使用蒙脫石散吸附細菌或各種毒素，尤其是致病性革蘭陰性菌內(nèi)毒素。

若上述三種藥聯(lián)合，可先服抗菌藥，再用蒙脫石散，最后用益生菌制劑，三種藥用藥間隔至少 1 小時。

06、不忽視補鋅

由于急性腹瀉時大便丟失鋅增加、負鋅平衡、組織鋅減少，補鋅治療有助于改善急性腹瀉病和慢性腹瀉病患兒的臨床預后，減少腹瀉病復發(fā)。

在營養(yǎng)不良和持續(xù)腹瀉患兒的腹瀉治療中補鋅尤為重要。WHO 和 UNICEF 推薦不論患兒腹瀉類型均應常規(guī)補鋅。

對于急性腹瀉患兒，應每日給予元素鋅 20 mg（＞6 個月），6 個月以下嬰兒每日 10 mg，療程 10-14 天。元素鋅 20 mg 相當于硫酸鋅 100 mg、葡萄糖酸鋅 140 mg。

補充推薦劑量的硫酸鋅能減少隨后 3 個月的腹瀉的發(fā)生率，且能減少高達 50% 的非意外性死亡。

07、補液≠輸液

在急性腹瀉的治療中，口服補液鹽是一線補液方案，不是輸液。

《2017 年美國感染病學會感染性腹瀉診治的臨床實踐指南》推薦：改良的口服補液鹽 (ORS) 作為伴輕度至中度脫水的急性腹瀉患兒的一線治療方法，適合任何原因引起的脫水。并且針對 4 歲以上伴嘔吐癥狀的患者，可給予止吐藥 (如昂丹司瓊) 治療，可提高對口服補液的耐受性。

不能耐受口服、虛弱但精神狀態(tài)正?；蚓芙^口服的患兒可考慮鼻飼管給予 ORS。

口服補液療法禁用于：嚴重脫水初期、麻痹性腸梗阻患兒、頻繁和持續(xù)嘔吐（1 小時 4 次以上）以及伴疼痛的口腔疾病如中重度鵝口瘡（口腔念珠菌?。?。

當有嚴重脫水、休克或精神狀態(tài)改變和 ORS 治療失敗，或腸梗阻時，應予等滲的乳酸林格液和 9 g/L 鹽水靜脈補液。

本文作者：王雪 吉林省婦幼保健院 藥劑科

首發(fā)：兒科時間

參考文獻：

［1］ 南征, 周妍妍, 鄧娟, 等. 腹瀉患者沙門菌血清型分布及耐藥特征分析 [J]. 臨床和實驗醫(yī)學雜志 (3).

編輯： 黃建琴

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