概述

由吸入異物或感染病原體引起 分娩前、分娩過程中和分娩后均可發(fā)生 新生兒常出現(xiàn)氣促、呻吟、發(fā)紺等表現(xiàn) 吸入羊水、血液通常只需要對癥治療

疾病定義

新生兒肺炎（neonatal pneumonia）是指新生兒在宮內(nèi)或分娩過程中、出生后吸入胎糞、羊水、胃內(nèi)容物等異物，或出生前后感染細菌、病毒等病原體，引起的肺部炎癥病理改變，是新生兒時期的常見疾病，也是引起新生兒死亡的重要原因。

流行病學

胎糞吸入性肺炎不具有傳染性，多發(fā)生于足月兒和過期產(chǎn)兒，每100名胎兒出生時，就有8~25名出現(xiàn)胎糞污染羊水的現(xiàn)象，其中約5%的胎兒發(fā)展為胎糞吸入性肺炎。

新生兒感染性肺炎是新生兒死亡的重要原因，2015年中國約8000名新生兒因感染肺炎死亡，與2000年5萬名新生兒死亡的數(shù)據(jù)相比，死亡率明顯下降，但目前仍然排在第五位。常見的傳播途徑包括以下幾種。

羊水傳播

胎兒在宮內(nèi)或分娩過程中吸入被病原體污染的羊水。

血行傳播

病原體可以在宮內(nèi)通過胎盤屏障傳播給胎兒，出生后臍炎、皮膚感染和敗血癥時，病原體可經(jīng)血行傳播到肺。

呼吸道傳播

新生兒接觸呼吸道感染的患者。

醫(yī)源性傳播

醫(yī)用器械消毒不嚴格、醫(yī)護人員無菌觀念不強、輸入含有病原體的血制品，均可能引起新生兒肺炎。

疾病類型

根據(jù)引起新生兒肺炎的病因，可分為吸入性肺炎和感染性肺炎。其中感染性肺炎又可根據(jù)感染的時間分為宮內(nèi)感染性肺炎、分娩過程中感染性肺炎和出生后感染性肺炎。

病因

吸入性肺炎是由于異物吸入引起的，異物主要包括胎糞、羊水、血液或奶液等。感染性肺炎是一種感染性疾病，由病原體感染引起，主要包括細菌、病毒、原蟲或真菌，可在宮內(nèi)、分娩過程中和出生后發(fā)生。

基本病因

吸入性肺炎

又稱為吸入綜合征，是指新生兒吸入胎糞、大量羊水、血液或吸入奶液后引起的呼吸系統(tǒng)的病理改變；其中胎糞吸入是吸入性肺炎最常見的病因，常見于足月兒和過期產(chǎn)兒。

胎糞吸入

因缺氧發(fā)生肛門括約肌松弛，使胎糞排出。羊水被污染后，低氧血癥又刺激胎兒出現(xiàn)喘息樣呼吸，從而吸入被胎糞污染的羊水。

羊水吸入

胎兒在宮內(nèi)吸入大量羊水內(nèi)脫落的上皮細胞，從而阻塞末端氣道引起呼吸困難。

胃內(nèi)容物吸入

極度早產(chǎn)、吞咽障礙、食管氣管瘺、腭裂和支氣管肺發(fā)育不良的新生兒容易出現(xiàn)奶液的吸入，從而引起呼吸道的梗阻。

感染性肺炎

由細菌、病毒、原蟲及真菌等病原體感染引起的新生兒肺炎，根據(jù)發(fā)生時間可分為以下幾種。

宮內(nèi)感染性肺炎

又稱為先天性肺炎，孕母妊娠期間原發(fā)感染或潛伏感染復燃，病原體通過胎盤屏障感染胎兒。主要的病原體是病毒，如風疹病毒、巨細胞病毒、單純皰疹病毒等，孕母體內(nèi)的細菌（B組溶血性鏈球菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌）、原蟲（弓形蟲）或解脲脲原體、沙眼衣原體也可傳染給胎兒。

分娩過程中感染性肺炎

胎兒分娩過程中吸入被病原體污染的羊水或母親宮頸分泌物而引起感染，主要的病原體包括：大腸埃希菌、B組溶血性鏈球菌、肺炎克雷伯菌、病毒、解脲脲原體、沙眼衣原體。羊膜早破、產(chǎn)程延長、孕母有絨毛膜炎、泌尿生殖器感染的胎兒多見。

出生后感染性肺炎

是胎兒出生后由病原體感染引起的肺炎，也是新生兒最常見的感染性肺炎。主要的病原體包括：金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、呼吸道合胞病毒、腺病毒、沙眼衣原體、解脲脲原體。

誘發(fā)因素

胎糞吸入性肺炎

滯產(chǎn)或產(chǎn)程延長可誘發(fā)胎糞吸入性肺炎。胎齡＞42周的胎兒，胎糞吸入的發(fā)生率超過30%，胎齡＜37周，胎糞吸入的發(fā)生率小于2%，胎齡小于34周的胎兒，極少出現(xiàn)胎糞的吸入。

感染性肺炎

早產(chǎn)、滯產(chǎn)或陰道指檢過多。出生體重＜1500g。使用呼吸機、氣管插管72小時以上或多次氣管插管。長期住院。濫用抗生素。病房擁擠、消毒制度不嚴。

癥狀

吸入性肺炎患兒可見指甲、皮膚、臍帶被胎糞染黃，出生后出現(xiàn)呼吸困難。癥狀的輕重取決于吸入羊水的性質(zhì)和量，若吸入少量的羊水，可無癥狀或癥狀輕微；若吸入大量或黏稠的胎糞，可致死胎或出生后不久死亡。

感染性肺炎臨床表現(xiàn)差異大，新生兒可在出生后24小時內(nèi)或經(jīng)歷一段時間的潛伏期發(fā)病，發(fā)病時患兒常出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)，可伴有發(fā)熱、體溫不定、反應差等全身癥狀，并伴有皮膚黏膜青紫等的表現(xiàn)。

典型癥狀

吸入性肺炎

分娩時可見羊水中混有胎糞，胎兒指甲、皮膚、臍帶被胎糞染黃，同時口腔、鼻腔中可吸出胎糞。胎兒出生后出現(xiàn)呼吸窘迫的表現(xiàn)，12~24小時后呼吸困難更加明顯，胎兒出現(xiàn)呼吸急促、青紫、鼻翼扇動和吸氣性三凹征等表現(xiàn)，少數(shù)患兒呼氣時伴有呻吟。合并肺動脈高壓的新生兒，可出現(xiàn)皮膚持續(xù)而嚴重的青紫，哭鬧、哺乳或躁動時青紫進一步加重。

感染性肺炎

宮內(nèi)感染性肺炎

胎兒出生時常有窒息史，復蘇后出現(xiàn)氣促、呻吟、青紫、呼吸困難、體溫不穩(wěn)定、反應差等表現(xiàn)，肺部聽診呼吸音粗糙、減弱或聽到濕啰音，嚴重時可出現(xiàn)呼吸衰竭、心力衰竭、休克。

分娩過程中感染性肺炎

不同病原體感染的發(fā)病時間存在差異，細菌感染通常在出生后3~5天內(nèi)發(fā)病，皰疹病毒感染多在生后5~10天出現(xiàn)癥狀，而衣原體感染潛伏期可以長達3~12周。發(fā)病時胎兒常出現(xiàn)呼吸困難、肺部啰音等表現(xiàn)，嚴重時可發(fā)生呼吸衰竭。

出生后感染性肺炎

新生兒可出現(xiàn)氣促、鼻翼扇動、青紫、吐沫、三凹征等呼吸系統(tǒng)的表現(xiàn)，可伴有發(fā)熱、體溫不定、反應差等全身癥狀。

伴隨癥狀

嚴重胎糞吸入綜合征的胎兒可伴有紅細胞增多癥、低血糖、低鈣血癥、多器官功能障礙的表現(xiàn)。胃內(nèi)容物吸入的胎兒可出現(xiàn)喂養(yǎng)困難、流涎增多、吸奶能力差等表現(xiàn)。沙眼衣原體感染的胎兒出生后常伴有眼結(jié)膜炎，金黃色葡萄球菌感染常出現(xiàn)膿氣胸。

就醫(yī)

出生時有羊水胎糞污染病史及窒息史的胎兒均需在院進一步觀察、監(jiān)護。出院后的胎兒如果出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、氣促和皮膚黏膜青紫的表現(xiàn)，應立即前往醫(yī)院就診。門診治療2天以上癥狀無改善或中度以上程度的肺炎患兒應住院治療。

診斷依據(jù)

胎糞吸入性肺炎

有明確羊水胎糞污染的病史，胎兒出生后不久出現(xiàn)呼吸窘迫，結(jié)合胸部X線改變，可做出診斷。

感染性肺炎

根據(jù)氣促、呼吸困難、發(fā)熱的臨床表現(xiàn)，結(jié)合胸部X線改變、白細胞計數(shù)及C反應蛋白變化、病原學檢查陽性的結(jié)果，可做出診斷。

就診科室

一般就診于新生兒內(nèi)科或高危兒科。

相關(guān)檢查

血常規(guī)和血生化

是初步鑒別感染以及判斷病情輕重最基本的指標，白細胞計數(shù)、C反應蛋白（CRP）和降鈣素原（PCT）升高通常提示新生兒存在細菌感染的可能性大。

病原學檢查

血液細菌培養(yǎng)、鼻咽部分泌物細菌培養(yǎng)、病毒分離、血清特異性抗原抗體檢查有助于病原菌的診斷。

影像學檢查

胸部X線有助于判斷新生兒肺炎的類型和嚴重程度。

胎糞吸入性肺炎常表現(xiàn)為兩肺透過度增強，伴有肺不張，也可僅有彌漫性陰影或并發(fā)縱隔氣腫、氣胸，在出生后12~24小時更加明顯。宮內(nèi)和分娩過程中感染發(fā)生的肺炎，在出生后第1天肺部X線表現(xiàn)可不明顯，第2或3天才出現(xiàn)明顯改變。細菌性肺炎常表現(xiàn)為兩肺彌漫性模糊影，病毒性肺炎以間質(zhì)病變、兩肺膨脹過度、肺氣腫為主。

動脈血氣分析

有助于判斷新生兒缺氧及嚴重程度，新生兒肺炎的患兒動脈血氣分析pH下降，PaO2降低，PaCO2增高。

超聲檢測

彩色多普勒超聲有助于評估和監(jiān)測肺動脈的壓力，協(xié)助診斷肺動脈高壓。

鑒別診斷

足月兒呼吸窘迫綜合征

多見于母親宮縮尚未發(fā)動而進行的選擇性剖宮產(chǎn)兒，羊水無胎糞污染，臨床X線檢查有肺野透亮度降低的特征性表現(xiàn)，嚴重時整個肺野呈白肺，可幫助鑒別。

心源性肺水腫

多由于宮內(nèi)感染病毒性心肌炎，或先天性心臟病合并心力衰竭，或因輸液過多、過快引起，X線檢查顯示心臟擴大，羊水無胎糞污染可幫助鑒別。

新生兒濕肺

由肺內(nèi)液體積聚引起，無羊水污染史及吸入史，呼吸系統(tǒng)癥狀較輕。胸部X線檢查可顯示肺泡、肺葉間或胸腔積液，從而可以與新生兒肺炎進行鑒別。

橫膈疝

指腹腔內(nèi)臟經(jīng)過疝孔進入胸腔，壓迫心肺，引起肺發(fā)育不良，出現(xiàn)氣促的表現(xiàn)，胸部X線檢查可幫助鑒別。

治療

吸入羊水、血液通常只需要對癥治療；胎糞吸入性肺炎治療主要以清除胎糞和對癥治療為主，藥物治療主要采用肺表面活性物質(zhì)改善呼吸；感染性肺炎治療主要以清除呼吸道分泌物、吸氧、抗感染治療為主，藥物治療主要包括抗感染藥物。

急性期治療

胎糞吸入的胎兒在分娩中如果出現(xiàn)心率＜100次/分，呼吸窘迫和肌張力異常等無活力表現(xiàn)，應立即采用氣管插管吸引并清除胎糞，在氣道胎糞清除前不應使用呼吸機進行正壓通氣。

一般治療

護理和監(jiān)護

保暖，保持適中環(huán)境溫度，密切觀察新生兒呼吸困難的癥狀和體征，同時監(jiān)測血壓、尿量、血糖、血鈣。

呼吸道清理

病情較重且出生不久的胎糞吸入的新生兒，可氣管插管進行吸引，防止胎糞堵塞氣道。感染性肺炎的新生兒可使用霧化吸入，每2小時更換一次體位，同時配合胸部叩擊，促進氣道分泌物的排出。

吸氧

根據(jù)新生兒缺氧的程度選用適宜的吸氧方式，如鼻導管、頭罩、面罩等。當呼吸衰竭或高碳酸血癥難以改善時，可采用無創(chuàng)呼吸機或氣管插管有創(chuàng)機械通氣，甚至體外膜肺氧合治療。

支持治療

糾正循環(huán)障礙和水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。保證充足的能量及營養(yǎng)供給，感染嚴重者可以靜脈輸注免疫球蛋白提高機體免疫功能。

藥物治療

細菌性肺炎

金黃色葡萄球菌肺炎

治療首選頭孢呋辛、頭孢硫脒和耐酶青霉素如苯唑西林、氯唑西林，萬古霉素作為二線抗生素，主要治療耐甲氧西林葡萄球菌感染。

B組溶血性鏈球菌肺炎

治療可選用青霉素G、氨芐西林、頭孢菌素。

大腸埃希菌肺炎

可選用三代頭孢菌素如頭孢他啶、頭孢曲松或碳青霉烯類抗生素治療。

肺炎克雷伯菌肺炎

治療根據(jù)藥敏結(jié)果選用三代頭孢如頭孢曲松、頭孢哌酮，產(chǎn)超廣譜酶耐藥株可選用碳青霉烯類如美羅培南（美洛培南）等。

銅綠假單胞菌肺炎

對多種抗生素耐藥，治療選用羧芐西林、頭孢他啶或碳青霉烯類抗生素。

病毒性肺炎

呼吸道合胞病毒：對癥支持治療。巨細胞病毒肺炎：治療可選用更昔洛韋。

解脲脲原體肺炎

治療首選紅霉素，生殖道感染的孕婦可醫(yī)生指導下口服大環(huán)內(nèi)酯類抗生素預防胎兒感染。

衣原體肺炎

治療首選紅霉素，紅霉素耐藥者可選用阿奇霉素；患有衣原體宮頸炎的孕婦可口服紅霉素預防胎兒感染。

其他治療藥物

退燒藥

物理降溫。

肺表面活性物質(zhì)

重癥肺炎并發(fā)急性肺損傷或急性呼吸窘迫綜合征的新生兒，可氣管滴入豬肺磷脂注射液或注射用牛肺表面活性劑，從而改善肺臟順應性及氧合能力。

預后

羊水吸入和血液吸入的肺炎患兒不需要特殊治療，預后相對較好。胎糞吸入性肺炎的預后取決于吸入胎糞的性質(zhì)和量的多少，重癥胎糞吸入性肺炎的患兒死亡率為2.5%~7.9%。感染性肺炎的新生兒因抵抗力低、病變范圍廣泛、病程容易遷延，病死率較高；低出生體重、合并先天疾病及并發(fā)膿氣胸、心力衰竭和呼吸衰竭的新生兒，預后較差。

并發(fā)癥

呼吸衰竭

新生兒肺炎可引起肺通氣和換氣功能的嚴重障礙，導致新生兒不能進行有效的氣體交換。新生兒嚴重缺氧時，需機械通氣支持呼吸，維持新生兒正常血氣狀態(tài)。

肺動脈高壓

肺部炎性滲出、缺氧等導致肺部毛細血管收縮，肺動脈壓力升高，嚴重者可出現(xiàn)休克和心力衰竭。

膿胸或膿氣胸

膿胸是病菌侵入胸膜腔，產(chǎn)生膿性滲出液積聚在胸膜腔內(nèi)引起的化膿性感染。當肺臟邊緣膿腫破裂并與肺泡或小支氣管相通，即造成膿氣胸，嚴重時可危及生命。

日常

新生兒肺炎的日常應以家長護理為主，保持小兒個人衛(wèi)生，預防感染；堅持母乳喂養(yǎng)，增強新生兒的抵抗力。此外，孕母可以采取注射疫苗、必要時使用抗生素等方式預防新生兒肺炎的發(fā)生。

日常生活管理

新生兒時期，應注意營養(yǎng)，盡量母乳喂養(yǎng)，按需哺乳。室內(nèi)空氣要清新，適當通風換氣，保持適當?shù)臏囟群蜐穸取Ｗ⒁庑律鷥汉粑赖淖o理，穿衣、蓋被不要影響孩子呼吸，經(jīng)常給新生兒翻身變換體位，促進呼吸道分泌物的排出。接觸新生兒時應注意洗手，患感冒的成年人要盡量避免接觸新生兒，如果母親感冒，應戴口罩照顧新生兒和喂奶。

日常病情監(jiān)測

患兒出院后2~3天，攜帶門診病歷等臨床資料至新生?？崎T診或高危兒門診復查。密切觀察新生兒的精神狀態(tài)和呼吸癥狀，如出現(xiàn)反應差、拒奶、咳嗽加重、氣促、發(fā)紺，以及再次發(fā)熱等情況應緊急就診。密切觀察新生兒的皮膚，如果發(fā)現(xiàn)有臍炎或皮膚感染等情況，應立即前往醫(yī)院就診，防止病菌擴散。

預防

分娩過程中避免過多陰道指診，羊水早破時宮內(nèi)感染的幾率將會增大，因此應嚴密監(jiān)測，盡早結(jié)束分娩。母嬰同室、嬰兒室、新生兒病房及新生兒重癥監(jiān)護病房等嚴格執(zhí)行隔離制度，能引起流行的病兒應隔離，患有呼吸道感染的家屬嚴禁探視。絨毛膜羊膜炎或胎盤炎癥的孕婦，在分娩前可提前使用抗生素預防胎兒感染。

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以上內(nèi)容由王亞娟教授參與編審

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