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循證醫(yī)學與中醫(yī)藥的發(fā)展

來源：泰然健康網(wǎng) 時間：2024年12月06日 14:41

循證醫(yī)學與中醫(yī)藥的發(fā)展

管弦　江蘇省昆山市中醫(yī)院內1 科昆山市中醫(yī)院內分泌科管弦

光明中醫(yī)2009年1月第24卷第1期　　CJ GMCM　January 2009.Vol 24. 1

摘要:循證醫(yī)學是是近20年來在臨床醫(yī)學實踐中發(fā)展起來的一門新興臨床方法學，改變了許多現(xiàn)代醫(yī)學治療疾病的用藥原則和方法，使治療方案更科學、更嚴謹，對現(xiàn)代醫(yī)學的發(fā)展產(chǎn)生了巨大的影響。中醫(yī)藥學是中華民族的優(yōu)秀文明成果，在理論和實踐上有其獨特的優(yōu)勢和鮮明的特色，引循證醫(yī)學的方法進行中醫(yī)臨床研究，提高其科學化、客觀化,必將對促進中醫(yī)現(xiàn)代化起到不可低估的作用。

關鍵詞 : 循證醫(yī)學中醫(yī)現(xiàn)代化

循證醫(yī)學(Evidence Based Medicine，EBM)是近20年來在臨床醫(yī)學實踐中發(fā)展起來的一門新興臨床方法學，其研究的原則和方法日益受到人們的重視，廣泛應用于臨床醫(yī)學研究。近年來的循證實踐已改變了許多現(xiàn)代醫(yī)學治療疾病的用藥原則和方法，使治療方案更科學、更嚴謹，對現(xiàn)代醫(yī)學的發(fā)展產(chǎn)生了巨大的影響。中醫(yī)藥學是中華民族的優(yōu)秀文明成果，在理論和實踐上有其獨特的優(yōu)勢和鮮明的特色，將循證醫(yī)學的方法應用于中醫(yī)藥學的研究是近年來醫(yī)學界人士關心的熱點。用循證醫(yī)學的觀點和方法評價過去的中醫(yī)藥成果，能夠發(fā)現(xiàn)其中的優(yōu)點和不足；用循證醫(yī)學的原則和方法指導今后的中醫(yī)藥臨床研究，改善研究方法，提高中醫(yī)藥臨床試驗研究質量，必將推動中醫(yī)藥學的發(fā)展。

1循證醫(yī)學

1.1循證醫(yī)學的起源

循證醫(yī)學的哲理思想源于19世紀中葉唯物論學派的興起，認為世間事物的本質是物質的，是不依賴人們的意識而客觀存在的。因而對事物的判斷也需要確切的證據(jù)[1]。由于20世紀70年代臨床流行病學的發(fā)展，50年代大樣本的臨床隨機對照研究和國際互聯(lián)網(wǎng)的蓬勃發(fā)展，加之在社會信息化、網(wǎng)絡化的背景下，逐步形成了循證醫(yī)學。1992年，由加拿大 McMaster 大學Gordon Guyatt所領導的循證醫(yī)學工作組在JAMA發(fā)表了名為Evidence-based medicine，A new approach to teaching the practice of medicine的文章，第一次提出了Evidence-based medicine這一概念，并就如何將這一觀念引入臨床教學，如何在證據(jù)基礎上實踐循證醫(yī)學進行了探討。

1 .2循證醫(yī)學的概念

加拿大著名流行病學教授David Sackett在《Evidence-Based Medicine, How to Practice and Teach EBM》一書中這樣定義:“慎重、準確和明智地應用當前所能獲得的最好研究依據(jù)，同時結合臨床醫(yī)生個人專業(yè)技能和多年臨床經(jīng)驗，考慮患者的權利價值和期望，將三者完美地結合制定出患者的治療措施。[2]”循證醫(yī)學并不否定經(jīng)驗醫(yī)學，而是脫胎于經(jīng)驗醫(yī)學，其具有三個突出特點:即最好的研究證據(jù)、臨床專業(yè)技能、患者的價值。其中最好的研究證據(jù)是循證醫(yī)學的核心。

1.3循證醫(yī)學研究證據(jù)的分級

證據(jù)是循證醫(yī)學的基石，證據(jù)的制作者和使用者應盡可能提供和應用當前最可靠的臨床證據(jù)。循證醫(yī)學強調證據(jù)必須來源于臨床試驗以及對臨床試驗的系統(tǒng)評價，按照證質量和可靠程度，循證醫(yī)學證據(jù)可分為以下五級：一級證據(jù)：研究證據(jù)來源于所有設計良好的、前瞻性的隨機對照研究(Randomized Controlled Trails，RCT)所做出的系統(tǒng)評價或Meta分析(Meta一analysis，MA)，證據(jù)的可靠性最高。二級證據(jù)：研究結果至少來自一個嚴格設計和實施的前瞻性RCT分析結果，證據(jù)的可靠性較高，建議采用。三級證據(jù)：證據(jù)來自設計良好的前瞻性試驗研究，但為非隨機的，證據(jù)有一定的可靠性，可以采用。四級證據(jù)：研究證據(jù)來源于設計良好的試驗研究(非前瞻性、非隨機性)，無對照組，例如系列病例研究或相關描述，證據(jù)的可靠性較差，可供參考。五級證據(jù)：個案報道或臨床總結以及專家意見。此級證據(jù)的可靠性最差，僅供參考。

1.4循證醫(yī)學的5步驟

循證醫(yī)學將臨床醫(yī)學的實踐過程規(guī)定為五個步驟,即: ①提出一個或數(shù)個擬解決的并且有解決可能性的問題; ② 檢索證據(jù); ③ 評價證據(jù); ④應用證據(jù); ⑤后效評價,籍以大大提高醫(yī)療決策的標準化和合理性。需要特別說明的是,不是要醫(yī)師在面對患者的時候“臨陣磨槍”,遇到問題才去檢索證據(jù)、評價證據(jù)。作為實踐模式和思想方法論, 循證醫(yī)學中對證據(jù)及其評價方法的掌握應該在平時就有豐富的積累,在出現(xiàn)各種臨床情況時才能依循正確的程序做出正確的決策;而當出現(xiàn)陌生的情況時就能依據(jù)“五個步驟”對證據(jù)進行檢索,評價及應用。

1.5循證醫(yī)學成果

近年來大量臨床學科指南的修訂，都是基于循證醫(yī)學帶來的巨大成果；此外，在臨床藥物的使用上，基于終點事件觀察，循證醫(yī)學提供更加合理建議，使一些看是非常有效藥物使用受到限制或拋棄。如：硝苯地平等短效的第一代鈣拮抗劑曾被廣泛用于治療高血壓、效果很好，由于能有效減輕心臟的前后負荷，因此想當然地被推廣用于治療急性心肌梗死、不穩(wěn)定型心絞痛和心力衰竭，后來經(jīng)病例對照研究和薈萃分析發(fā)現(xiàn)，硝苯地平可能增加患者死亡的危險，而且劑量越大，風險也越大。曾經(jīng)風光無限的降脂藥西力伐他汀、消炎止痛藥羅非昔布因不良終點事件增加均已撤市，近來胰島素增敏劑羅格列酮目前也因循證醫(yī)學提供不利證據(jù)，須作進一步嚴格研究觀察；與此同時循證醫(yī)學也提供更為行之有效治療方法，如我國學者侯凡凡證實血管緊張素轉換酶抑制劑貝那普利治療，能有效減少晚期非糖尿病慢性腎臟病患者發(fā)生終末期腎衰竭的危險性，改變了晚期腎臟病禁用腎素、血管緊張素系統(tǒng)抑制劑的傳統(tǒng)治療理念。

2.循證醫(yī)學與中醫(yī)

2.1循證醫(yī)學與中醫(yī)淵源

中醫(yī)與循證醫(yī)學有較深的淵源, Sackett在《Evidence-Based Medicine, How to Practice and Teach EBM》一書中說,使用“循證醫(yī)學”這個概念的靈感,“來源于中國乾隆時期使用‘考證’的方法即使用證據(jù)的研究來解釋古代典籍” [ 2 ]。

中醫(yī)臨床醫(yī)學形成的標志是《傷寒論》，是張仲景在繼承古代醫(yī)籍精華的前提下，經(jīng)過驗證與實踐，搜集、篩選大量臨床證據(jù)，驗證前人方證使用效應，對療效欠佳的方劑加減化裁、另立新法，對療效確實可靠的原方照用，選擇能說明主要病機的脈證作用為經(jīng)方治療的最佳證據(jù)，融辨證論治與方證理論為一體，集臨診、治療、預后、判效為一身，完成了東漢前中醫(yī)臨床最佳證據(jù)的生成、實踐與評價，為醫(yī)生正確的診療提供了可靠的依據(jù)?！秱摗烦蓵^程具有循證框架，奠定了中醫(yī)循證研究體系的基石，是仲景對古代文化遺產(chǎn)標準化的結晶，是古代循證研究的真實寫照[3]。

2.2 循證醫(yī)學與中醫(yī)的相似點

循證醫(yī)學和中醫(yī)藥學雖然形成和發(fā)展于不同時代，且各自有著不同的哲學基礎、思維方式和方法，但在某些方面有著一定的內在聯(lián)系。一些學者在比較循證醫(yī)學與中醫(yī)學時認為，循證醫(yī)學著重從人體對于干預措施的整體反應去選擇臨床試驗的終點指標，和中醫(yī)學關于人體生命活動的整體觀，其思辨方式幾乎一致[4]，認為兩者都忽略中間環(huán)節(jié)/中間指標，關心考察終點指標--即病人的整體療效[5]，此外二者還共同強調對生存質量的重視。中醫(yī)學幾千年的臨床實踐不但注意個人臨床經(jīng)驗的積累，還十分重視醫(yī)學文獻的收集和整理，大量古典醫(yī)籍的積累，對中醫(yī)學的發(fā)展起到了十分重要的促進作用。這和循證醫(yī)學強調的從醫(yī)學研究文獻中獲取的系統(tǒng)信息指導臨床決策有著異曲同工之妙。

2.3中醫(yī)運用循證醫(yī)學的前景

循證醫(yī)學為中醫(yī)學在世界醫(yī)學體系證明其醫(yī)學價值提供了舞臺。循證醫(yī)學并不直接研究具體的疾病，而是一套臨床研究和臨床實踐的思路和方法。循證醫(yī)學著重于對臨床研究和臨床實踐的真實性與有效性的評價，拋開醫(yī)學基本原理的探討，淡化醫(yī)學本身的學科歸屬，對各種醫(yī)學理論不做評價、改造或排斥，僅著眼于臨床療效的真實性和有效性，用嚴謹?shù)姆椒ㄟM行驗證與分析，做出客觀的評價。對于一些雖然不能納入現(xiàn)代科學體系的醫(yī)學理論，不能用現(xiàn)代科學知識解釋其機理的療法和藥物，但臨床確能行之有效也承認其應用價值。因此，各種醫(yī)學應用循證醫(yī)學，除使用統(tǒng)一的診斷、療效標準外，基本不涉及自身的基本理論體系，回避各種醫(yī)學理論的“兼容性”問題。因此，循證醫(yī)學的建立為中醫(yī)藥學證明自身醫(yī)學價值、躋身于世界科學體系提供了舞臺和機會。越來越多的研究人員將循證醫(yī)學的思想理念引人了中醫(yī)的臨床研究之中，中醫(yī)臨床研究方法學方面的進步也是有目共睹的。從對中醫(yī)、中西醫(yī)結合核心期刊的有關統(tǒng)計內容中就不難看出上述現(xiàn)象[6]。

2.4中醫(yī)運用循證醫(yī)學的障礙

中醫(yī)的“辨證論治”、個體化治療原則,與循證醫(yī)學“從高準確性和精確性診斷試驗獲得決策證據(jù)”,并結合患者的具體情況進行診治決策的原則完全一致。但一是中醫(yī)“證”及“癥候”的復雜性,二是中醫(yī)診斷客觀指標較少,主觀經(jīng)驗居多,導致“辨證論治”對醫(yī)師的要求極高。另一方面,雖有數(shù)千年積累的“海量”中醫(yī)古籍,但其所載多是醫(yī)師的個案和經(jīng)驗,缺乏高質量的臨床對照研究;而近數(shù)十年所做的臨床對照試驗普遍存在選擇性偏倚、實施性偏倚和測量性偏倚。近年,隨著臨床流行病學的普及和推廣,及國家新藥臨床試驗藥品臨床試驗管理規(guī)范(GCP)的實施,也出現(xiàn)了一些較高質量的中藥臨床研究,但畢竟還太少。而且中醫(yī)傳統(tǒng)的療效評價也存在主觀性較強,定性指標多于定量指標的缺陷,尚缺乏評價中醫(yī)療效的最佳證據(jù),這都是中醫(yī)標準化和科學化的障礙?？傊?，中醫(yī)診斷技術難以掌握、缺乏最佳診斷證據(jù)；臨床研究質量低下、缺乏最佳療效證據(jù)是其兩大根本癥結。

中醫(yī)標準化和科學化的另一大難題是中藥生產(chǎn)的質量控制。傳統(tǒng)中藥材從生產(chǎn)到炮制過程難以控制質量,這給準確評價中藥的最佳療效證據(jù)帶來了極大的干擾和困難。

3結語

臨床醫(yī)學是一門實踐科學,具有良好的重復性和可靠性的診斷治療證據(jù),其理論基礎必然具有科學性。傳統(tǒng)中醫(yī)理論主要是一門臨床實踐的經(jīng)驗理論,而不是真正意義上的基礎醫(yī)學理論。不管中醫(yī)理論如何艱深難懂,只要其臨床診斷技術和療效有高重復性和高可靠性,盡可保持其理論的獨立性。中醫(yī)能夠與國際進行溝通的是療效評價,盡管其理論差異很大,但療效評價標準應該一致,只要能夠拿出中醫(yī)療效的最佳證據(jù),就能夠獲得國際的認可,從而使中醫(yī)走向世界。引循證醫(yī)學的方法進行中醫(yī)臨床研究，提高其科學化、客觀化已勢在必行。

參考文獻

[1 ] 王覺生.循證醫(yī)學(EBM)的基本概念[J].中國臨床醫(yī)生，2000，28(5) :57一 58.

[2] Sackett D L, Richardson WS, Rosenberg W, Haynes RB: Evidence-Based Medicine: How to Practice and Teach EBM [M ]. 2nd ed. London: Churchill Livingstone. 2000.
[3 ]宋俊生，李小森.試論《傷寒論》具有循證醫(yī)學的框架[J].新中醫(yī) 2006年5月第38卷第5期3～5.

[4] 賴世隆，胡鏡清，郭新峰.循證醫(yī)學與中醫(yī)藥臨床研究[J] .廣州中醫(yī)藥大學學報，2000,17(1):1-8.

[5] 李幼平，劉鳴.循證醫(yī)學與中醫(yī)藥現(xiàn)代化[J].中國中醫(yī)藥信息雜志，1999,6(12):14-16.

[6] 宋軍，陳可冀.循證醫(yī)學的反思[J].中國中西醫(yī)結合雜志，2004 ,24(6):485.

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