The Economics of Patient Safety Part III: Long-Term Care

Valuing safety for the long haul

      2020年9月17日，經(jīng)濟合作與發(fā)展組織（Organization for Economic Co-operation and Development；OECD，簡稱經(jīng)合組織）發(fā)布了《The Economics of Patient Safety Part III: Long-Term Care》工作報告，這是該組織在德國衛(wèi)生部(BMG)財政支持下，為2020年2月在蒙特勒舉行的第五屆全球患者安全部長級峰會提供的背景報告，因COVID-19疫情而推遲會議。以下是工作報告的主要內(nèi)容。

【長期照護的獨特背景】

  1   為老年人群提供的醫(yī)療照護服務正在發(fā)生根本性轉(zhuǎn)變，長期照護（Long-term care，LTC）中心越來越多地承擔起傳統(tǒng)上由醫(yī)院提供的醫(yī)療照護服務。隨著經(jīng)濟合作與發(fā)展組織（OECD）國家的人口迅速老齡化，對長期照護行業(yè)提供更多醫(yī)療服務的需求也在增加。老年人的情況非常復雜，對照護專家的需求也與日俱增。目前，在65歲或以上的成年人中，有58%的人報告患有兩種或兩種以上慢性病，在許多經(jīng)合組織國家，這一數(shù)字已上升到70%以上。與此同時，長期照護的趨勢是將照護機構(gòu)從養(yǎng)老院和住宅照護改為家庭護理，并支持老年人盡可能長時間獨自生活或與家人一起生活。

  2   醫(yī)院照護中存在的重大安全風險在長期照護中被放大。在傳統(tǒng)觀念中，長期照護機構(gòu)的護理范圍比醫(yī)院更廣，對老人的照護需要仔細考慮他們在自己家中的權(quán)利和責任，而不是象醫(yī)院那樣更嚴格的醫(yī)療監(jiān)管模式。這在防范風險和安全方面帶來了獨特的挑戰(zhàn)，特別是當照護趨勢和成本壓力迫使專業(yè)機構(gòu)和專業(yè)人士轉(zhuǎn)向家庭環(huán)境和非正式護理時。老人們長時間在這樣環(huán)境中，增加了他們暴露安全事故中的機率。在許多情況下，他們接受的照護人員不如醫(yī)院的工作人員那樣技術(shù)熟練，也不太能夠提供一些更具醫(yī)療性質(zhì)的保健干預措施?？深A防的安全事故在長期照護環(huán)境中普遍存在：跌倒、壓力性損傷（壓瘡）、苯二氮卓類藥物的不合理使用和多重用藥，濫用約束和感染就是重要的例子。最后，照護環(huán)境必須在這些復雜的醫(yī)療需求與人性化需求之間取得平衡，要明白對于生活在長期照護機構(gòu)的老人來說，這就是他們的家。

【融資和治理手段是政策制定者可以用來改善長期照護安全的杠桿】

  3   在長期照護方面的支出正在快速增長——在未來50年內(nèi)，長期照護的公共支出將增長70%以上，到2070年將占GDP的2.7%。對照護的需求導致了長期照護支出的大幅增加，這是目前衛(wèi)生部門增長最快的支出項目之一。在該領域的低投資和缺乏標準使系統(tǒng)暴露在危害安全和照護質(zhì)量的風險中。例如，這可能導致在該部門工作的護理人員缺乏訓練，同時，所需照護的敏銳度以及復雜性和強度都需要較高的技能水平。公眾對制定安全標準的呼吁可能會增加，同時也要求照護服務的個性化和人性化。

  4   需要一種平衡的治理方法，特別是在公共和私營機構(gòu)都提供大量照護的情況下。不適當?shù)臉藴屎屯顿Y可能導致長期照護或住院或其他急癥照護機構(gòu)內(nèi)安全事件的費用增加。通過協(xié)調(diào)長期照護提供者的責任和權(quán)力，可以更有效地運用財政和其他激勵措施來改善照護安全。

【投資于醫(yī)療保健工作人員可以改善患者安全】

  5   充足和訓練有素的衛(wèi)生保健工作人員是當今該領域面臨的最緊迫的問題之一。人員短缺并不是唯一的問題，長期照護提供的服務與提供這些服務的人的知識、能力和技能往往不一致。雖然長期照護接受者的健康狀況和依賴性一直在發(fā)生變化，但勞動力結(jié)構(gòu)和水平仍然相對不受監(jiān)管和停滯。現(xiàn)在，在各級護理需求（需求）和人力資源（供給）之間存在著危險的差距，包括能力、能力和技能組合。

  6   在今天的環(huán)境中，許多長期照護設施提供以前只有醫(yī)院才能提供的服務，投資于具有適當技能的勞動力是確保老人安全的關鍵。雖然對勞動力的投資是有成本的，但它們已被證明可以減少長期照護和醫(yī)院的支出，而醫(yī)院的支出要高得多。關鍵是要看到長期照護的資源和設備不足，這也關系到整個衛(wèi)生系統(tǒng)的儲備，特別是它與醫(yī)院護理的關系。

【解決長期照護機構(gòu)特有的安全風險和不良事件可改善結(jié)果并降低成本】

  7   減少和預防長期照護的危害本身就是目的，但也有經(jīng)濟上的考量。可預防的安全事故在長期照護環(huán)境中普遍存在: 跌倒、壓力性損傷、苯二氮卓類藥物和多用藥的不當使用、約束的過度使用和感染都是關鍵的例子。但是，除了這些不安全照護的情況之外，接受長期照護的老人其脆弱性和依賴性，使他們暴露于照護系統(tǒng)的忽視和虐待之中——特別是在人力資源不足的情況下尤為明顯。所有長期照護的居住者都暴露在一種或多種這些風險中，并且絕大多數(shù)將在長期照護機構(gòu)居住期間經(jīng)歷一定程度的傷害。

  8   這些風險造成的危害導致了重大的人力、財力損失和政治影響。根據(jù)這份報告的調(diào)查結(jié)果計算出，2016年，經(jīng)合組織國家的長期照護機構(gòu)僅因安全事故而導致的可避免的住院費用就接近180億美元。這個數(shù)字相當于在醫(yī)院住院護理上的全部開支的2.5%，或在長期照護上的全部開支的4.4%。然而，大多數(shù)這種傷害是可以預防的，這些事件的根本原因可以通過改進預防和安全實踐來解決。即使在有限數(shù)量的關鍵領域的改善，也可以通過減輕長期照護不良事件的主要成本驅(qū)動因素而產(chǎn)生重大影響。

【改善長期照護中患者安全的前進之路】

  9   與醫(yī)院相比，養(yǎng)老院的安全受到的關注較少，但隨著老年照護需求的增加，醫(yī)院部門越來越多地依賴社區(qū)護理，養(yǎng)老院安全的結(jié)構(gòu)、流程和激勵措施將獲得更大的政策重要性。長期照護領域未來面臨挑戰(zhàn)的警告信號十分明顯。不僅對長期照護的需求會增加，而且家庭成員和整個社區(qū)對護理安全的期望也會增加。

 10  隨著對這一領域的需求和要求的增長，所需的長期照護服務的性質(zhì)變得更加復雜，支持接受長期照護的人員的監(jiān)管、資金和勞動力也是如此。各國可采取以下行動，以改善長期照護服務的成果，并提高長期照護服務的支出效率。

建立和執(zhí)行照護質(zhì)量標準：政府在確保現(xiàn)有長期照護系統(tǒng)不會傷害老人方面起著關鍵作用。應制定和執(zhí)行安全標準，以確保在就業(yè)（員工比例和資格）、基礎設施、生活環(huán)境和質(zhì)量結(jié)果方面達到最低標準。

預防資金多于應對資金：融資趨勢顯示，長期照護的支出正在增加，大量資金來自公共和私營部門。可以做更多的工作來實施基于學習和風險評估的優(yōu)先安全機制的政策，完善目前只有在不良事件發(fā)生后才應對安全失誤的政策。

管理員工的水平和能力: 近幾十年來，照護機構(gòu)老人人數(shù)顯著地增加，這給居住在長期照護機構(gòu)中而沒有匹配適當?shù)墓ぷ魅藛T的人帶來了風險。應設計政策措施，以確保有適當?shù)娜藛T配備水平來管理養(yǎng)老機構(gòu)的居民。

將長期照護轉(zhuǎn)變成一個以安全文化為重點的學習系統(tǒng)：所有級別的員工都應該感到有權(quán)記錄安全問題，提出流程改進建議，并對設施成果負責。為醫(yī)護人員創(chuàng)造良好的工作環(huán)境以及提高人們的醫(yī)療質(zhì)量和安全水平，是相輔相成的努力。培養(yǎng)患者安全文化與健康的工作環(huán)境密切相關，健康的工作環(huán)境使工作人員能夠持續(xù)提供高質(zhì)量和安全的照護服務。

實現(xiàn)安全的包容性方法: 文化和學習系統(tǒng)只有在以包容性的方式建立時才能有效。因此，養(yǎng)老機構(gòu)的居民及其家人參與降低風險的努力是至關重要的。要在風險控制和為居民提供個性化的環(huán)境之間取得恰當?shù)钠胶猓P鍵是要持續(xù)地就安全方法進行對話。

解決安全失誤的根本原因: 為了解決長期照護中安全失誤的經(jīng)濟負擔，政策制定者需要進行有針對性的投資，通過投資于增加人員配置、溝通、質(zhì)量改進和更好地協(xié)調(diào)急癥護理部門的政策，來解決這些安全風險的根本原因。還需要對最佳實踐進行有針對性的投資，以減少常見的不良事件和安全風險，例如改善員工教育、衛(wèi)生和藥物審查。

翻譯：李慧平 重慶醫(yī)科大學2020級護理學研究生

審校：肖明朝 重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院泌尿外科

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