2024-09-05 醫(yī)學新視點 醫(yī)學新視點 發(fā)表于上海

本文為讀者著重介紹關(guān)于肥胖和心血管的危險因素、減肥策略等。

在過去的40年中，全球肥胖發(fā)病率增加了一倍之多，影響著近10億人，相當于每8個人就有1人患有肥胖。最新的歐洲心臟病協(xié)會（ESC）《肥胖和心血管疾病臨床共識聲明》（下簡稱“共識”）指出，相比于體重正常人群，肥胖患者全因死亡風險增加了50%~100%，其中67.5%的死亡風險增加可歸因于心血管疾病（CVD）。事實上，肥胖本身就是一種疾病，可造成患者生活質(zhì)量下降，預期壽命縮短等危害。

該共識在ESC 2024年會上發(fā)布，總結(jié)了肥胖的流行病學和病因?qū)W的當下臨床證據(jù)，肥胖、心血管危險因素和心臟病之間的相互作用，以及關(guān)于肥胖和心臟病患者的臨床管理、減肥策略等。共識內(nèi)容同步發(fā)表于European Heart Journal和European Journal of Preventive Cardiology上。本文為讀者著重介紹關(guān)于肥胖和心血管的危險因素、減肥策略等。

截圖來源：European Journal of Preventive Cardiology

肥胖的定義與病因

超重/肥胖指異常或過度脂肪堆積導致的健康損害。以下為世界衛(wèi)生組織（WHO）對肥胖的定義，需要說明的是，對于中國人群體重指數(shù)（BMI）24~28 kg/m2即為超重，BMI≥28 kg/m2即為肥胖。

超重：BMI 25~29.99 kg/m2

1級肥胖：BMI 30~34.99 kg/m2

2級肥胖：BMI 35~39.99 kg/m2

3級肥胖：BMI ≥40 kg/m2

廣義上，肥胖主要是能量攝入過多，消耗過少，但同時也受到神經(jīng)生物因素、遺傳、心理因素等的影響。特別需要關(guān)注的是久坐行為，久坐行為會隨著時間的推移而增加，能量消耗明顯降低，導致體重增加，就更不愿意活動，從而繼續(xù)延長久坐時間，進一步增加體重和相關(guān)心血管疾病風險，變成惡性循環(huán)往復。既往研究發(fā)現(xiàn)，久坐不動的人死亡率更高，但只要每天有60~75分鐘的中等強度體力活動就可以減少死亡風險。

對超重/肥胖人群的4大管理建議

糖尿病

肥胖與糖尿病之間具有很強的關(guān)聯(lián)性。大約80%~85%的2型糖尿病患者同時存在超重/肥胖問題，而相比于體重正常的人群，超重/肥胖人群罹患糖尿病的風險高出近3倍（20% vs. 7.3%）。因此，對于糖尿病高風險人群（包括超重/肥胖）應定期接受糖尿病篩查，尤其是45歲之后。已經(jīng)確診的2型糖尿病患者，積極減肥將有益于降糖。此外，胰島素抵抗是導致2型糖尿病發(fā)展的關(guān)鍵因素之一，通?；颊咴诖_診2型糖尿病之前的很長一段時間內(nèi)，就已經(jīng)有胰島素抵抗存在。即使未患有糖尿病，胰島素抵抗也可以用于預測心血管疾病發(fā)生風險。

ESC指南關(guān)于2型糖尿病超重/肥胖的管理建議

建議超重/肥胖的糖尿病患者設定減重和加強體育鍛煉的目標，以改善代謝控制和整體心血管風險（推薦級別：I類；證據(jù)等級：A級）。

高血壓

隨著BMI的增加，從超重/肥胖開始的所有類型肥胖，均與高血壓發(fā)病率存在線性相關(guān)。根據(jù)Framingham研究，相比于正常體重人群，超重/肥胖人群更容易罹患高血壓，年齡20~49歲男性和女性中，分別有78%和65%的高血壓病例可歸因于肥胖。即使僅有適度的體重減輕，也可實現(xiàn)具有臨床意義的長期血壓降低。

ESC指南關(guān)于肥胖和高血壓的管理建議

建議設定穩(wěn)定且健康的BMI（20~25 kg/m2）和腰圍（男性＜94 cm，女性＜80 cm）為目標，以降低血壓和心血管疾病風險（推薦級別：I類；證據(jù)等級：A級）。

對于糖尿病前期或肥胖患者，即使采取了至多3個月的生活干預后，若明確診室血壓≥140/90 mmHg，或診室血壓在130~139/80~89 mmHg，且預測心血管疾病風險≥10%，或存在高危風險時，建議開始降壓治療（推薦級別：I類；證據(jù)等級：A級）。

血脂異常

低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）是動脈粥樣硬化疾病的致病因素之一，BMI與其存在倒U型相關(guān)性。此外，肥胖與致動脈粥樣硬化脂蛋白表型相關(guān)，如空腹和餐后甘油三酯、載脂蛋白B（ApoB）、小而密低密度脂蛋白膽固醇（sdLDL-C）水平升高，以及高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）和載脂蛋白A1（ApoA1）水平降低。減重可降低致動脈粥樣硬化脂質(zhì)水平。

ESC指南關(guān)于血脂測量建議

建議對特定亞組人群（包括肥胖）開展ApoB相關(guān)風險評估，其可作為LDL-C的替代指標（如適用）以及血脂異常篩查、診斷和管理的主要測量指標（推薦級別：I類；證據(jù)等級：C級）。

阻塞性睡眠呼吸暫停（OSA）

OSA患者體重每減少10%，呼吸暫停-低通氣指數(shù)（AHI，評估OSA嚴重程度的指標）將降低26%~32%，而體重每增加10%，則AHI將增加32%。若減重聯(lián)合持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）還可降低其他心血管風險因素，如胰島素抵抗、血壓等。

ESC指南關(guān)于肥胖睡眠障礙人群的建議

肥胖患者需要定期篩查非恢復性睡眠，例如詢問患者：“您是否存在入睡、睡眠過程、睡眠時長過長等方面的困擾？頻率如何？”（推薦級別：I類；證據(jù)等級：C級）。

總之，超重/肥胖者應定期篩查2型糖尿病，特別是年齡＞45歲時。對于肥胖伴有2型糖尿病、高血壓、血脂異常和OSA的患者而言，減肥是治療的基石。

肥胖的治療策略

肥胖治療策略整體可分為：生活方式干預、藥物干預和手術(shù)干預。共識聯(lián)席主席，來自瑞士伯爾尼大學的Konstantinos Koskinas教授表示：“盡管我們有多種減重方式可選擇，但在過去的幾十年里，相比于心血管的其他風險因素，肥胖管理受到的關(guān)注會更少些。近年來，新型減肥藥的出現(xiàn)，被證實有益于心血管結(jié)局，這引起了研究人員對肥胖靶點的關(guān)注”。

生活方式干預

通常，飲食干預目的是減少500~750 kcal/d的能量攝入，當然具體還需要根據(jù)個人體重和活動情況進行調(diào)整。可以通過控制食用量、減少或不食用超加工食品（如含糖飲料）、少飲酒，多吃瓜果蔬菜等方式，建立符合自身情況的飲食模式。

體力活動聯(lián)合飲食干預被視為肥胖的一線治療策略，目的是減少脂肪含量但避免降低肌肉含量。當前ESC心血管疾病預防指南建議：成人每周至少應有150~300分鐘的中等強度體力活動，或75~150分鐘劇烈體力活動，以降低全因死亡率、心血管發(fā)病率和死亡率，同時進一步建議可每周增加2~3次的額外力量訓練。不過，歐洲肥胖研究協(xié)會建議：每周應開展200~300分鐘的中等強度體力活動，且在體重減輕后維持健康體重。對于無法完成上述運動的肥胖人群，也鼓勵日常生活中少久坐，多活動，如每小時起來走動2分鐘或爬樓梯。

此外，雖然通過各種營養(yǎng)和多學科干預措施可使體重減輕5%~10%，但如何維持減重后的效果是需要考慮的關(guān)鍵問題。

藥物治療

若通過生活方式干預無法達到減重目標，則使用減肥藥可能是合理的。減肥藥通常適用于BMI≥30 kg/m2或BMI≥27 kg/m2且存在至少一種體重相關(guān)合并癥的患者，也多與生活方式干預聯(lián)用。目前，歐洲藥品監(jiān)督管理局（EMA）和美國FDA批準用于肥胖患者長期體重管理的減重藥有6款，分別為奧利司他、納洛酮/安非他酮、利拉魯肽、司美格魯肽、替爾泊肽和setmelanotide。原則上，想要實現(xiàn)降低心血管風險和肥胖代謝風險的目的，減重至少應在5%~10%甚至更多。

ESC指南關(guān)于胰高血糖素樣肽-1受體激動劑（GLP-1RA）建議

超重/肥胖伴有2型糖尿病的患者，應考慮使用對體重減輕有影響的降糖藥（如GLP-1RA）來減重（推薦級別：IIa類；證據(jù)等級：B級）。

對于2型糖尿病和動脈粥樣硬化性心血管疾病患者，無論基線和目標糖化血紅蛋白水平如何，已使用降糖藥情況如何，均建議使用已明確對心血管結(jié)局有益處的GLP-1RA藥物，如利拉魯肽、司美格魯肽、dulaglutide、efpeglenatide等（推薦級別：I類；證據(jù)等級：A級）。

對于超重（BMI≥27 kg/m2）或肥胖的慢性冠狀動脈綜合征且不伴有糖尿病的患者，建議使用GLP-1RA司美格魯肽，以減少心血管死亡率、心?；蜃渲?/strong>（推薦級別：IIa類；證據(jù)等級：B級）。