概述

接觸過(guò)敏原后數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)內(nèi)突然發(fā)作 嚴(yán)重的、可危及生命的全身性過(guò)敏反應(yīng) 食物、藥物、血清制品、動(dòng)物叮咬毒液易誘發(fā) 腎上腺素是嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)救治的首選藥物

疾病定義

嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)，屬于Ⅰ型超敏反應(yīng)、速發(fā)型超敏反應(yīng)，是一種嚴(yán)重的、全身性或系統(tǒng)性的、可危及生命和導(dǎo)致死亡的急性過(guò)敏性反應(yīng)或超敏反應(yīng)。通常在患者接觸過(guò)敏原后數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)作。

其主要的臨床特征為快速出現(xiàn)威脅生命的呼吸困難和過(guò)敏性休克，80%嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)患者的首發(fā)癥狀是皮膚和黏膜出現(xiàn)紅斑、蕁麻疹、水腫等。

流行病學(xué)

2016年，北京協(xié)和醫(yī)院尹佳教授主持的全國(guó)最大規(guī)模的嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)流行病學(xué)研究結(jié)果顯示：食物誘因占77%，藥物占7%，昆蟲占0.6%，余15%病例病因不明。

藥物和昆蟲叮咬誘發(fā)的過(guò)敏反應(yīng)對(duì)60歲及以上人群的預(yù)后影響最大。

病因

嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)主要是由過(guò)敏原和個(gè)人體質(zhì)共同作用引起的，食品、藥品和昆蟲、水生動(dòng)物叮咬、哮喘和特異性IgE疾病是嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)的危險(xiǎn)因素之一，另有約15%的因素是不確定的、特發(fā)性的。

食物是兒童過(guò)敏最常見的誘發(fā)因素，而成人則是藥物。

基本病因

過(guò)敏反應(yīng)是由免疫球蛋白E（IgE）附著于肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞的表面，當(dāng)抗原與抗體再次相遇時(shí)，肥大細(xì)胞與嗜堿性粒細(xì)胞釋放出大量的組胺和5-羥色胺等炎性物質(zhì)，激發(fā)快速的全身性防御反應(yīng)。

誘發(fā)因素

幾乎任何食物或藥物都可以引起過(guò)敏反應(yīng)，而某些食物（堅(jiān)果）和藥物（抗生素、非甾體類抗炎藥及阿司匹林、肌松藥等）占大多數(shù)。

此外，運(yùn)動(dòng)、發(fā)熱、急性感染、飲酒、情緒、應(yīng)激等都可能誘發(fā)或加重嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)。

癥狀

癥狀輕時(shí)有皮疹、眼睛瘙癢、流涕、惡心和腹瀉；嚴(yán)重時(shí)在數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)內(nèi)，出現(xiàn)全身性蕁麻疹，甚至呼吸衰竭、暈厥、痙攣性腹痛、嘔吐、血壓下降。

典型癥狀

患者在數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)內(nèi)，可出現(xiàn)以下癥狀：

皮膚黏膜損害：如全身性蕁麻疹，瘙癢紅腫，唇腭腫脹。呼吸損害：如呼吸困難，喘息，支氣管痙攣，喘鳴，最大呼氣流量（PEF）減少，低氧血癥。血壓降低及相關(guān)癥狀：如肌張力減退，虛脫，暈厥，大小便失禁。持續(xù)胃腸道癥狀：如痙攣性腹痛，嘔吐。

就醫(yī)

嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)診斷主要依既往過(guò)敏病史、疾病突然發(fā)作急劇進(jìn)展特點(diǎn)、臨床癥狀和體征等進(jìn)行診斷，目前尚缺乏特異性的確診手段。

當(dāng)符合以下任一條，考慮出現(xiàn)嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)：

在出現(xiàn)皮膚、黏膜或兩者的急性發(fā)作（數(shù)分鐘-數(shù)小時(shí)）癥狀（如全身性蕁麻疹，瘙癢或潮紅，嘴唇-舌-懸雍垂腫脹）基礎(chǔ)上，另包含以下至少一種：

① 呼吸衰竭（如呼吸困難，喘息-支氣管痙攣，喘鳴，PEF減少，低氧血癥）；

② 血壓降低或終末器官功能障礙的相關(guān)癥狀（如肌張力減退、虛脫、暈厥、大小便失禁）。

暴露于可能的過(guò)敏原后快速出現(xiàn)以下兩種或更多表現(xiàn)（數(shù)分鐘-數(shù)小時(shí)內(nèi)）：

① 涉及皮膚-黏膜（如全身性蕁麻疹，瘙癢紅腫，唇腭腫脹）；

② 呼吸損害（如呼吸困難，喘息，支氣管痙攣，喘鳴，PEF減少，低氧血癥）；

③ 血壓降低及相關(guān)癥狀（如肌張力減退，虛脫，暈厥，大小便失禁）；

④ 持續(xù)胃腸道癥狀（如痙攣性腹痛，嘔吐）。

接觸已知過(guò)敏原后的快速血壓降低（數(shù)分鐘-數(shù)小時(shí)內(nèi)）：

① 嬰兒和兒童：收縮壓低（年齡特異性）或收縮壓降低30％以上；

② 成人：收縮壓低于 90mmHg 或下降超過(guò)該患者基線的30％。

就診科室

變態(tài)反應(yīng)科、呼吸內(nèi)科、急診醫(yī)學(xué)科。

相關(guān)檢查

實(shí)驗(yàn)室檢查

總血清類胰蛋白酶是幫助診斷過(guò)敏反應(yīng)最常用的生物標(biāo)志物 。理想情況下，血清類胰蛋白酶應(yīng)在癥狀發(fā)作后1~2小時(shí)內(nèi)測(cè)定，可持續(xù)6小時(shí)。

也可以通過(guò)測(cè)定血漿組胺水平反映過(guò)敏反應(yīng)，血漿組胺水平在過(guò)敏反應(yīng)發(fā)作5~10分鐘后上升，然而，如果患者在癥狀發(fā)作大于1小時(shí)后評(píng)估，則不起作用。

受制于檢查的特異性和檢查開展的可行性原因，目前未將其作為嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)的確診指標(biāo)。

嚴(yán)重度分級(jí)

將Grade II及以上歸為嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)，如各系統(tǒng)臨床表現(xiàn)與下表分級(jí)不一致時(shí)，以呼吸和循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)定級(jí)高者為最終定級(jí)。

分級(jí)嚴(yán)重度臨床表現(xiàn)Grade I皮膚癥狀急性蕁麻疹，血管性水腫，紅斑，紅腫，瘙癢Grade II溫和系統(tǒng)反應(yīng)另外：氣道阻塞（流涕，咳嗽，喘鳴，呼吸困難），心動(dòng)過(guò)速，低血壓，心律失常，胃腸道癥狀（惡心，嘔吐）Grade III嚴(yán)重系統(tǒng)反應(yīng)另外：大小便失禁，喉頭水腫，支氣管痙攣，紫紺，休克Grade IV危及生命反應(yīng)另外：呼吸、心跳驟停 分級(jí) Grade I Grade II Grade III Grade IV

鑒別診斷

本病與暈厥、過(guò)度通氣、心腦血管意外及低血糖等多種疾病有相似之處，醫(yī)生需要從多個(gè)方面檢查進(jìn)行鑒別診斷。

器官系統(tǒng)鑒別疾病皮膚與黏膜慢性蕁麻疹、血管神經(jīng)性水腫、花粉相關(guān)性食物過(guò)敏綜合征呼吸急性喉氣管炎；氣管、支氣管梗阻（異物、聲帶功能障礙）；哮喘的持續(xù)狀態(tài)（未涉及其他組織器官）心血管血管迷走神經(jīng)性暈厥、肺栓塞、心肌梗死、心率不齊、高血壓危象、心源性休克神經(jīng)精神過(guò)度換氣綜合征、焦慮或恐懼癥、軀體型障礙（聲帶功能障礙、心理性呼吸困難）；分離或轉(zhuǎn)換型障礙（癔?。d癇、腦血管事件、精神病、造作性障礙、器質(zhì)性腦病綜合征、昏迷（代謝性疾病和創(chuàng)傷）內(nèi)分泌低血糖、甲狀腺毒癥危象、類癌綜合征、血管瘤、嗜鉻細(xì)胞瘤 器官系統(tǒng) 皮膚與黏膜 呼吸 心血管 神經(jīng)精神 內(nèi)分泌

治療

嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)的治療方案要個(gè)體化。腎上腺素是嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)的一線治療藥物，可根據(jù)患者的情況進(jìn)行吸氧、容量復(fù)蘇等治療，并使用支氣管擴(kuò)劑、抗組胺藥、糖皮質(zhì)激素等輔助藥物。

嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)誘因處理：移除過(guò)敏原，即停止使用任何可能引起過(guò)敏反應(yīng)的藥物、食物等，蜜蜂蜇傷后應(yīng)取出毒刺。

過(guò)敏反應(yīng)后的心臟驟停：立即按照現(xiàn)行指南開始心肺復(fù)蘇，心肺復(fù)蘇時(shí)間可能需要延長(zhǎng)。

一般治療

體位 

常規(guī)應(yīng)仰臥位，下肢抬高，避免站立或坐位，尤其避免突然體位變動(dòng)。如有呼吸窘迫和（或）嘔吐，可取坐位、半坐位、頭偏向一側(cè)，避免誤吸。孕婦宜取左側(cè)臥位。心衰患者可取軀干前傾坐位，下肢下垂。

吸氧

出現(xiàn)氣道阻塞（流涕，咳嗽，喘鳴，呼吸困難）時(shí)，給予8~10 L/min 面罩吸氧，最高可達(dá)100%氧濃度。發(fā)生喉頭水腫、支氣管痙攣、呼吸停止時(shí)，立即行氣管插管并呼吸機(jī)輔助通氣；對(duì)于喉頭水腫嚴(yán)重、氣管插管困難者，立即行氣管切開或環(huán)甲膜穿刺，開放氣道后吸氧。

傷口處理

對(duì)叮咬傷傷口進(jìn)一步徹底處理，應(yīng)同時(shí)進(jìn)行破傷風(fēng)預(yù)防治療。

藥物治療

腎上腺素應(yīng)在患者被考慮為Ⅱ級(jí)及以上的嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)后盡早使用。需要提醒的是，考慮到作用機(jī)制和起效時(shí)間的原因，抗組胺藥和糖皮質(zhì)激素不能作為嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)治療的一線用藥。

腎上腺素

對(duì)于Ⅱ、Ⅲ級(jí)反應(yīng)患者，應(yīng)首選肌內(nèi)注射腎上腺素；對(duì)于胃腸系統(tǒng)癥狀、哮喘癥狀嚴(yán)重難以緩解者也可考慮肌內(nèi)注射腎上腺素。肌內(nèi)注射腎上腺素的部位為大腿中部外側(cè)。

對(duì)于已發(fā)生心跳、呼吸驟停的Ⅳ級(jí)患者，應(yīng)靜脈注射腎上腺素；對(duì)發(fā)生Ⅲ級(jí)反應(yīng)且在ICU內(nèi)或手術(shù)期間已建立靜脈通路并得到監(jiān)護(hù)的患者，可靜脈滴注腎上腺素。對(duì)于Ⅱ級(jí)反應(yīng)患者，肌內(nèi)注射腎上腺素2~3次后無(wú)反應(yīng)者，在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下，可靜脈滴注腎上腺素。

腎上腺素使用過(guò)程中應(yīng)密切監(jiān)測(cè)治療效果和不良反應(yīng)，做到及時(shí)發(fā)現(xiàn)、及時(shí)調(diào)整。不推薦在嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)的緊急救治中皮下注射腎上腺素。

抗組胺藥

氯苯那敏推薦劑量為10~20mg肌內(nèi)注射或緩慢靜脈推注，苯海拉明25~50mg靜脈注射，劑量根據(jù)年齡調(diào)整，作為輔助用藥，緩解瘙癢和蕁麻疹、流涕、結(jié)膜充血等癥狀。異丙嗪因有抑制呼吸的作用，2歲以下兒童禁用。

β2受體激動(dòng)劑

 2.5~5mg沙丁胺醇溶于3ml生理鹽水中以6~8L/min氧氣霧化吸入，嚴(yán)重者可靜脈推注，用于肌內(nèi)注射腎上腺素?zé)o反應(yīng)的支氣管痙攣。

皮質(zhì)類固醇

氫化可的松使用具有年齡依賴性，患者>12歲：100~500mg；6~12歲：100mg；1~6歲：50mg，用于肌內(nèi)注射或慢速靜脈推注。布地奈德氣霧劑，用于治療支氣管哮喘，預(yù)防并治療雙相過(guò)敏反應(yīng)。

其他治療

難治性低血壓處理

去甲腎上腺素、多巴胺用于腎上腺素及液體復(fù)蘇治療后仍有低血壓或休克表現(xiàn)者。對(duì)使用拮抗β受體阻滯劑者處理1~5mg/5min 胰高血糖素靜脈推注，5~15ug/min 輸液維持，可拮抗因使用β受體阻滯劑而對(duì)腎上腺素?zé)o反應(yīng)者，快速給藥可致嘔吐。此藥在兒童群體慎用。

液體復(fù)蘇

首選晶體液生理鹽水。對(duì)于心動(dòng)過(guò)緩、竇房傳導(dǎo)阻滯者可考慮給予阿托品。竇性心動(dòng)過(guò)速者，β受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑慎用。10%葡萄糖酸鈣不常規(guī)用于嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)的搶救，僅用于高鉀血癥、低鈣血癥、鈣例子阻滯劑中毒時(shí)的治療。

其他支持治療

根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)流程就治后，效果不明顯或惡化，入住重癥監(jiān)護(hù)室或轉(zhuǎn)運(yùn)至有重癥監(jiān)護(hù)的醫(yī)院，予以進(jìn)一步支持治療。

為預(yù)防雙相過(guò)敏反應(yīng)，以呼吸系統(tǒng)癥狀和體征為主的，建議在癥狀緩解后留院觀察6-8小時(shí)后再離院；以低血壓、血壓驟降、休克為主要表現(xiàn)的，建議癥狀緩解后觀察12~24小時(shí)。極少部分人群在嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)好轉(zhuǎn)后72小時(shí)再次發(fā)作，離院前應(yīng)做好宣教。

預(yù)后

過(guò)敏反應(yīng)的總體預(yù)后良好。在基于過(guò)敏反應(yīng)人群的研究中，過(guò)敏病死率低于1％。

即便患者對(duì)初始治療反應(yīng)良好，也應(yīng)警惕早期癥狀復(fù)發(fā)的可能性，并在某些情況下應(yīng)該繼續(xù)觀察，但這種情況的發(fā)生率尚不清楚，也沒(méi)有可靠的預(yù)測(cè)指標(biāo)。

日常

該病的日常生活管理重在遠(yuǎn)離過(guò)敏原。該病很多情況下可以預(yù)防的，可以通過(guò)牢記過(guò)敏史，避免接觸過(guò)敏原預(yù)防的。

日常生活管理

運(yùn)動(dòng)，提高身體抵抗力。飲食，避免接觸過(guò)敏的食物。

日常病情監(jiān)測(cè)

定期復(fù)診。院外病情監(jiān)測(cè)，患者及親屬需能掌握嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)的早期表現(xiàn)，以便能夠迅速自救或?qū)で髱椭缬袟l件，應(yīng)常備并學(xué)會(huì)使用腎上腺素自動(dòng)注射器。

特別注意事項(xiàng)

掌握腎上腺素的自我注射方法。

預(yù)防

居家環(huán)境的控制，徹底消除過(guò)敏原滋生的環(huán)境。
熟知過(guò)敏物質(zhì)，了解事物特性，避免接觸類似物質(zhì)。
保持情緒的穩(wěn)定，避免經(jīng)常性的焦慮、緊張，以免加重疾病的癥狀。

參考資料

[1] 《世界過(guò)敏組織(WAO)過(guò)敏反應(yīng)的評(píng)估和管理指南》 [2] 《歐洲變態(tài)反 應(yīng)及臨床免疫學(xué)會(huì)(EAACI)過(guò)敏反應(yīng)指南》

以上內(nèi)容由王傳林教授參與編審

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