原創(chuàng) 邊平達主任 醫(yī)學界內分泌頻道

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浙江省人民醫(yī)院邊平達主任在醫(yī)學界發(fā)表的第51篇與骨質疏松癥防治相關的文章。

近年來，隨著健康宣傳的持續(xù)推動，維生素D補充的重要性逐漸得到人們的認可。但在臨床工作中，盡管可以碰到盲目增加劑量或延長療程的患者，但更多見的是因為害怕維生素D中毒而不敢去補充的患者。

因補充普通維生素D

而中毒的病例極為罕見

近十年來，本人調查了1600多例中老年人維生素D的補充情況，未見因為補充普通維生素D而出現(xiàn)中毒的病例[1]。從下面兩個病例就可以看出，補充普通維生素D是很少會發(fā)生中毒的。

44歲的江女士兩年半前自費從網上購買每粒5000國際單位（IU）的維生素D3軟膠囊，該軟膠囊的推薦服用劑量是隔天服用1粒，但江女士自作主張每日服用3～4粒，連續(xù)服用2年半后，近日測25-羥基維生素D（總）為133.02ng/ml（圖1），但江女士目前無納差、疲乏等不適，測血鈣、肌酐也正常。

圖1 江女士維生素D檢測結果（質譜法）

63歲的沈女士兩年前開始在社區(qū)肌注維生素D2注射液（20萬IU，每2周肌注1次）。盡管她每月注射劑量（40萬IU）小于推薦劑量（60萬IU，每月肌注1次），但持續(xù)時間長。近期門診維生素D檢測結果為103.3ng/ml（圖2），沈女士現(xiàn)無納差、疲乏等不適，測血鈣、肌酐正常。

圖2 沈女士維生素D檢測結果（質譜法）

盡管上述兩位女士，如果繼續(xù)補充維生素D，隨著25-羥基維生素D水平的進一步升高（如＞200ng/ml）[2]，有可能出現(xiàn)中毒癥狀，但在現(xiàn)實生活中，極少會有人跟她倆一樣長期、過量補充維生素D，因此，合理補充維生素D是很安全的，不必過于擔心會出現(xiàn)中毒的表現(xiàn)。

選擇大劑量，

有助于迅速補充維生素D

有《指南》推薦，中老年人每日維生素D攝入量應為400～600IU，可耐受最高攝入量為每日2000IU[3]。

但國際上對維生素D補充的劑量要大的多，比如北美內分泌學會推薦成人維生素D缺乏癥患者給予維生素D3或D2每周50000IU（一般需持續(xù)服用8周以上），待25-羥基維生素D達到30ng/ml后，再用每日1500～2000IU維持[2]。

由于國內醫(yī)療市場缺少上述大劑量的口服維生素D制劑，故近年來我們選擇肌注國家基本藥物維生素D2注射液，每月肌注60萬IU，結果發(fā)現(xiàn)將一個25-羥基維生素D低于15ng/ml的患者補到正常（≥30ng/ml，質譜法），平均需要6個月[4]。

在補充維生素D時，盡管選擇的劑量越小越安全，但補到正常所需時間就越漫長，能堅持補充的患者也就越少，因此維生素D補充建議選擇大劑量，當然應該注意定期檢測。

過量服用活性維生素D

是維生素D中毒的常見原因

眾所周知，普通維生素D（包括維生素D3軟膠囊和維生素D2注射液）進入體內后，需分別通過肝臟和腎臟的羥化，轉變成1，25-雙羥維生素D后才起作用。

老年人由于體內維生素D缺乏，加上肝腎功能下降，體內容易出現(xiàn)1，25-雙羥維生素D不足，因此推薦老年人服用活性維生素D。骨化三醇膠丸（即1，25-雙羥維生素D）服用后可直接吸收，促進鈣的吸收。

但是骨化三醇的安全窗較窄（即治療劑量和中毒劑量接近），即使服用規(guī)定劑量（每日50μg，即2粒），也有個別人會出現(xiàn)維生素D中毒癥狀，表現(xiàn)為胃納下降、疲乏無力，血鈣和肌酐升高。因此一般建議骨化三醇膠丸應從小劑量（每日服用1粒）開始[1]。

骨化三醇膠丸在服用后起效快、失效也快，因此對因過量服用骨化三醇膠丸而出現(xiàn)中毒的患者，只需停藥即可，其中毒癥狀常在停藥后數(shù)天內緩解。

參考文獻：

[1]張晨陽，邊平達，壽張軒，等.老年人維生素D缺乏的現(xiàn)狀和對策[J].中國新藥與臨床雜志，2019，38（6）：328-332.、

[2]廖祥鵬，張增利，張紅紅，等.維生素D與成年人骨骼健康應用指南（2014年標準版）[J].中國骨質疏松雜志，2014，20（9）：1011-1025.

[3]中華醫(yī)學會骨質疏松和骨礦鹽疾病分會.原發(fā)性骨質疏松癥診治指南（2017年）[J].中華骨質疏松和骨礦鹽疾病雜志，2017，10（5）：413-436.

[4]Bian PD，Jin X，Shou Zh X，Effects of Monthly Intramuscular high-Dose vitamin D2 on serum 25-hydroxyvitamin D and immune parameters in very elderly Chinese patients with vitamin D deficiency[J].Int J Endocrinology，2021，1343913.

本文首發(fā)丨醫(yī)學界內分泌頻道

本文作者丨邊平達主任

責任編輯丨曹前

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