在互聯(lián)網(wǎng)+浪潮下，醫(yī)療行業(yè)信息化進(jìn)入高速發(fā)展期?，F(xiàn)階段，醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床管理的信息化是醫(yī)療信息化的重點(diǎn)，最典型特征是電子病歷的廣泛應(yīng)用。但是在電子病歷推廣過(guò)程中，不少醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)為電子病歷雖然能提高效率，但是數(shù)據(jù)易于被修改，病歷數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性、安全性難以得到保障，所以當(dāng)前部分機(jī)構(gòu)對(duì)電子病歷的應(yīng)用存疑，紙質(zhì)病歷依舊存在。

那么，電子病歷系統(tǒng)如何兼顧效率與安全？這是醫(yī)療機(jī)構(gòu)在建設(shè)電子化病歷系統(tǒng)時(shí)應(yīng)該深入思考的問(wèn)題。尚醫(yī)智信THC One電子病歷系統(tǒng)，能幫助醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)病歷資料數(shù)據(jù)化、一體化，打通機(jī)構(gòu)內(nèi)部各科室之間的數(shù)據(jù)，還可以基于醫(yī)療業(yè)務(wù)的實(shí)際操作需求，滿足機(jī)構(gòu)對(duì)病歷數(shù)據(jù)安全、可信的要求，以“技術(shù)+業(yè)務(wù)”驅(qū)動(dòng)，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息化助力。

快捷化功能，提高病歷書(shū)寫(xiě)效率與準(zhǔn)確性

與紙質(zhì)病歷相比，電子病歷并非僅是記錄保存形式的變化，而是完整醫(yī)療行為的載體，一套適用于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的電子病歷系統(tǒng)，既要滿足臨床醫(yī)生的應(yīng)用便捷性需求，還要考慮病案科室對(duì)醫(yī)療數(shù)據(jù)收集、存儲(chǔ)、再利用等方面的要求。

電子病歷模板，支持醫(yī)護(hù)人員結(jié)構(gòu)化錄入

醫(yī)護(hù)人員每天都要填寫(xiě)大量的患者病歷、護(hù)理文書(shū)，時(shí)間緊任務(wù)重。尚醫(yī)智信THC One電子病歷系統(tǒng)中內(nèi)置病案首頁(yè)、入院記錄、出院記錄等病歷模板，支持醫(yī)護(hù)人員結(jié)構(gòu)化錄入患者病歷信息，高效快捷。同時(shí)系統(tǒng)還提供自由文本書(shū)寫(xiě)、性別智能過(guò)濾功能，醫(yī)生可以更靈活、更精準(zhǔn)書(shū)寫(xiě)病歷，保證了病歷書(shū)寫(xiě)的完整與準(zhǔn)確。

一秒開(kāi)方，提升醫(yī)囑開(kāi)立效率

醫(yī)生為患者復(fù)診時(shí)，尤其是專(zhuān)病、慢病患者，通過(guò)尚醫(yī)智信THC One電子病歷的醫(yī)囑速錄功能，可以快速引用患者的歷史醫(yī)囑記錄、醫(yī)囑模板等，高效開(kāi)立患者醫(yī)囑，大大提高醫(yī)生的工作效率和診療質(zhì)量。

規(guī)范化操作流程，確保病歷數(shù)據(jù)安全可追溯

根據(jù)《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（試行）》的規(guī)定，醫(yī)務(wù)人員采用身份標(biāo)識(shí)登錄電子病歷系統(tǒng)完成書(shū)寫(xiě)、審閱、修改等操作并予以確認(rèn)后，系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)顯示醫(yī)務(wù)人員姓名及完成時(shí)間，這就對(duì)病歷數(shù)據(jù)可追溯提出了明確的要求，尚醫(yī)智信THC One電子病歷系統(tǒng)可以滿足這些需求，確保病歷數(shù)據(jù)安全可追溯。

醫(yī)囑逆向操作，減少醫(yī)囑開(kāi)立錯(cuò)誤

尚醫(yī)智信THC One電子病歷系統(tǒng)提供醫(yī)囑逆向操作功能，支持撤回、取消、退費(fèi)、退藥等逆向操作，使醫(yī)生在建立醫(yī)囑時(shí)，有修改的機(jī)會(huì)，減少醫(yī)囑開(kāi)立錯(cuò)誤，能更專(zhuān)業(yè)地為患者提供醫(yī)療服務(wù)。

病歷留痕，過(guò)程全溯源

圍繞修改病歷情況的討論在醫(yī)院從未間斷過(guò)，因?yàn)樵趯?shí)際工作中，幾乎沒(méi)有醫(yī)院不修改病歷。特別是在醫(yī)院評(píng)審、評(píng)優(yōu)活動(dòng)前，為了達(dá)到理想的甲級(jí)病案率，個(gè)別醫(yī)院病歷的返修率達(dá)到100%。無(wú)章無(wú)序的修改不能保證病歷質(zhì)量，在規(guī)定時(shí)效內(nèi)真實(shí)的修改病歷是允許的。尚醫(yī)智信THC One電子病歷系統(tǒng)提供病歷留痕功能，對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)過(guò)程中產(chǎn)生的數(shù)據(jù)資料全程留痕，可查詢、可追溯（包含新增、刪除的內(nèi)容），為醫(yī)院提供臨床路徑全溯源，也能滿足行業(yè)監(jiān)管的需要。

編輯鎖定，病歷編寫(xiě)責(zé)任制

為避免多人修改病歷導(dǎo)致的責(zé)任模糊情況，尚醫(yī)智信THC One電子病歷系統(tǒng)支持病歷編輯鎖定功能，每份病歷均增加編輯狀態(tài)時(shí)鎖定功能，當(dāng)一個(gè)用戶編輯此份文檔時(shí)，其他人員不可執(zhí)行編輯操作，這就能精準(zhǔn)記錄每份病歷的編輯時(shí)間以及編輯人員，確保責(zé)任清晰分明。

質(zhì)控提醒，提高病歷準(zhǔn)確性

考慮到患者病歷數(shù)據(jù)的安全性問(wèn)題，尚醫(yī)智信THC One電子病歷系統(tǒng)的質(zhì)控功能，可以通過(guò)質(zhì)控事前提醒，提示醫(yī)生按時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷，確保病歷的時(shí)效性。另外，電子病歷的三級(jí)質(zhì)控模式，支持人工質(zhì)控與返修功能，以及AI智能病歷質(zhì)檢輔助功能進(jìn)行病歷質(zhì)量檢測(cè)，確保病歷書(shū)寫(xiě)的準(zhǔn)確性，實(shí)現(xiàn)病歷高質(zhì)量管理控制。

CA簽名，法律認(rèn)證

患者醫(yī)囑必須經(jīng)醫(yī)生簽字后才有效，電子病歷同樣如此。尚醫(yī)智信THC One電子病歷系統(tǒng)支持?jǐn)?shù)字證書(shū)審計(jì)，CA簽名功能可用于保證醫(yī)生身份的真實(shí)性，與手寫(xiě)簽名或蓋章具有同等法律效力，由簽字醫(yī)生為電子病歷的結(jié)果負(fù)責(zé)。

在臨床應(yīng)用中，電子病歷系統(tǒng)建設(shè)要做到流程的最優(yōu)化、效率的最大化以及操作的安全化，采用技術(shù)手段與管理結(jié)合，才能有效提高醫(yī)院的工作效率和醫(yī)療質(zhì)量，推進(jìn)智慧醫(yī)院的建設(shè)進(jìn)程。

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