隨著治療理念的改變，手術設備的進步以及手術技術的提高，許多以往需要開放式手術才能解決的疾病，如今通過微創(chuàng)手術就可以解決。尤其是人工智能技術、手術導航系統(tǒng)、手術機器人的使用，使得微創(chuàng)手術的發(fā)展如虎添翼。微創(chuàng)手術不僅能像開放手術一樣解決患者病痛，而且手術創(chuàng)傷小，不影響美觀和功能，恢復快。

圖1：創(chuàng)口對比

在骨科方面，以脊柱內(nèi)鏡和關節(jié)鏡技術為代表的微創(chuàng)技術得到廣泛應用，取得了很好的臨床效果，得到醫(yī)生的青睞和患者的歡迎。但是在臨床工作中，對于微創(chuàng)手術，還存在以下誤解，需要醫(yī)生和患者正確認識！

一、微創(chuàng)手術=小手術？

許多患者和家屬對于微創(chuàng)手術的術前檢查和術后康復存在誤解。“這么個小手術為什么還需要做術前檢查？”，“這么個小手術為什么還需要術后康復”,“椎間孔鏡這樣的微創(chuàng)小手術怎么還要花2萬多塊錢？“等等。

那么，微創(chuàng)手術是小手術嗎？

微創(chuàng)手術，顧名思義就是微小創(chuàng)傷的手術。有的是在皮膚上做微小切口，并經(jīng)該切口置入腹腔鏡、胸腔鏡、關節(jié)鏡、脊柱內(nèi)鏡等內(nèi)窺鏡，借助醫(yī)學攝像系統(tǒng)將病變部位放大，醫(yī)生通過電視屏幕觀察病變部位，再借助特殊器械對病變部位進行處理。如腹腔鏡下膽囊手術，胸腔鏡下胸部手術，關節(jié)鏡下關節(jié)病變手術，椎間孔鏡下椎間盤手術等等；或者經(jīng)過皮膚小切口置入工作通道（見圖2），進行椎板減壓，椎間融合，經(jīng)皮膚植入內(nèi)固定器材，如通道技術下椎間盤摘除，椎間融合內(nèi)固定技術（見圖3）治療腰椎間盤突出癥，經(jīng)皮椎弓根固定技術治療胸腰椎骨折，骨折微創(chuàng)內(nèi)固定技術，或者經(jīng)皮穿刺治療技術如球囊擴張椎體成形術治療骨質(zhì)疏松性椎體骨折或椎體腫瘤等。

圖2：通道技術手術

圖3：通道技術下椎間融合內(nèi)固定

手術切口

由此可見，微創(chuàng)手術是外科手術的微創(chuàng)化，這些微創(chuàng)手術和傳統(tǒng)開放手術一樣，都需要按照人體解剖層次由淺入深，都需要精確到達病變部位，都需要對病變部位進行相應處理，包括病變切除，如椎間盤突出摘除；組織重建，如交叉韌帶重建、半月板縫合等；組織松解，如神經(jīng)解壓松解；結(jié)構(gòu)固定，如椎弓根固定；組織強化，如椎體強化等。

因此，微創(chuàng)手術除了切口小，組織損傷小之外，其他操作流程與傳統(tǒng)開放手術沒有本質(zhì)區(qū)別，甚至比傳統(tǒng)手術還要精細和復雜。因此，微創(chuàng)手術不等于小手術。開放手術所需要的術前檢查和術后康復、手術材料等，微創(chuàng)手術也是必不可少的。

二、微創(chuàng)手術=小切口手術？

許多患者認為，所謂微創(chuàng)手術就是切口小的手術。微創(chuàng)手術確實是切口小，但手術是否微創(chuàng)不是以切口大小來確定的，而是以在保證手術效果的前提下，對重要組織的損傷程度確定的。如果一味追求小切口，會造成視野不清，暴露不充分，對重要組織產(chǎn)生牽拉、誤傷、擠壓，對病變遺漏、處理不徹底，即使切口再小，也不能叫微創(chuàng)手術。因此只有“面子”微創(chuàng)（切口?。?，“里子”（重要組織）也微創(chuàng)的手術，才叫微創(chuàng)手術，微創(chuàng)手術是外科手術規(guī)范的微創(chuàng)化。

比如治療腰椎間盤突出癥的椎間孔鏡手術之所以微創(chuàng)，不只是因為切口小，而是在手術的每一個環(huán)節(jié)，都實現(xiàn)了微創(chuàng)化。

椎間孔鏡手術實現(xiàn)微創(chuàng)的關鍵在于手術入路。通過這個經(jīng)過皮膚、肌肉、椎間孔、椎管的入路，就可以建立一個通道，讓椎間孔鏡進入椎管，到達突出的椎間盤和神經(jīng)身邊，進而摘除椎間盤突出，解放神經(jīng)根，其‘微創(chuàng)’體現(xiàn)在以下方面。

1、皮膚切口?。?/strong>僅為0.5cm左右，比起傳統(tǒng)手術8—10cm的切口小得多。

2、肌肉損傷小：手術中，肌肉組織被逐級擴張器一點一點擴開，肌纖維被鈍性分開一個腔隙，而不是用電刀切斷或者骨膜剝離子從骨頭上剝開，這樣就會出血少，術后很快愈合，對肌肉收縮力量以及肌肉含量沒任何影響，不會產(chǎn)生術后肌肉疼痛和肌肉粘連，不會出現(xiàn)因腰部肌肉瘢痕愈合導致腰部僵硬和不靈活的感覺。

3、骨骼損傷?。?/strong>傳統(tǒng)手術和椎間孔鏡手術都要進入椎管進行操作。前者是通過切除部分或全部椎板，棘突、關節(jié)突從椎管側(cè)后方或正后方“破墻而入”，自然會對脊柱結(jié)構(gòu)造成破壞（見圖4），難以避免地引起脊柱不穩(wěn)，因此需要做融合固定。而后者是通過人體自有的孔道——椎間孔，“跳窗”進入椎管（見圖5），為了方便工作通道進入椎管并摘除突出椎間盤。有可能對窗戶適度擴大，也就是需要對椎間孔骨組織用環(huán)形鉆（或鋸）打磨掉一部分上關節(jié)突，打磨掉的這部分其實很小，只有2-3mm，同時環(huán)鉆只打磨關節(jié)突腹面，幾乎不影響關節(jié)面，更不會影響背面的關節(jié)囊，對腰椎小關節(jié)運動和穩(wěn)定性沒有影響。

圖4：開放手術路徑

圖5：椎間孔鏡手術路徑

4、其它結(jié)構(gòu)損傷?。?/strong>傳統(tǒng)手術中，要摘除髓核，必須切除黃韌帶，切開后縱韌帶和纖維環(huán)，而椎間孔鏡手術從側(cè)面進入椎管摘除突出髓核，也是從側(cè)面進入椎間盤，不需要再在椎間盤纖維環(huán)后方多開切口，破壞椎管方向的纖維環(huán)，也避免了從后方增加后縱韌帶損傷的可能性。而纖維環(huán)和后縱韌帶就像兩堵墻一樣，把髓核堵在它該在的位置，把它與神經(jīng)根隔開，手術如果能盡量保留這些正常結(jié)構(gòu)，讓這兩堵墻繼續(xù)發(fā)揮余熱就能降低椎間盤復發(fā)幾率。而黃韌帶在椎管后方，一般椎間盤突出，不合并黃韌帶增厚的患者，不需要也不應該切除黃韌帶就可以完成手術。

椎間孔鏡下摘除的間盤組織

三、能微創(chuàng)，不開放？

隨著微創(chuàng)理念的普及，微創(chuàng)手術的廣泛開展，許多原來只有開放手術才能解決的問題，現(xiàn)在通過微創(chuàng)手術就能很好解決，比如椎間孔鏡治療腰椎間盤突出癥，關節(jié)鏡治療關節(jié)病變等。

但是，微創(chuàng)手術不是萬能的，臨床上仍然有許多疾病，開放手術的效果優(yōu)于微創(chuàng)手術，或者只有開放手術才能解決。但是有些患者對微創(chuàng)手術的認識有一定誤區(qū)，認為微創(chuàng)手術是最好的，能微創(chuàng)就不開放。

比如曾接診的一位62歲的男性患者，腰部疼痛，下肢放射性疼痛，麻木，間歇性跛行。腰椎正側(cè)位顯示多節(jié)段腰椎不穩(wěn)，椎間隙狹窄。腰椎核磁共振顯示多節(jié)段（腰3—骶1）椎間盤突出，椎管狹窄。住院后建議他開放手術治療，解決多節(jié)段神經(jīng)受壓及椎體不穩(wěn)問題。

但患者堅決拒絕開放手術，堅持要求微創(chuàng)手術。我們沒有聽從他的要求，后來患者到外院做了微創(chuàng)手術，術后下肢癥狀一度好轉(zhuǎn)，之后短期內(nèi)又再次加重。最后不得已又重新做了開放手術，術后腰腿疼痛基本消失，恢復了日常生活。

因此要理性看待微創(chuàng)手術，既不能否定它的優(yōu)勢和優(yōu)良效果，也不能過度擴大它的適應范圍，對患者來說，適合的才是最好的。

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