一、服務(wù)對(duì)象

轄區(qū)內(nèi)常住居民診斷明確、在家居住的嚴(yán)重精神障礙患者。主要包括精神分裂癥、分裂情感性障礙、偏執(zhí)性精神病、雙相情感障礙、癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙。

二、服務(wù)內(nèi)容

(一)患者信息管理

在將嚴(yán)重精神障礙患者納入管理時(shí)，需由家屬提供或直接轉(zhuǎn)自原承擔(dān)治療任務(wù)的專業(yè)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的疾病診療相關(guān)信息，同時(shí)為患者進(jìn)行一次全面評(píng)估，為其建立居民健康檔案，并按照要求填寫(xiě)嚴(yán)重精神障礙患者個(gè)人信息補(bǔ)充表。

(二)隨訪評(píng)估

對(duì)應(yīng)管理的嚴(yán)重精神障礙患者每年至少隨訪4次，每次隨訪應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行危險(xiǎn)性評(píng)估;檢查患者的精神狀況，包括感覺(jué)、知覺(jué)、思維、情感和意志行為、自知力等;詢問(wèn)和評(píng)估患者的軀體疾病、社會(huì)功能情況、服藥情況及各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等。其中，危險(xiǎn)性評(píng)估分為6級(jí) ?

0級(jí):無(wú)符合以下1~5級(jí)中的任何行為。

1級(jí):口頭威脅，喊叫，但沒(méi)有打砸行為。

2級(jí):打砸行為，局限在家里，針對(duì)財(cái)物，能被勸說(shuō)制止。

3級(jí):明顯打砸行為，不分場(chǎng)合，針對(duì)財(cái)物，不能接受勸說(shuō)而停止。

4級(jí):持續(xù)的打砸行為，不分場(chǎng)合，針對(duì)財(cái)物或人，不能接受勸說(shuō)而停止(包括自傷、自殺)。

5級(jí):持械針對(duì)人的任何暴力行為，或者縱火、爆炸等行為，無(wú)論在家里還是公共場(chǎng)合。

(三)分類干預(yù)

根據(jù)患者的危險(xiǎn)性評(píng)估分級(jí)、社會(huì)功能情況、精神癥狀評(píng)估、自知力判斷，以及患者是否存在藥物不良反應(yīng)或軀體疾病情況對(duì)患者進(jìn)行分類干預(yù)。

1.病情不穩(wěn)定患者。若危險(xiǎn)性為3~5級(jí)或精神癥狀明顯、自知力缺乏、有嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)或嚴(yán)重軀體疾病，對(duì)癥處理后立即轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院。必要時(shí)報(bào)告當(dāng)?shù)毓膊块T(mén)，2周內(nèi)了解其治療情況。對(duì)于未能住院或轉(zhuǎn)診的患者，聯(lián)系精神?？漆t(yī)師進(jìn)行相應(yīng)處置，并在居委會(huì)人員、民警的共同協(xié)助下，2周內(nèi)隨訪。

2.病情基本穩(wěn)定患者。若危險(xiǎn)性為1~2級(jí)，或精神癥狀、自知力、社會(huì)功能狀況至少有一方面較差，首先應(yīng)判斷是病情波動(dòng)或藥物療效不佳，還是伴有藥物不良反應(yīng)或軀體癥狀惡化。分別采取在規(guī)定劑量范圍內(nèi)調(diào)整現(xiàn)用藥物劑量和查找原因?qū)ΠY治療的措施，2周時(shí)隨訪，若處理后病情趨于穩(wěn)定，可維持目前治療方案，3個(gè)月時(shí)隨訪;未達(dá)到穩(wěn)定者，應(yīng)請(qǐng)精神?？漆t(yī)師進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)，1個(gè)月時(shí)隨訪。

3.病情穩(wěn)定患者。若危險(xiǎn)性為0級(jí)，且精神癥狀基本消失，自知力基本恢復(fù)，社會(huì)功能處于一般或良好，無(wú)嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)，軀體疾病穩(wěn)定，無(wú)其他異常，繼續(xù)執(zhí)行上級(jí)醫(yī)院制定的治療方案，3個(gè)月時(shí)隨訪。

4.每次隨訪根據(jù)患者病情的控制情況，對(duì)患者及其家屬進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育和生活技能訓(xùn)練等方面的康復(fù)指導(dǎo)，對(duì)家屬提供心理支持和幫助。

(四)健康體檢

在患者病情許可的情況下，征得監(jiān)護(hù)人與(或)患者本人同意后，每年進(jìn)行1次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括一般體格檢查、血壓、體重、血常規(guī)(含白細(xì)胞分類)、轉(zhuǎn)氨酶、血糖、心電圖。

三、服務(wù)流程

四、服務(wù)要求

(一)配備接受過(guò)嚴(yán)重精神障礙管理培訓(xùn)的專(兼)職人員，開(kāi)展本規(guī)范規(guī)定的健康管理工作。

(二)與相關(guān)部門(mén)加強(qiáng)聯(lián)系，及時(shí)為轄區(qū)內(nèi)新發(fā)現(xiàn)的嚴(yán)重精神障礙患者建立健康檔案并根據(jù)情況及時(shí)更新。

(三)隨訪包括預(yù)約患者到門(mén)診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。

(四)加強(qiáng)宣傳，鼓勵(lì)和幫助病人進(jìn)行生活功能康復(fù)訓(xùn)練，指導(dǎo)患者參與社會(huì)活動(dòng)，接受職業(yè)訓(xùn)練。

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