尊敬的家長:
您好！為響應(yīng)國家體重管理三年行動，全面評估、及時掌握學(xué)生兒童體質(zhì)量健康狀況，了解南寧市中小學(xué)兒童肥胖流行病學(xué)的現(xiàn)狀及飲食文化等因素影響，感謝您參與《南寧市兒童肥胖現(xiàn)狀流行病學(xué)現(xiàn)狀調(diào)查、風(fēng)險模型構(gòu)建與代謝組學(xué)研究》課題研究，促進南寧市兒童健康發(fā)展，現(xiàn)對我校學(xué)生的兒童健康狀況進行排查。本問卷將嚴格遵守保密原則，不會泄露您的個人信息，不會對您和您的孩子造成負面影響。為了更好地做到早排查、早發(fā)現(xiàn)，早干預(yù)和早治療，幫助您的孩子健康成長，請您如實回答以下問題。愿我們共同攜手，為孩子的健康護航，為孩子的成長助力！感謝您的積極配合。本問卷預(yù)計耗時10分鐘，感謝您的寶貴時間。

調(diào)查日期: （可在方框內(nèi)直接選擇日期）

（項目調(diào)查內(nèi)容“過去一年里”的時間以此調(diào)查時間為界定）

*

問卷填寫人:

 聯(lián)系電話：  

*

A.學(xué)生及家庭基本信息

*

1.所在學(xué)校:

西園路小學(xué)

福建路小學(xué)

五一路學(xué)校

江南小學(xué)

五一東路小學(xué)

*

2.年級:

一年級

二年級

三年級

四年級

五年級

六年級

七年級

八年級

九年級

*

3.班級:

1班

2班

3班

4班

5班

6班

7班

8班

9班

10班

11班

12班

4.學(xué)生姓名:*

*

5.性別：

男

女

*

6.出生日期：                           （可在下列方框內(nèi)直接選擇出生日期）



*

7.民族:

漢族

壯族

瑤族

苗族

其他

*

8.父親民族:

漢族

壯族

瑤族

苗族

其他

*

9.母親民族:

漢族

壯族

瑤族

苗族

其他

*

10.父親最高學(xué)歷:

小學(xué)及以下

初中

高中/中專

大專

本科及以上

*

11.母親最高學(xué)歷:

小學(xué)及以下

初中

高中/中專

大專

本科及以上

第一部分:學(xué)生健康情況調(diào)查（過去一年內(nèi)）

*

1、近一年來，您有無以下兒童肥胖相關(guān)的癥狀（不定項，可多選）:【最少選擇1項,已選擇0項】

打鼾

睡眠呼吸暫停

肌肉骨骼關(guān)節(jié)疼痛

步態(tài)不穩(wěn)

黑棘皮（頸部/腋窩皮膚黑）

無

*

2、近一年來，您有無使用與兒童體質(zhì)量增加相關(guān)的藥物（不定項，可多選）:【最少選擇1項,已選擇0項】

糖皮質(zhì)激素

抗癲癇藥物

抗精神病藥物（如氯氮平、奧氮平、喹硫平、利培酮等）

無

*

3、近一年來，您有無兒童肥胖相關(guān)的并發(fā)癥（不定項，可多選）:【最少選擇1項,已選擇0項】

血脂異常

糖尿病前期和2型糖尿病

代謝綜合征

非酒精性脂肪肝病

高血壓

高尿酸血癥

阻塞性睡眠呼吸暫停

多囊卵巢綜合征

肌肉骨骼系統(tǒng)疾病

未做過相關(guān)檢查

以上均無。

*

4、近一年來，您有無發(fā)現(xiàn)存在兒童肥胖相關(guān)遺傳性疾?。▎芜x）:

無

有

第二部分:學(xué)生飲食行為調(diào)查（過去一年內(nèi)）

A. 飲食頻率調(diào)查

（請根據(jù)孩子過去一周的實際情況選擇最接近的答案）

主食攝入頻率

*

1.每天食用的主食類型（可多選）：

【多選題】

白米飯

白面條

粉

白饅頭

全麥面包

糙米飯

玉米

紅薯

*

2.每餐主食的攝入量大致為：

少量（約1碗)

中等（約2碗）

較多（約3碗及以上）

肉類攝入頻率

*

1.每周食用的肉類種類（可多選）：

【多選題】

豬肉

牛肉

羊肉

雞肉

鴨肉

魚肉

蝦肉

*

2.每天肉類的攝入量大致為：

少量（約50克）

中等（約100克）

較多（約150克及以上）

蔬菜攝入頻率

*

1.每天食用的蔬菜種類（可多選）：

【多選題】

葉菜類（如菠菜、生菜）

花菜類（如西蘭花、菜花）

瓜茄類（如黃瓜、西紅柿）

根莖類（如胡蘿卜、土豆）

*

2.每天蔬菜的攝入量大致為：

少量（約100克）

中等（約200克）

較多（約300克及以上）

水果攝入頻率

*

1.每天食用的水果種類（可多選）：

【多選題】

蘋果

香蕉

橙子

草莓

葡萄

梨

其他

*

2.每天水果的攝入量大致為：

少量（約100克）

中等（約200克）

較多（約300克及以上）

特色主食消費（粉類）

*

A1. 您平均每周吃幾次“粉”（包括早餐、午餐、晚餐）?(單選)

幾乎不吃（每周<1次）

1-3次/周

4-5次/周

6-7次/周

每天2次及以上

*

A2. 您通常吃多少量?（可以出示圖片輔助判斷）(單選)

1兩

2兩

3兩或更多

*

A3. 您最常吃的“粉”配料是什么?（可多選）【最少選擇1項,已選擇0項】

牛肉/牛腩

叉燒

脆皮豬肉

炸黃豆

酸筍/酸豆角

青菜

其他

*

A4. 您通常在哪里吃粉?(單選)

家里制作

學(xué)校食堂

路邊攤/小店

餐館

*

A5.您孩子每天吃早餐的頻率是？

每天都吃

每周吃早餐4-5次

每周吃早餐1-2次

每月吃2-3次早餐

*

A6.您孩子每周吃西式快餐（如漢堡、薯條、炸雞等）的次數(shù)是多少？（單選）

0次

1-2次

3-4次

5次及以上

*

A7.您孩子每天吃高鹽食物（如咸菜、腌制品、火腿腸等）的頻率是？（單選）

每天都吃

每周吃4~5次

每周吃1~2次

每月吃2~3次

*

A8.您孩子每天吃高脂食物（如油炸食品、動物內(nèi)臟、奶油蛋糕等）的頻率是？（單選）

每天都吃

每周吃4~5次

每周吃1~2次

每月吃2~3次

*

A9.每天是否喝牛奶或酸奶？每天的攝入量約為多少毫升？

從不

100ml

200ml

300ml

400ml

＞400ml

B.特色飲品與飲食消費

*

B1.您孩子平時最喜歡吃的零食是以下哪一種類？（可多選）
【多選題】

從不吃零食

油炸類（如薯片、油條等）

糖果類（如巧克力、棒棒糖等）

餅干類（如曲奇、蘇打餅干等）

飲料類（如可樂、果汁飲料等）

果脯

*

B2.每周食用零食的頻率：

不吃零食（0次）

很少（1-2次）

偶爾（3-4次）

經(jīng)常（5次及以上）

*

B3.在過去一年里，您喝糖水(泛指各種中式甜品，包括羹、湯、糊、果凍等形態(tài)，如綠豆沙、紅豆沙、雙皮奶、姜撞奶等，并非簡單的糖加水)的頻率是(單選)?

從不

每月<1次

每月1-3次

每周1-2次

每周≥3次

*

B4.在過去一年里，您通常喝涼茶的頻率及口味是?(不定項，可多選)【最少選擇1項,已選擇0項】

從不

每月<1次

每月1-3次

每周1-2次

每周≥3次

甜的

苦的（不甜）

*

B5.在過去一年里，您喝椰汁的頻率是?(單選)

從不

每月<1次

每月1-3次

每周1-2次

每周≥3次

*

B6.在過去一年里，您喝可樂的頻率是?(單選)

從不

每月<1次

每月1-3次

每周1-2次

每周≥3次

*

B7.在過去一年里，您喝奶茶的頻率是?(單選)

從不

每月<1次

每月1-3次

每周1-2次

每周≥3次

*

B8.在過去一年里，您喝果茶的頻率是?(單選)

從不

每月<1次

每月1-3次

每周1-2次

每周≥3次

*

B9.您孩子每天喝含糖飲料（如可樂、果汁飲料、奶茶等）的量是多少？

0ml

100-200毫升

200-300毫升

300毫升以上

*

B10. 在過去一年里，您喝“湯（泛指肉湯，比如豬肉骨頭湯、雞鴨湯等，但不包括青菜湯）”的頻率是多少?（單選）:

從不

每月<1次

每月1-3次

每周1-2次

每周≥3次

*

B11. 在過去一年里，您喝“湯（泛指肉湯，比如豬肉骨頭湯、雞鴨湯等，但不包括青菜湯）”的量是多少?

從不

每次喝1碗

每次喝2碗

每次喝3碗或更多

*

B12. 在過去一年里，您吃“早茶點心”的頻率是(單選):

從不

每周<1次

每周1-2次

每周3-4次

每周5次及以上

*

B13. 在過去一年里，您吃“夜宵”的頻率是(單選):

從不

每周<1次

每周1-2次

每周3-4次

每周5次及以上

C.家庭飲食環(huán)境與飲食觀念調(diào)查

*

C1.在過去一年里，每月當(dāng)中您家烹飪主要的葷菜有哪些?（不定項，可多選）【最少選擇1項,已選擇0項】

豬肉

牛肉

雞肉

鴨肉

魚肉

羊肉

*

C2.在過去一年里，每月當(dāng)中您家烹飪有幾次油炸、燒烤?（單選）

從不

每月<1次

每月1-2次

每月3-4次

每月5次及以上

*

C3.華南地區(qū)家族觀念強，祖輩照顧兒童青少年較為常見，您家祖輩老人照顧該兒童是否存在"以胖為福"傳統(tǒng)觀念（單選，以0~4分打分）

0 非常不同意

1 不同意

2 一般

3 同意

4 非常同意

*

C4.華南地區(qū)家族觀念強，祖輩照顧兒童青少年較為常見，您家祖輩老人照顧該兒童是否存在"多吃肉才能長得壯"傳統(tǒng)觀念"（單選，以0~4分打分）

0 非常不同意

1 不同意

2 一般

3 同意

4 非常同意

*

C5.華南地區(qū)家族觀念強，祖輩照顧兒童青少年較為常見，您家祖輩老人照顧該兒童是否存在"不吃主食沒力氣"傳統(tǒng)觀念（單選，以0~4分打分）

0 非常不同意

1 不同意

2 一般

3 同意

4 非常同意

D.學(xué)生身體活動及生活習(xí)慣

*

D1.上學(xué)期間每天放學(xué)后校外戶外活動時間（單選）:

<30分鐘

30-60分鐘

1-2小時

>2小時

*

D2.周末每天戶外活動時間（單選）:

<1小時

1-2小時

2-3小時

>3小時

*

D3.周末參加運動培訓(xùn)或運動興趣班,或自行身體鍛煉,有參與那種運動?【多選題】

籃球

足球

羽毛球

游泳

跑步

舞蹈

跳繩

乒乓球

體操

其他運動

*

D4.周末參加運動培訓(xùn)鍛煉時間(小時)?

半小時

1小時

1.5小時

2小時

2.5小時

3小時及以上

*

D5.每天看屏幕時間（看電視、玩電腦/手機）（單選）:

<1小時

1-2小時

2-3小時

>3小時

E.家族史相關(guān)信息

*

E1.您家族中是否有肥胖者（不定項，可多選）:【最少選擇1項,已選擇0項】

爺爺

奶奶

父親

母親

外祖父

外祖母

無

*

E2.您家族中是否有糖尿病患者（不定項，可多選）:【最少選擇1項,已選擇0項】

爺爺

奶奶

父親

母親

外祖父

外祖母

無

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