您好！本問卷來自于中華醫(yī)學會健康管理學分會編寫的《健康體檢基本項目專家共識》，認真填寫此問卷有助于我們給出更適合您的建議，問卷較長，請在空閑時間長的時候填寫。感謝您的填寫！

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一、基本信息
姓名：

*

性別：

男

女

*

文化程度

小學及以下

初中

高中

中專及技校

大學?？?/p>

大學本科

研究生及以上

*

職業(yè)（退休前職業(yè)）

*

二、健康史—家族史

1：:您的父母或者兄弟姐妹是否患有明確診斷的疾病

是

否

*

三、健康史-現病史

2.您是否患有明確診斷的疾病或異常？

是

否

*

四、健康史-過敏史
3.您是否出現過敏？

A. 是

B. 否

*

五 健康史-服藥史
4.您是否長期服用藥物?（連續(xù)服用 6 個月以上，平均每日服用一次以上）

是

否

4-2 您長期服用的藥物具體名稱

*

六、健康史-手術史
5.您是否因病進行過手術治療

是

否

*

八、軀體癥狀（最近 3 個月）
10.您感覺身體總體健康狀況如何？

好

一般

差

*

11.您感到疲勞乏力或周身明顯不適嗎?

A.沒有

B.偶爾

C.經常

*

12. 您 視 力 有 下 降 嗎 ?

A. 沒 有

B. 輕 微

C. 明 顯

*

13. 您 聽 力 有 下 降 嗎 ?

A. 沒 有

B. 輕 微

C. 明 顯

*

14.您有鼻出血或濃血鼻涕嗎?

A.沒有

B.偶爾

C.經

*

15.您出現過吞咽不適、哽噎感嗎?

A.沒有

B.偶爾

C.經常

*

16.您有明顯的咳嗽、咳痰嗎?

A.沒有

B.偶爾

C.經常

*

17.您有過咳痰帶血或咯血嗎?

A.沒有

B.偶爾

C.經常

*

18.您感到胸痛或心前區(qū)憋悶不適嗎?

A.沒有

B.偶爾

C.經常

*

19.您感到有胸悶氣喘或呼吸困難嗎?

A.沒有

B.偶爾

C.經常

*

20.您感到低熱（體溫偏高）嗎?

A.沒有

B.偶爾

C.經常

*

21. 您 感 到 頭 暈 或 頭 昏 嗎 ?

A. 沒 有

B. 偶 爾

C. 經 常

*

22.您感到惡心、反酸或上腹部不適嗎?

A.沒有

B.偶爾

C.經常

*

23.您有過食欲不振、消化不良或腹脹嗎?

A.沒有

B.偶爾

C.經常

*

24.您有過不明原因跌倒或暈倒嗎?

A.沒有

B.偶爾

C.經常

*

25.您感到明顯的手足發(fā)麻或刺痛嗎?

A.沒有

B.偶爾

C.經常

*

26. 您 雙 下 肢 水 腫 嗎 ?

A. 沒 有

B. 偶 爾

C. 經 常

*

27. 您 排 尿 困 難 嗎 ?

A. 沒 有

B. 偶 爾

C. 經 常

*

28.您有尿頻、尿急、尿痛及尿血嗎?

A.沒有

B.偶爾

C.經常

*

29.您有腹瀉、腹痛或大便習慣改變（入廁時間、次數、形狀等）嗎?

A.沒有

B.偶爾

C.經常

*

30.您出現過柏油樣便或便中帶血嗎?

A.沒有

B.偶爾

C.經常

*

31.您出現過不明原因的身體消瘦或體重減輕嗎?（體重減輕超過原體重的 10%）

A.是

B.否

*

32.您是否發(fā)現乳房有包塊，并伴有脹痛嗎?

A.是

B.否

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34 你身體有過明顯的疼痛嗎？（外傷除外）

A是

B否

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九、生活習慣-飲食
35.您通常能夠按時吃三餐嗎？

能

基本能

不能

*

36. 您 常 暴 飲 暴 食 嗎 ?

A. 是

B. 否

*

37. 您 常 吃 夜 宵 嗎 ?

A. 不 吃

B. 偶 爾 吃

C. 經 常 吃

*

39.您的飲食口味?【多選題】

A.清淡

B.咸

C.甜

D.高油脂

E.辛辣

F.熱燙

*

40.您的飲食偏好?【多選題】

A.熏制、腌制類

B.油炸食品

C.甜點

D.吃零食（適量堅果除外）

E.吃快餐

F.喝粥（≥2 次/天）

G.其他

*

42.您喝牛奶嗎?

A.不喝

B.偶爾喝(1-2 次/周)

C.經常喝（3-5 次/周）

D.每天都喝（>5 次/周）

*

43.您吃雞蛋嗎?

A.不吃

B.偶爾吃(1-2 次/周)

C.經常吃（3-5 次/周）

D.每天都吃（>5 次/周）

*

44.您吃豆類及豆制品嗎

A.不吃

B.偶爾吃(1-2 次/周)

C.經常吃（≥3 次/周）

*

45.您吃水果嗎?

A.不吃

B.偶爾吃(1-2 次/周)

C.經常吃（3-5 次/周）

D.每天都吃（>5 次/周）

*

46.您平均每天吃多少蔬菜?

A.<100g

B.100~200g

C.200~500g

D.＞500g

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48.您吃肥肉嗎?

A.不吃

B.偶爾吃一點

C.經常吃

*

49.您吃動物內臟嗎?

A.不吃

B.偶爾吃(1-2 次/周)

C.經常吃（≥3 次/周）

*

50.您吃魚肉或海鮮嗎?

A.不吃

B.偶爾吃(1-2 次/周)

C.經常吃（≥3 次/周）

*

51.您喝咖啡嗎?

A.不喝

B.偶爾喝(1-2 次/周)

C.經常喝（3-5 次/周）

D.每天都喝（>5 次/周）

*

52.您喝含糖飲料（果汁、可樂等）嗎?

A.不喝

B.偶爾喝(1-2 次/周)

C.經常喝（3-5 次/周）

D.每天都喝（>5 次/周）

*

十、生活習慣-吸煙
53.您吸煙嗎？（持續(xù)吸煙1年以上）

不吸

吸煙

吸煙，已經戒掉（戒煙一年以上）

被動吸煙（每天累計15分鐘以上，且每周1天以上）

*

十一、生活習慣-飲酒
54. 您喝酒嗎？（平均每周飲酒1次以上）

不喝

喝

以前喝，現已戒酒（戒酒一年以上）

54-3 您每次喝幾兩？（一兩相當于50ML白酒，100ML紅酒，300ML啤酒）

A1-2兩

B3-4兩

C＞5兩

*

十二 生活習慣-運動鍛煉

55.您參加運動鍛煉嗎?

A.不參加

B.偶然參加

C.經常參加（平均每周鍛煉 3 次及以上，每次鍛煉>30 分鐘）

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十三 環(huán)境健康

58.您的工作/生活場所經常會接觸到哪些有害物質?【多選題】

A.無或很少

B.噪音、震動

C.電磁輻射

D.粉塵

E.化學污染

F.空氣污染

G.建筑裝修污染

H.烹飪油煙

I.其他

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十四 心理健康-精神壓力（最近兩周）

59.您感到悶悶不樂，情緒低落嗎?

A.沒有

B.偶爾

C.經常

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60.您容易情緒激動或生氣嗎?

A.沒有

B.偶爾

C.經常

*

63.您容易發(fā)脾氣，沒有耐性嗎?

A.沒有

B.偶爾

C.經常

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十五 睡眠健康

68.最近 1 個月，您的睡眠如何?

A.好

B.一般

C.差

*

69.您每天平均睡眠時間:（不等于臥床時間）

A.<5 小 時

B.5~7 小 時

C.7~9 小 時

D.>9 小 時

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填寫問卷的日期

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