非常感謝您填寫健康體檢個(gè)人問(wèn)卷信息部分！本問(wèn)卷目的在于了解您的與健康相關(guān)的狀況與影響因素，進(jìn)而指導(dǎo)您精準(zhǔn)預(yù)防。我們充分尊重您個(gè)人信息隱私權(quán)，任何個(gè)人或機(jī)構(gòu)未經(jīng)許可或授權(quán)不得獲取您的個(gè)人敏感信息。請(qǐng)您認(rèn)真回答每個(gè)問(wèn)題，并在“○”相應(yīng)處打√。

1、說(shuō)明：介紹調(diào)查目的及有關(guān)情況，取得受檢者信任，爭(zhēng)取合作支撐。

2、指導(dǎo)語(yǔ)：告訴受檢者如何正確填寫問(wèn)卷，或提示醫(yī)生訪談中如何正確完成問(wèn)卷調(diào)查。

1.

體檢機(jī)構(gòu)名稱： 個(gè)人體檢編號(hào)：

身份證：  電話號(hào)碼：

姓名： 性別：年齡：

*

*

2.

近一年內(nèi)，您覺(jué)得您的健康狀況怎么樣？

很好

好

一般

不好

很不好

*

3.

本人手術(shù)史？

無(wú)

有

*

4.

本人輸血史？

無(wú)

有

*

5.

本人藥物過(guò)敏史？

*

6.

本人疾病史？【多選題】

糖尿病

高血壓

血脂異常

心臟病

腦血管病

惡性腫瘤

其他疾病

無(wú)

*

7.

家族史（父親母親及兄弟姐妹是否患有某些遺傳性疾?。径噙x題】

糖尿病

高血壓

血脂異常

心臟病

腦血管病

其他疾病名稱：

無(wú)

*

8.

您吸煙嗎？

吸煙（多少年/平均每天多少支）？

不吸煙但有被動(dòng)吸煙

不吸煙且沒(méi)有被動(dòng)吸煙

已戒煙

*

9.

您過(guò)去一年飲酒？

不飲酒

已戒酒

每月少于1次

每月1-10次

每月超過(guò)10次

10.

您飲酒主要種類？（不飲酒者跳過(guò)）

烈性酒

啤酒

葡萄酒、米酒或黃酒

其他

*

11.

您的飲食習(xí)慣？

葷素均衡

葷食為主

素食為主

*

12.

您的飲食口味偏于？

【多選題】

多鹽

多油

多糖

辛辣

清淡

*

13.

您的睡眠質(zhì)量？

很好

較好

一般

較差

很差

*

14.

請(qǐng)問(wèn)您是否絕經(jīng)？

我是男性

我是女性，未絕經(jīng)

我是女性，已絕經(jīng)

*

15.

最近7天內(nèi)，您有幾天做了劇烈的體力活動(dòng)，像提重物、挖掘、有氧活動(dòng)、快速騎車等？

無(wú)相關(guān)體力活動(dòng)

1-2次/周

3-5次/周

>5次/周

*

16.

最近7天內(nèi)，您有幾天做了適度的體力活動(dòng)，像提輕的物品、以平常的速度騎車、雙人網(wǎng)球運(yùn)動(dòng)等？但不包括走路。

無(wú)相關(guān)體力活動(dòng)

1-2次/周

3-5次/周

>5次/周

*

17.

最近7天內(nèi)，您有幾天步行，且每一次至少10分鐘？

沒(méi)有步行

1-2次/周

3-5次/周

>5次/周

*

18.

您感覺(jué)工作/生活壓力如何？

很小

較小

適中

較大

很大

*

19.

您平時(shí)的心理狀態(tài)如何？

積極樂(lè)觀

平靜不易改變

消極低落

非常容易受外界影響改變

*

20.

近一年來(lái)，您感到焦慮（擔(dān)心,害怕）或抑郁（情緒低落，高興不起來(lái)）的頻率是？

幾乎沒(méi)有

少數(shù)

約一半的時(shí)間

經(jīng)常

幾乎總是如此

*

21.

您既往體檢的頻率？

本次體檢為第一次體檢

定期每年≥1次

定期2年1次

定期≥3年一次

偶爾或幾乎不體檢

*

22.

您是否愿意主動(dòng)接受心理健康的體檢？

愿意

可能愿意

不愿意

取決于是否有價(jià)值

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