1.

姓名

*

2.

性別

男

女

3.

聯(lián)系電話

*

4.

您的年齡段：

15歲以下

15~20

21~25

26~30

31~40

41~50

51~60

60以上

5.

職業(yè)

6.

家庭住址

7.

工作單位及所在地

*

8.

既往病史

無(wú)

有

*

9.

家族遺傳病史

無(wú)

有

*

10.

文化程度

小學(xué)及以下

初中

高中/中專

大專

本科

研究生及以上

*

11.

婚姻狀況

未婚

已婚

離異

喪偶

*

12.

您每周進(jìn)行運(yùn)動(dòng)鍛煉的頻率是？

從不

偶爾（1-2次）

有時(shí)（3-4次）

經(jīng)常（5次以上）

*

13.

您每天的睡眠時(shí)長(zhǎng)是？

少于6小時(shí)

6-8小時(shí)

8-10小時(shí)

多于10小時(shí)

*

14.

您的父母或兄弟姐妹是否有以下疾?。俊径噙x題】

高血壓

糖尿病

腫瘤

冠心病

無(wú)

*

15.

您是否有以下疾??？【多選題】

高血壓

糖尿病

慢性阻塞性肺疾病

腫瘤

無(wú)

*

16.

您是否有吸煙的習(xí)慣？

是

否

*

17.

您每周飲酒的頻率是？

從不

偶爾（1-2次）

有時(shí)（3-4次）

經(jīng)常（5次及以上）

*

18.

您是否有長(zhǎng)期服用藥物的情況？

是

否

*

19.

您長(zhǎng)期服用哪些藥物？ 【多選題】

降壓藥

降糖藥

調(diào)脂藥

降尿酸藥

其他藥物

無(wú)

*

20.

您是否有家族遺傳病史？

是

否

*

21.

您是否定期進(jìn)行體檢？

是

否

*

22.

您平時(shí)的飲食喜好？【多選題】

清淡飲食

偏咸

偏甜

偏油

偏辣

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