親愛的小朋友: 你好!為了了解學(xué)生的教育現(xiàn)狀與心理狀況的情況,我們特邀您參加此項(xiàng)調(diào)查,您的寶貴意見和建議將成為我們本次研究報(bào)告的重要參考資料。本次調(diào)查采取隨機(jī)抽查不記名的方式,我們對您的回答將給予保密,我們期待收到您填寫完整的問卷,謝謝!

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你所在年級

一二年級

三四年級

五六年級

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你的性別：

男

女

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你的家庭人數(shù)是?

A 1~2人

B 3~4人

C 5~6人

D 6人以上

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爸爸媽媽的職業(yè)是：

A．個(gè)體戶

B．農(nóng)民

C.辦廠

D．工人

E．其它

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你有過轉(zhuǎn)校的經(jīng)歷嗎？

A 有，1~2次

B 有，3次或以上

C 沒有

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你目前就讀的是什么性質(zhì)的學(xué)校？

公立學(xué)校

普通私立學(xué)校

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你喜歡現(xiàn)在的學(xué)校嗎？

A 非常喜歡

B 喜歡

C 一般

D 不喜歡

E 非常不喜歡

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你覺得你的老師們怎么樣

很關(guān)心你的學(xué)習(xí)、生活以及情緒等

對所有同學(xué)一視同仁

對你并不是很關(guān)心

不確定

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在學(xué)校你與本地的小朋友相處得如何

完全融入其中

偶爾受排斥

與他們難以相處

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你在學(xué)校有幾個(gè)好朋友?

A 沒有

B 1—3個(gè)

C 4—8個(gè)

D很多

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你覺得在這里學(xué)習(xí)困難嗎？

A 困難

B有點(diǎn)困難

C一般

D不困難

*

一提到學(xué)習(xí)就心煩意亂【最多選擇1項(xiàng),已選擇0項(xiàng)】

經(jīng)常

偶爾

沒有

*

你對你自己的學(xué)習(xí)成績滿意嗎？

非常滿意

一般

不滿意

有時(shí)滿意有時(shí)不滿意

*

你的學(xué)習(xí)成績在班級中所處的水平是？

優(yōu)秀

良好

中等

較差

*

你對學(xué)習(xí)的態(tài)度如何？

A 學(xué)習(xí)很重要，努力學(xué)習(xí)

B 學(xué)習(xí)不太重要，盡力就好

C 不學(xué)習(xí)也沒關(guān)系

D 被迫學(xué)習(xí)

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做作業(yè)時(shí)邊玩邊做【最多選擇1項(xiàng),已選擇0項(xiàng)】

經(jīng)常

偶爾

沒有

*

如果學(xué)習(xí)上有問題，你最希望誰能幫你補(bǔ)習(xí)功課？

A 老師

B 同學(xué)

C 家人

D 上輔導(dǎo)班

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你的家人對你的學(xué)業(yè)持什么態(tài)度？

非常關(guān)心

偶爾會關(guān)心

毫不關(guān)心

*

你在學(xué)習(xí)上有困難是否會向老師或周圍同學(xué)主動(dòng)尋求幫助？

一直都會

大多時(shí)間會

偶爾會

從不

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課余愛好是什么？

A．學(xué)習(xí)、看書

B．運(yùn)動(dòng)

C．藝術(shù)

D．游戲

E．上網(wǎng)

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你放學(xué)回家后干什么？【多選題】

寫作業(yè)

看電視

玩游戲

做飯

做家務(wù)

其他

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你和父母常聊天嗎？

A 每天都聊

B 三天聊一次

C 一個(gè)星期聊一次

D 幾乎不聊天

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你和父母的溝通情況是

有心事就和父母說

除非父母問你才說

不和父母說任何事

什么事都和父母說

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你認(rèn)為你的父母關(guān)心你么

很關(guān)心

一般

不關(guān)心

不清楚

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你覺得你的父母最關(guān)心你的哪一方面【多選題】

生活

情緒心理

學(xué)習(xí)成績

身體健康

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父母對你的教育投入有什么方式？【多選題】

補(bǔ)習(xí)班

家教

興趣班

無

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你平時(shí)遇到不順心的事或與人有小矛盾時(shí)容易生氣嗎？

A 容易生氣

B 偶爾生氣

C 想生氣但克制住

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在班里的你表現(xiàn)如何？【多選題】

在班里擔(dān)任班長或其他干部

在課堂上積極舉手發(fā)言

課堂上即使知道答案也不敢舉手回答

老師不關(guān)注我，時(shí)常斥責(zé)我

與同學(xué)相處不夠融洽

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有厭學(xué)心理，甚至逃學(xué)或離家出走等表現(xiàn)。

有實(shí)際行動(dòng)

偶爾有這個(gè)想法

從來沒有

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日常生活中，你的性格是？

開朗

內(nèi)向

暴躁

自卑

其他

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人際交往過程中，容易與別人發(fā)生沖突。

經(jīng)常

偶爾

沒有

*

日常生活中，自我中心，不遵守集體規(guī)則。

經(jīng)常

偶爾

沒有

*

日常生活中，遇到一點(diǎn)小事就擔(dān)憂

經(jīng)常

偶爾

沒有

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你的煩惱集中在哪些方面呢？【多選題】

頻繁的考試

作業(yè)過多

家長/老師過多的期待

和同學(xué)的關(guān)系不融洽

考試成績不佳

與家長的關(guān)系不融洽

學(xué)習(xí)吃力

升學(xué)壓力

其他

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你覺得來自自身的壓力主要體現(xiàn)在哪些方面？【多選題】

性格孤僻，不擅長與同學(xué)交流

虛榮心作祟

對自我期望很高

怕辜負(fù)老師、父母的期望

害怕失敗

學(xué)習(xí)惰性、拖延

身體原因（身體狀況不太好，體弱）

其他

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在心理上，我對一些事情的看法【多選題】

我覺得社會不公平，前途一片昏暗

我要努力學(xué)習(xí)，將來改變自己的生活現(xiàn)狀

老師同學(xué)都很關(guān)心我，我很感激他們

老師同學(xué)都歧視我，我討厭現(xiàn)在的生活狀態(tài)

我很自卑，感覺與別人有差別

我總是害怕被身邊的人欺負(fù)所以我從不和別人主動(dòng)交流

我很喜歡現(xiàn)在的生活，與同學(xué)相處的很好

*

你會通過什么途徑緩解壓力【多選題】

上網(wǎng)

和朋友傾訴

悶在心里

和家長老師溝通

聽歌看電影運(yùn)動(dòng)等娛樂方式

其他

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你是否經(jīng)歷過很大的挫折？你能承受嗎

有，留下心理創(chuàng)傷

有，能承受

沒有，也許能承受

沒有，不確定自己能否承受

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爸媽之間關(guān)系如何？

和睦，相親相愛

偶爾吵鬧

經(jīng)常吵架

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你心中的秘密最想告訴

老師

家人

好朋友

誰也不告訴

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當(dāng)你遇到解決不了的問題時(shí)，你一般會找誰幫忙【多選題】

父母親人

老師

朋友

誰也不找

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當(dāng)別人欺負(fù)你時(shí)，你的第一反應(yīng)是

自認(rèn)倒霉、認(rèn)命

向老師、父母求助

向哥們求助

逃避

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如果期末考試你沒有考好，你經(jīng)常的態(tài)度是()

平靜的分析問題

無所謂

非常沮喪

很自卑

*

你平時(shí)開心嗎？

一直很開心

多數(shù)時(shí)間會比較開心

無所謂，沒感覺

多數(shù)時(shí)間不開心

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見了老師或認(rèn)識的長輩，你會？

主動(dòng)熱情打招呼

不好意思

躲起來

當(dāng)做沒看見

*

對學(xué)校的紀(jì)律和常規(guī)要求()

自覺遵守

老師來就遵守

有時(shí)犯規(guī)

經(jīng)常犯規(guī)

*

在一個(gè)新的人際環(huán)境中，你的表現(xiàn)是

很快就適應(yīng)

比較難適應(yīng)

一般

無法適應(yīng)

很難適應(yīng)

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在家里，家長經(jīng)常打罵、貶低、責(zé)備你。

偶爾

經(jīng)常

從沒

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您覺得什么樣的人需要心理咨詢？【多選題】

A有心理障礙的人

B正常的人

C情緒調(diào)節(jié)有困難的人

D在學(xué)習(xí)、工作、生活方面遇到困難的人

E精神病人

F有心理疾病的人

G其他

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您覺得心理咨詢是為了什么？()【多選題】

A治療心理疾病

B解決生活中的煩惱

C提升自我精神境界

D娛樂一下

E其他

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如果您要進(jìn)行心理咨詢，您比較喜歡下面哪種方式？()【多選題】

A面對面的直接交流

B書信

C電話

D網(wǎng)絡(luò)上以聊天的形式

E社交網(wǎng)站

F集體輔導(dǎo)

G其他的形式

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您是否有過主動(dòng)向心理咨詢教師進(jìn)行心理咨詢活動(dòng)

有

無

想找，但不敢

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遇到心理困惑時(shí)候，您愿不愿意進(jìn)行心理咨詢？()

A愿意

B不愿意

C無所謂

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您知道本校心理咨詢中心的地點(diǎn)，預(yù)約時(shí)間嗎

地點(diǎn)知道，時(shí)間不清楚

時(shí)間知道，地點(diǎn)不清楚

都知道

都不清楚

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