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醫(yī)險(xiǎn)融合破解醫(yī)療瓶頸

來(lái)源：泰然健康網(wǎng) 時(shí)間：2025年09月20日 03:34

轉(zhuǎn)自：中國(guó)銀行(5.290, -0.01, -0.19%)保險(xiǎn)報(bào)網(wǎng)

□本報(bào)記者趙輝

“中國(guó)醫(yī)療體系未來(lái)的方向是什么？第一個(gè)是要發(fā)展商保業(yè)務(wù)。第二個(gè)是病人會(huì)不斷向頭部和大規(guī)模高效率的?？企w系集聚。第三個(gè)是向產(chǎn)業(yè)鏈上下游延伸，特別是推動(dòng)保險(xiǎn)、醫(yī)療、養(yǎng)老、康復(fù)護(hù)理上下游協(xié)同發(fā)展，以提高整體的效率?！痹?023中國(guó)醫(yī)院院長(zhǎng)高峰論壇上，泰康保險(xiǎn)集團(tuán)總裁兼首席運(yùn)營(yíng)官劉挺軍指出醫(yī)險(xiǎn)融合的趨勢(shì)。

在老齡化、慢性非傳染病群體快速增長(zhǎng)、醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)逐步加重等多重挑戰(zhàn)下，基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付壓力增加，保險(xiǎn)作為重要的資金來(lái)源，與醫(yī)療健康融合已成為大趨勢(shì)。

圍繞著客戶，保險(xiǎn)公司和醫(yī)院、健康管理服務(wù)商、藥廠合作越來(lái)越緊密，不斷出現(xiàn)新模式。不僅如此，有的保險(xiǎn)公司開始投資和收購(gòu)醫(yī)院等機(jī)構(gòu)，深入醫(yī)療產(chǎn)業(yè)鏈，推動(dòng)醫(yī)療、養(yǎng)老、保險(xiǎn)服務(wù)一體化。醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)融合已成為一大趨勢(shì)，這種融合對(duì)于破解傳統(tǒng)醫(yī)療體系的種種問題起到了一定作用。

助力解決傳統(tǒng)醫(yī)療缺少健康服務(wù)問題

碎片化是傳統(tǒng)醫(yī)療服務(wù)的一大弊病，主要體現(xiàn)在只管病，不管健康服務(wù)。

“醫(yī)院不應(yīng)該只是看病，它一定是一個(gè)健康運(yùn)營(yíng)中心。”一家大型醫(yī)院院長(zhǎng)指出，“中國(guó)整個(gè)醫(yī)療體制偏向于治病救人，而不是防病救人，傳統(tǒng)醫(yī)療服務(wù)是碎片化的，沒有一個(gè)醫(yī)生能真正地對(duì)患者健康從頭到尾負(fù)責(zé)，主動(dòng)式健康管理、健康服務(wù)是非常緊缺的?！?/p>

《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2022年重點(diǎn)工作任務(wù)的通知》指出，深化醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥聯(lián)動(dòng)改革，持續(xù)推動(dòng)從以治病為中心轉(zhuǎn)變?yōu)橐匀嗣窠】禐橹行摹?/p>

“這個(gè)轉(zhuǎn)變中，最大障礙是沒有付費(fèi)方，醫(yī)生就沒有動(dòng)力做這個(gè)工作，為此我們正在和保險(xiǎn)公司合作，以健康管理服務(wù)費(fèi)的方式推動(dòng)實(shí)現(xiàn)。”上述大型醫(yī)院院長(zhǎng)指出。

當(dāng)前，健康服務(wù)正成為保險(xiǎn)公司醫(yī)療險(xiǎn)服務(wù)的一大領(lǐng)域，一些保險(xiǎn)公司正與醫(yī)院合作，提供健康管理與康復(fù)等服務(wù)，協(xié)助醫(yī)院完成健康服務(wù)的閉環(huán)。

有專家指出，要解決健康服務(wù)問題，需要建立“預(yù)防-診斷-治療-康復(fù)”的全閉環(huán)，打通多環(huán)節(jié)的醫(yī)藥險(xiǎn)閉環(huán)則需要不同角色方加入。保險(xiǎn)公司作為主動(dòng)的服務(wù)方，同時(shí)又是重要的支付方，在建立閉環(huán)中發(fā)揮主導(dǎo)作用?！拔覀兿Ｍ蛻裟鼙３纸】瞪眢w，對(duì)保險(xiǎn)公司來(lái)說(shuō)則少理賠，我們?cè)敢獍殉杀净ǖ骄S護(hù)客戶的健康上，而不是用在客戶生病到醫(yī)院治療后的簡(jiǎn)單理賠。為此我們特別強(qiáng)調(diào)健康管理，專門建立了健康管理服務(wù)團(tuán)隊(duì)?！碧┛等藟劢】惦U(xiǎn)事業(yè)部助理總經(jīng)理張勇說(shuō)。

助力解決就醫(yī)體驗(yàn)問題

繳費(fèi)窗口前，漫長(zhǎng)的排隊(duì)人群，擁擠的人潮，已經(jīng)成為大醫(yī)院內(nèi)的典型場(chǎng)景。在醫(yī)療資源分布不均衡、醫(yī)生人才短缺的當(dāng)下，眾多的患者不得不忍受糟糕的就醫(yī)體驗(yàn)。不僅如此，商保的客戶還要經(jīng)歷繁瑣的報(bào)銷流程。

那么如何改變這些呢？一些險(xiǎn)企在與醫(yī)院的緊密合作中尋求解決之道。比如依托數(shù)據(jù)系統(tǒng)連接，中國(guó)平安(55.100, -0.18, -0.33%)推出了商保直賠服務(wù)，通過商保直賠服務(wù)，客戶出院結(jié)算當(dāng)場(chǎng)即可獲得理賠，理賠款直抵醫(yī)療費(fèi)，改變了事后理賠的傳統(tǒng)模式。

泰康同濟(jì)（武漢）醫(yī)院作為泰康保險(xiǎn)創(chuàng)辦的醫(yī)院，與泰康養(yǎng)老實(shí)現(xiàn)了更緊密的流程協(xié)同。泰康同濟(jì)（武漢）醫(yī)院與泰康養(yǎng)老協(xié)同推出“HMO商保直賠”，該服務(wù)全鏈路打通了醫(yī)保、醫(yī)院、商保三大系統(tǒng)。

泰康養(yǎng)老HMO商保直賠服務(wù)，改變了傳統(tǒng)直賠服務(wù)需要客戶在自有客戶端或第三方客戶端進(jìn)行報(bào)案或申請(qǐng)的模式，通過與醫(yī)院HIS系統(tǒng)直連直通，實(shí)現(xiàn)客戶診療數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)交互?？蛻粼趻焯?hào)時(shí)，系統(tǒng)自動(dòng)識(shí)別身份并主動(dòng)提供商保直賠服務(wù)，客戶就醫(yī)時(shí)不用交納押金或墊付醫(yī)療費(fèi)，待所有診療結(jié)束后統(tǒng)一結(jié)算，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保商?！耙粏问健薄耙徽臼健敝苯淤r付。不僅最大程度上簡(jiǎn)化了客戶的就診流程、減少了排隊(duì)次數(shù)、節(jié)省了診療時(shí)間，還緩解了費(fèi)用墊付的資金壓力。此外，客戶無(wú)需申請(qǐng)、無(wú)需準(zhǔn)備理賠資料，體驗(yàn)感也得到了極大提升。這個(gè)模式下，保險(xiǎn)公司核賠放到了后端，客戶感受不到。

“這與傳統(tǒng)的商業(yè)保險(xiǎn)理賠有很大的不同?！睋?jù)泰康同濟(jì)（武漢）醫(yī)院有關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，根據(jù)傳統(tǒng)的商保理賠流程，商保患者在院內(nèi)就診時(shí)，需要提前聯(lián)系保險(xiǎn)公司報(bào)案，門診、住院費(fèi)用需要自己先墊付，待出院后再將病歷等一系列單據(jù)資料遞交給保險(xiǎn)公司。由于是事后審核，一般需要3至30天左右才能獲得賠付，效率比較低。

目前，泰康同濟(jì)（武漢）醫(yī)院與泰康養(yǎng)老通過系統(tǒng)直聯(lián)直通，依托自動(dòng)化理賠系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)審核結(jié)算，在客戶出院結(jié)算時(shí)，實(shí)現(xiàn)商業(yè)保險(xiǎn)同步賠付。也許，在目前保險(xiǎn)公司和醫(yī)院系統(tǒng)和數(shù)據(jù)普遍割裂的情況下，通過險(xiǎn)資辦醫(yī)來(lái)實(shí)現(xiàn)這種服務(wù)是一個(gè)不錯(cuò)的選擇。

助力解決醫(yī)療控費(fèi)問題

近年來(lái)醫(yī)療費(fèi)用過快增長(zhǎng)，加重患者負(fù)擔(dān)，也在一定程度上加大醫(yī)保資金風(fēng)險(xiǎn)壓力?；诖?，國(guó)家加大了對(duì)醫(yī)療控費(fèi)工作的管理力度，控制不合理醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)。

醫(yī)療控費(fèi)問題是當(dāng)前醫(yī)療體系中的一個(gè)突出問題，過度就醫(yī)、過度診療、過度開藥等亂象頻發(fā)。這也是國(guó)家大力推動(dòng)醫(yī)保支付改革的一個(gè)主要原因。

在醫(yī)險(xiǎn)融合過程中，保險(xiǎn)公司作為醫(yī)療費(fèi)用的支付方之一，有著強(qiáng)烈的控費(fèi)需求。醫(yī)院和保險(xiǎn)公司的緊密協(xié)同，可以加強(qiáng)醫(yī)療控費(fèi)。復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院國(guó)際醫(yī)療中心主任顧靜文在2023中國(guó)醫(yī)院院長(zhǎng)高峰論壇上指出：“我們和商保在控費(fèi)上的合作空間非常廣闊?！?/p>

尤其自國(guó)家正式啟動(dòng)DRG/DIP支付方式改革以來(lái)，在提高醫(yī)?；鹗褂眯省⒁?guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生診療行為、優(yōu)化醫(yī)療資源配置等方面，對(duì)醫(yī)院管理提出了更高的要求，醫(yī)院也產(chǎn)生了強(qiáng)烈的控費(fèi)需求。為此一些保險(xiǎn)公司憑借對(duì)醫(yī)保的深度理解、醫(yī)保基金監(jiān)管經(jīng)驗(yàn)為醫(yī)院提供一攬子費(fèi)用審核、分析與管理服務(wù)，提升醫(yī)院的控費(fèi)能力。

“頭部保險(xiǎn)公司可與多家醫(yī)院合作，開展醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理服務(wù)，為醫(yī)院提供安全評(píng)估和風(fēng)險(xiǎn)控制方案，或者開展病種管理，對(duì)常見疾病進(jìn)行規(guī)范化治療，減少不必要的檢查和藥品的費(fèi)用?！敝袊?guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)秘書長(zhǎng)商敬國(guó)說(shuō)。

比如基于在醫(yī)保方面的多年積累和深度理解，泰康探索出“科技+服務(wù)”整體解決方案，助力醫(yī)院進(jìn)一步提升精細(xì)化管理能力。通過自主研發(fā)的“醫(yī)院DRG綜合分析管理平臺(tái)”“醫(yī)院醫(yī)保結(jié)算自控系統(tǒng)”“醫(yī)院智慧編碼系統(tǒng)”等科技產(chǎn)品，泰康為醫(yī)院提供病案與清單質(zhì)量管理，幫助醫(yī)院對(duì)接醫(yī)保平臺(tái)實(shí)現(xiàn)結(jié)算清單上報(bào)，利用大數(shù)據(jù)分析能力為醫(yī)院提供DRG/DIP支付方式下的費(fèi)用盈虧分析以及績(jī)效分析，實(shí)現(xiàn)全院、科室、醫(yī)生、病例等多維度數(shù)據(jù)分析，全面滿足醫(yī)院對(duì)DRG、DIP的管理與分析需求。

作為太平洋(4.670, -0.19, -3.91%)產(chǎn)險(xiǎn)旗下醫(yī)療健康領(lǐng)域?qū)I(yè)子公司，太平洋醫(yī)療健康則利用自身的大數(shù)據(jù)和科技優(yōu)勢(shì)，通過將臨床路徑、合理用藥、支付政策等規(guī)則嵌入醫(yī)院信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)嚴(yán)格醫(yī)療行為和費(fèi)用監(jiān)管，提升醫(yī)保基金智慧化運(yùn)行管理能力。

這種控費(fèi)合作在商保直賠化的趨勢(shì)下不斷加強(qiáng)?！半S著越來(lái)越多保險(xiǎn)理賠款通過商保醫(yī)院聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)直接賠付給醫(yī)院，日益成為醫(yī)院收入的重要來(lái)源，保險(xiǎn)公司對(duì)醫(yī)院診療方式的參與力度也會(huì)隨之加強(qiáng)，進(jìn)而有效遏制過度治療等現(xiàn)象發(fā)生，實(shí)現(xiàn)理賠控費(fèi)?！币晃粯I(yè)內(nèi)資深人士說(shuō)。