指南·標(biāo)準(zhǔn)·共識│ 兒童功能性便秘中西醫(yī)結(jié)合診治專家共識

中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會消化學(xué)組

中華中醫(yī)藥學(xué)會兒童健康協(xié)同創(chuàng)新平臺

《中國實用兒科雜志》編輯委員會

執(zhí)　筆：王雪峰，吳　捷，李小芹，張秀英

制定專家（排名不分先后）：廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院（王力寧）；廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院（許　華）；遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院（王雪峰，張秀英）；山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院（張葆青）；山西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院（秦艷虹）；上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院（姜之炎）；上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬上海市中醫(yī)院（虞堅爾）；云南中醫(yī)藥大學(xué)（熊　磊）；長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院（馮曉純）；《中國實用兒科雜志》編輯部（吳洋意）；國家兒童醫(yī)學(xué)中心 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院（吳　捷，于飛鴻）；廣州市婦女兒童醫(yī)療中心（龔四堂，耿嵐嵐）；空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院（王寶西）；北京大學(xué)第三醫(yī)院（李在玲）；河南省兒童醫(yī)院（李小芹，郭亞瓊，李永春）；深圳市兒童醫(yī)院（王朝霞）；電子科技大學(xué)附屬成都市婦女兒童中心醫(yī)院 （謝曉麗）；中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院（孫　梅，許玲芬）；河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院（張　琳）；天津市兒童醫(yī)院（趙　煜）；首都兒科研究所附屬兒童醫(yī)院（鐘雪梅）；廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院（單慶文）；山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院（孫立鋒）；江西省兒童醫(yī)院（萬盛華）；福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院（吳　斌）；山東大學(xué)附屬兒童醫(yī)院（魏緒霞）；湖南省兒童醫(yī)院（趙紅梅）；四川大學(xué)華西第二醫(yī)院（汪志凌）；華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬武漢兒童醫(yī)院（王寶香）；重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院（詹　學(xué)）；山西省兒童醫(yī)院（胡海燕）；江南大學(xué)附屬兒童醫(yī)院（林　瓊）

中國實用兒科雜志 2024 Vol.39（12）：887-893

摘要

便秘（constipation）是兒童時期最常見的消化道癥狀之一，嚴(yán)重影響我國兒童的生活質(zhì)量甚至身心發(fā)展，患兒常反復(fù)就醫(yī)，增加了家庭和醫(yī)療負(fù)擔(dān)。兒童便秘以功能性便秘（functional constipation，F(xiàn)C）居多。為規(guī)范兒童FC的中西醫(yī)結(jié)合臨床診療和長程管理，由中華中醫(yī)藥學(xué)會兒童健康協(xié)同創(chuàng)新平臺專家委員會發(fā)起并組織國內(nèi)該領(lǐng)域的部分中西醫(yī)專家聯(lián)合制定了專家共識。該共識從流行病學(xué)、病因、診斷標(biāo)準(zhǔn)、臨床評估及臨床管理等方面對FC進(jìn)行了系統(tǒng)梳理，尤其是針對FC的不同階段分別給出了中西互參的結(jié)合點，以期為兒童FC的中西醫(yī)診斷與治療提供合理化建議和參考，并推動FC中西醫(yī)結(jié)合研究的發(fā)展。

關(guān)鍵詞

兒童；功能性便秘；中西醫(yī)結(jié)合；診斷；治療

通信作者：吳　捷，電子信箱：wujiedoc@163.com；王雪峰，電子信箱：lnzywxf@163.com

便秘（constipation）是兒童時期最常見的消化道癥狀之一，屬于中醫(yī)學(xué)“便秘”“后不利”“大便難”“脾約”“秘結(jié)”等范疇。臨床表現(xiàn)為排便次數(shù)減少、糞便干硬、排便困難、糞便嵌頓時溢糞［1-2］，可伴有腹脹、腹痛及食欲下降、排便時哭鬧以及煩躁、焦慮、失眠等神經(jīng)系統(tǒng)方面的癥狀［3-5］。嚴(yán)重影響我國兒童的生活質(zhì)量甚至身心發(fā)展，患兒常反復(fù)就醫(yī)，增加了家庭和醫(yī)療負(fù)擔(dān)。其中，兒童功能性便秘（functional constipation，F(xiàn)C）約占兒童便秘的90%~95%［6-8］。

為規(guī)范兒童FC的中西醫(yī)結(jié)合臨床診療和長程管理，由中華中醫(yī)藥學(xué)會兒童健康協(xié)同創(chuàng)新平臺專家委員會發(fā)起并組織國內(nèi)該領(lǐng)域的部分中西醫(yī)專家聯(lián)合制定了本專家共識，以期為兒童FC的中西醫(yī)診斷與治療提供合理化建議和參考，并推動FC中西醫(yī)結(jié)合研究的發(fā)展。

1　FC的流行病學(xué)

隨著社會經(jīng)濟發(fā)展，飲食結(jié)構(gòu)和生活習(xí)慣等的改變，F(xiàn)C在兒童中的患病率不容忽視。2018年一項Meta分析顯示全球兒童FC患病率為9.5%，與性別無關(guān)［1］。1歲內(nèi)嬰兒FC的患病率為2.9%，1～2歲可升至10.1%［9］。2022年一項針對中國陜西省西安市的調(diào)查顯示0～4歲兒童FC患病率為10.6%［10］。

2　FC的病因

FC是一種功能性胃腸病，目前認(rèn)為與腸-腦軸互動異常相關(guān)［9］。便秘的觸發(fā)因素包括飲食結(jié)構(gòu)改變、生活方式或環(huán)境改變或因排便疼痛產(chǎn)生恐懼心理等。而兒童期最易出現(xiàn)便秘的時期常為輔食添加時期及入學(xué)早期［11］。中醫(yī)認(rèn)為便秘常見病因有飲食因素、情志因素及正虛因素。主要病機為大腸傳導(dǎo)功能失常。病位為大腸，涉及肺、脾、肝、腎四臟。

2.1　飲食因素　小兒脾常不足，乳食不知自節(jié)，若喂養(yǎng)不當(dāng)，乳食無度，或過食肥甘、生冷、堅硬難化之物，或添加輔食過多過快，或過食辛辣之品，過用辛溫香燥之藥，以致脾胃受損，納化失職，升降失調(diào)，食停中焦，久而成積，積久化熱，積熱內(nèi)蘊，導(dǎo)致腸道傳導(dǎo)功能失常，發(fā)為便秘。

2.2　精神心理及行為因素　在入學(xué)入園早期，患兒容易緊張焦慮，不愿使用學(xué)校的廁所而忍便，或作息時間的改變干擾了如廁，或因?qū)ε疟闾弁串a(chǎn)生恐懼心理，大腦皮層排便反射傳導(dǎo)受到抑制，結(jié)腸運動及敏感度降低，從而導(dǎo)致便秘［12］。小兒神氣怯弱，若失調(diào)護，環(huán)境、生活習(xí)慣突然改變；或久坐少動，均可致氣機郁滯，脾胃納化功能失司，腸腑傳導(dǎo)功能失常，糟粕內(nèi)停，不得下行，而致大便秘結(jié)。

2.3　其他方面　有便秘家族史者更容易出現(xiàn)便秘［13］。該類患兒多先天稟賦不足，致臟腑虛損，氣血不足。氣虛則腸腑傳導(dǎo)無力；血虛則腸道失養(yǎng)干澀。則便秘由生。便秘在自閉癥譜系障礙和注意力缺陷多動障礙患者中也更容易出現(xiàn)［14-16］。

3　FC診斷標(biāo)準(zhǔn)

3.1　羅馬Ⅳ診斷標(biāo)準(zhǔn)中關(guān)于小兒功能性便秘的診斷標(biāo)準(zhǔn)　見表1。

3.2　報警征象

3.2.1　病史與癥狀　有先天性巨結(jié)腸家族史、新生兒期便秘、胎糞排出延遲> 48h、生長遲滯、貧血、嘔吐、腹脹、出現(xiàn)帶狀（變細(xì)）大便、對常規(guī)治療反應(yīng)不佳。

3.2.2　體征　腹部包塊、嚴(yán)重的腹脹，脊柱、腰骶區(qū)或臀裂異常、肛門異常、無法解釋的異常神經(jīng)肌肉體征等［17-19］。

3.3　分型　按照發(fā)病機制，F(xiàn)C可分為結(jié)腸慢傳輸型便秘（slow transit constipation，STC）、出口梗阻型便秘（outlet obstructive constipation，OOC）和混合型便秘［5，20-21］。與之相似，中醫(yī)也分為三型，實證、虛證、虛實夾雜證。（1）STC：是由于結(jié)腸推動力不足，結(jié)腸傳輸功能減慢引起，往往突出表現(xiàn)為無便意。多見于中醫(yī)的虛證。（2）OOC：常因直腸黏膜敏感性下降，直腸形態(tài)、壓力異常，盆底肌肉松弛不良，不協(xié)調(diào)性排便等引起，通常表現(xiàn)為肛門墜脹、排糞不盡或排糞梗阻感等。多見于中醫(yī)的實證，肛門墜脹多為氣機郁滯、排糞不盡多為乳食積滯、排糞梗阻感多為燥熱內(nèi)結(jié)所致。（3）混合型便秘：同時存在結(jié)腸傳輸障礙和出口動力異常。多見于中醫(yī)虛實夾雜證。

4　臨床評估

4.1　病史詢問　詳細(xì)詢問患兒的排便次數(shù)、大便性狀、伴隨癥狀（排便費力或排便時哭鬧等）、病程、飲食及生活習(xí)慣、生長發(fā)育情況、心理狀況、用藥情況等。

4.2　體格檢查　查體通常無陽性發(fā)現(xiàn)，但需查看有無肛裂、痔瘡等；部分患兒可在左下腹觸及條索狀塊物或可見直腸脫垂。通常無需直腸指檢，但若出現(xiàn)危險信號，如有生后胎糞排出延遲病史、難治性便秘、根據(jù)羅馬 IV 標(biāo)準(zhǔn)診斷不明確、懷疑存在解剖問題時，應(yīng)進(jìn)行直腸指檢［2，18］ 。

4.3　輔助檢查　通過病史詢問和體格檢查，F(xiàn)C的診斷通常可以確立，但對于有報警征象或治療不順利者，根據(jù)病情可選擇如下檢查：包括糞便常規(guī)、隱血試驗、甲狀腺功能、血鈣等；鋇灌腸；肛門直腸測壓（anorectal manometry，ARM）；腰骶部MRI等［2，22-24］。

5　臨床管理

5.1　基礎(chǔ)治療

5.1.1　教育　教育是治療的第一步，與治療的依從性和成功的管理密切相關(guān)［25-27］。首診醫(yī)生應(yīng)詳細(xì)向監(jiān)護人和患兒講解便秘的原因、治療的措施、大概的療程、治療過程中可能遇到的問題，并制定詳細(xì)的計劃。對于伴有溢糞的FC患兒，可能更容易有羞恥感，醫(yī)生和家長更要關(guān)注，消除其心理負(fù)擔(dān)。在調(diào)整生活方式和經(jīng)驗治療后，仍不能緩解便秘癥狀時，也應(yīng)特別注意對患兒精神心理評估和干預(yù)［28-29］。

5.1.2　飲食行為干預(yù)　膳食纖維可以軟化大便，便秘患兒可能會從膳食纖維中獲益［11］。但北美小兒胃腸病、肝病和營養(yǎng)協(xié)會（North American Society for Pediatric Gastroenterology， Hepatology and Nutrition，NASPGHAN）及歐洲小兒胃腸病、肝病和營養(yǎng)協(xié)會（European Society for Pediatric Gastroenterology， Hepatology and Nutrition， ESPGHAN）均不建議在有足夠膳食纖維攝入的便秘患兒再額外補充膳食纖維［15，23-24］。2歲以上兒童推薦的膳食纖維攝入量相當(dāng)于年齡（以年為單位）加5~10 g/d［30］。另外，保持正常的液體攝入量及適量的運動也有助于改善大便情況［7］。

5.1.3　如廁訓(xùn)練　規(guī)范的如廁訓(xùn)練是治療的基石［31-32］ ，但需解除梗阻，在達(dá)到無痛性排便的基礎(chǔ)上才能進(jìn)行。未能及時如廁訓(xùn)練或者不正確的如廁訓(xùn)練會進(jìn)一步加重便秘，給患兒帶來痛苦的體驗［33］。建議FC患兒每天進(jìn)行如廁訓(xùn)練，最好是在飯后半小時，此時胃結(jié)腸反射最為明顯，每次5~10 min，注意要有正確姿勢，膝蓋高于臀部，腳部要有支撐。如廁訓(xùn)練年齡在18~24月齡進(jìn)行［34］。幾乎所有患兒在4歲時即能成功控制排便［2］。

5.2　藥物治療

5.2.1　治療原則　分為3個階段，第一階段為解除糞便嵌塞，以西醫(yī)治療為主。第二階段是維持緩解治療，可給予中西醫(yī)結(jié)合治療，或中醫(yī)辨證治療。第三階段為停藥觀察［2，7］，以中醫(yī)辨證為主。

5.2.2　中西互參

5.2.2.1　解除糞便嵌塞方法　可采用直腸給藥、口服緩瀉劑或兩者結(jié)合的方法。（1）直腸給藥常用甘油栓劑和開塞露，因便捷有效對全身影響小，臨床應(yīng)用廣泛，但對局部黏膜的刺激可使患兒產(chǎn)生不良體驗，更增加排便恐懼感，故不應(yīng)長期應(yīng)用［2，18，35］。（2）口服緩瀉劑，加或不加電解質(zhì)的聚乙二醇是兒童FC的一線用藥［2，7，9］。一項薈萃分析顯示，對于6月齡或以上兒童的 FC 維持治療，含或不含電解質(zhì)的聚乙二醇同樣有效，且耐受性良好［36］。推薦劑量：每日1.0~1.5 g/kg，連用3~6 d。如聚乙二醇不可用，乳果糖是首選替代品，推薦劑量：每次1 mL/kg，每天1次或2次，可用至4~6 mL/（kg·d），最多120 mL/d［2，7］。

5.2.2.2　維持緩解　去除嵌塞后，應(yīng)立即開始維持治療。維持治療的目標(biāo)是保持無痛性排便，通常可選擇聚乙二醇每日0.4~0.8 g/kg或者乳果糖每日1 mL/kg，根據(jù)排便情況適當(dāng)增減［2］。此階段以實證便秘居多。實證便秘的辨證論治見表2。

5.2.2.3　停藥觀察　兒童在接受至少2個月治療后，癥狀明顯減輕或消失至少 1 個月時，可嘗試減停藥物，應(yīng)逐漸減少劑量和給藥頻率，以防止復(fù)發(fā)，并向監(jiān)護人和兒童充分告知減藥過程中可能出現(xiàn)病情反復(fù)和需采取的措施［7，42］。此階段多見虛證便秘。虛證便秘的辨證論治見表3。

5.3　微生態(tài)制劑　微生態(tài)制劑在FC治療中的作用尚存在爭議，有隨機對照試驗（RCT）研究顯示，益生菌可能增加排便頻率和減少大便失禁［45］。但多項薈萃分析顯示與安慰劑相比未能體現(xiàn)出優(yōu)勢，故難以形成推薦意見［45］。

5.4　生物反饋治療　生物反饋治療是通過反復(fù)模擬排便動作訓(xùn)練，促進(jìn)患兒排便時盆底肌和腹肌協(xié)調(diào)收縮，對于年長兒出口梗阻型FC有確切療效［45］。

5.5　推拿療法?。?）實證 核心穴選用清大腸，退六腑，推下七節(jié)骨。肛門墜脹感（氣滯證）加推肝經(jīng)，運內(nèi)八卦，推肺經(jīng)。排便不盡感（食積證）加清胃經(jīng)，揉板門，推四橫紋。排糞梗阻感（燥熱證）加清天河水，退六腑。（2）虛證 選用推下七節(jié)骨，補脾經(jīng)，補腎經(jīng)，推上三關(guān)，點揉足三里、揉中脘、脾俞、腎俞，摩腹。（3）虛實夾雜 選用推下七節(jié)骨，補脾經(jīng)，補腎經(jīng)，推上三關(guān)，點揉足三里、揉膊陽池、揉二人上馬。

常用中成藥見表4，F(xiàn)C患兒中西醫(yī)結(jié)合診斷流程見圖1。

6　預(yù)后和隨訪

接受 FC 治療的患兒中，60%在治療6個月至1年后便秘癥狀會消失，部分患兒癥狀可持續(xù)至成年期［47］。有研究表明，發(fā)病年齡距首次就診時間間隔越長，癥狀緩解率越低［48］。另外，治療依從性是影響預(yù)后的重要因素之一［47］。便秘是一種慢性疾病，通常需要治療數(shù)月至數(shù)年［9］，故規(guī)律隨訪是必要的，提高患兒治療過程中的依從性及多方面的聯(lián)合干預(yù)及治療，對于該病的長程管理均非常重要。

綜上所述，隨著對兒童功能性便秘認(rèn)識的不斷深入，F(xiàn)C逐漸被歸為腸腦互動異常疾病，所以在治療方面需綜合多種治療方法，包括健康教育、飲食管理、藥物及行為干預(yù)、心理評估及治療等，同時需長期隨訪，改善治療效果。中西醫(yī)結(jié)合能夠在兒童FC的診治中發(fā)揮巨大優(yōu)勢，具有民族特色，值得臨床推廣。

參考文獻(xiàn) (略)

（2024-10-08收稿）返回搜狐，查看更多