疼痛被視為繼呼吸、脈搏、體溫和血壓之后的「第5大生命體征」。

目前，臨床上對(duì)疼痛的治療常常使用鎮(zhèn)痛藥物，雖然短期能夠達(dá)到止痛效果，但長(zhǎng)期使用，容易產(chǎn)生不良反應(yīng)。如何降低藥物的不良反應(yīng)，幫助患者緩解疼痛，提高生活質(zhì)量？

近日，湖南省衛(wèi)生健康委官網(wǎng)發(fā)布湖南省第一批「改善就醫(yī)感受提升患者體驗(yàn)」和「改善護(hù)理服務(wù)行動(dòng)」典型案例。

健康界摘選其中兩個(gè)案例，一是打造針對(duì)慢性疼痛患者應(yīng)用「中西結(jié)合 醫(yī)護(hù)一體」疼痛管理模式，讓患者獲得更為長(zhǎng)遠(yuǎn)的健康益處；二是旨在克服傳統(tǒng)MDT存在時(shí)間和資源消耗、信息共享和協(xié)同合作的困難、缺乏綜合性和整體性、缺乏效率和靈活性等不足的MDT一站式新診療模式，以提高急危重癥患者的救治水平。供廣大同仁借鑒討論：

MDT一站式診治

如何助力提升急危重癥能力？

一、主要做法

(一)打破常規(guī)，建立「急危重癥MDT」管理體系

為突破傳統(tǒng)醫(yī)療服務(wù)的局限，南華大學(xué)附屬南華醫(yī)院大膽創(chuàng)新，構(gòu)建了「危重癥患者M(jìn)DT」(多學(xué)科診療)管理體系。

該管理體系由業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)擔(dān)任專(zhuān)家組組長(zhǎng)，醫(yī)務(wù)部主任擔(dān)任副組長(zhǎng)，同時(shí)在全院范圍內(nèi)遴選一批政治立場(chǎng)堅(jiān)定、業(yè)務(wù)能力突出和具有奉獻(xiàn)精神的各學(xué)科高級(jí)職稱(chēng)專(zhuān)家，組成了一支急危重癥MDT團(tuán)隊(duì)，分成4個(gè)MDT小組進(jìn)行24小時(shí)排班，制定啟動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)，一旦患者達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)，立即啟動(dòng)。

制定管理文件，明確了專(zhuān)家組成員的職責(zé)、責(zé)任和工作目標(biāo)，主要負(fù)責(zé)在緊急情況下對(duì)全院急危重癥患者進(jìn)行多學(xué)科討論，其核心目標(biāo)是杜絕低風(fēng)險(xiǎn)死亡、避免可避免死亡以及降低高風(fēng)險(xiǎn)死亡。

(二)掃清盲區(qū)，拓寬「急危重癥患者M(jìn)DT」預(yù)警渠道

科室主任和質(zhì)控醫(yī)生負(fù)責(zé)對(duì)本科室及相關(guān)科室的急危重癥患者進(jìn)行識(shí)別、上報(bào)和預(yù)警。除此之外，科室的護(hù)士團(tuán)隊(duì)、手術(shù)室和ICU有權(quán)直接向醫(yī)務(wù)部和業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)報(bào)告急危重住院患者的信息以便及時(shí)預(yù)警。

此外，全院性的大會(huì)診和針對(duì)疑難病例的討論會(huì)也作為重要的預(yù)警渠道，目的就是整合多學(xué)科資源，最大限度地保障患者生命安全。

(三)兜底保障，激活「急危重癥MDT」綠色通道

「急危重癥患者M(jìn)DT」激活主要適用于急危重癥患者，包括APACHEⅡ評(píng)分≥14分的患者，常見(jiàn)為膿毒癥、各種休克、多器官功能不全綜合征(MODS)、嚴(yán)重多發(fā)創(chuàng)傷、重癥急性胰腺炎等。

其他特殊的危重癥：手術(shù)后病情加重、住院期間病情突然加重、非計(jì)劃類(lèi)情況(再入院、再手術(shù)、再進(jìn)ICU等)。

該模式暢通了急危重癥患者的綠色通道，突破了常規(guī)「MDT」需要預(yù)約等局限性，實(shí)行以病情為啟動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)，以保障患者安全為首要目標(biāo)，做到醫(yī)生等病人。

(四)團(tuán)結(jié)協(xié)作，實(shí)現(xiàn)「急危重癥患者M(jìn)DT」高效運(yùn)轉(zhuǎn)

一旦監(jiān)測(cè)到急危重癥患者的緊急情況，醫(yī)務(wù)部會(huì)立即啟動(dòng)「危重癥患者M(jìn)DT」(多學(xué)科診療)團(tuán)隊(duì)，迅速召開(kāi)首次MDT會(huì)議。團(tuán)隊(duì)成員緊急集結(jié)，迅速了解并掌握患者的臨床狀況，以制定后續(xù)的診治策略。

必要時(shí)，成立特定的「特別治療小組」，創(chuàng)建「特殊患者治療信息群」，并動(dòng)員院內(nèi)所有相關(guān)資源，包括藥品、醫(yī)療設(shè)備和耗材等，以確?；颊叩玫郊皶r(shí)有效的醫(yī)療支持。

隨著患者病情的發(fā)展，團(tuán)隊(duì)會(huì)根據(jù)實(shí)際需要不定期召開(kāi)階段性的MDT會(huì)議，評(píng)估疾病的發(fā)展趨勢(shì)，并根據(jù)最新的醫(yī)療信息和數(shù)據(jù)調(diào)整治療方案。這樣的實(shí)時(shí)監(jiān)控和動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，旨在減輕患者在治療過(guò)程中的不必要痛苦，確保他們能夠在醫(yī)療過(guò)程中不需要等待，可立即得到專(zhuān)業(yè)MDT團(tuán)隊(duì)的救治，救治時(shí)效性強(qiáng)，救治效果明顯，最大程度減少患者痛苦及費(fèi)用。

二、推行成效

(一)醫(yī)院?jiǎn)T工「卓越服務(wù)」理念更深入。

(二)急危重癥救治能力不斷增強(qiáng)。

急危重癥患者及時(shí)處置率顯著提升，自2023年2月開(kāi)展以來(lái)，急危重癥及時(shí)處置率由85.6%提升96.2%，搶救成功率由81.3%提升90.6%，急診搶救室平均滯留時(shí)間由73.1分鐘下降至57.2分鐘，急診手術(shù)等候時(shí)間由81.8分鐘下降至55.1分鐘。

(三)患者滿(mǎn)意度不斷提高。

醫(yī)院的投訴數(shù)量顯著減少，由2022年信訪(fǎng)投訴213起下降至2023年135起，下降幅度36%；醫(yī)療糾紛發(fā)生率較2022年持續(xù)下降，由2022年57起下降至2023年45起，下降幅度21%。

同時(shí)，患者對(duì)門(mén)診和住院服務(wù)的滿(mǎn)意度也穩(wěn)步上升。2023年第三方門(mén)診患者滿(mǎn)意度由2022年度的89.78%上升至91.81%，住院患者滿(mǎn)意度由2022年度的91.01%上升至95.26%。

「中西結(jié)合 醫(yī)護(hù)一體」疼痛管理模式

如何讓慢性疼痛患者受益？

一、主要做法  

(一)建立明確的管理制度。

長(zhǎng)沙市第一醫(yī)院建立疼痛篩查與評(píng)估制度、疼痛處理原則及目標(biāo)、疼痛培訓(xùn)教育制度、疼痛評(píng)估處理流程、疼痛隨訪(fǎng)制度等。所有患者進(jìn)行疼痛篩查，入院后8小時(shí)內(nèi)完成疼痛評(píng)估。

中重度疼痛每班評(píng)估一次，輕度或無(wú)疼痛每天一次，暴發(fā)性疼痛及時(shí)評(píng)估，術(shù)后患者使用鎮(zhèn)痛泵前三天每班評(píng)估一次。疼痛評(píng)估記錄在疼痛評(píng)估單上，疼痛評(píng)分≥4分，報(bào)告醫(yī)生處理，并及時(shí)復(fù)評(píng)；疼痛評(píng)估≥7分，按急診對(duì)待，并規(guī)定了特殊情況下的疼痛評(píng)估頻率。  

(二)強(qiáng)化疼痛管理的知識(shí)體系建設(shè)。

確定疼痛知識(shí)培訓(xùn)的重點(diǎn)人群，中西醫(yī)結(jié)合科全體醫(yī)護(hù)人員均納入疼痛知識(shí)培訓(xùn)的重點(diǎn)人群范疇。強(qiáng)化疼痛知識(shí)培訓(xùn)，包括國(guó)內(nèi)外疼痛的發(fā)展史、無(wú)痛技術(shù)的開(kāi)展、疼痛藥物的規(guī)范化使用和階梯性治療、疼痛患者的心理干預(yù)。明確疼痛評(píng)估工具，針對(duì)不同人群選擇合適的評(píng)估工具。

加強(qiáng)中醫(yī)藥適宜技術(shù)的學(xué)習(xí)和臨床應(yīng)用。采取「送出去」「請(qǐng)進(jìn)來(lái)」的模式，對(duì)多模式鎮(zhèn)痛、超前鎮(zhèn)痛的理念，如B超、CT引導(dǎo)下的疼痛治療技術(shù)等進(jìn)行不同層次、不同維度的知識(shí)培訓(xùn)。  

(三)建立「中西結(jié)合、醫(yī)護(hù)一體」疼痛管理模式。

實(shí)施「中西結(jié)合、醫(yī)護(hù)一體」的疼痛管理模式。該管理模式的主要特點(diǎn)是從中西結(jié)合、醫(yī)護(hù)一體、針?biāo)幓パa(bǔ)、身心同調(diào)、超前鎮(zhèn)痛以及分層次管理等方面幫助患者進(jìn)行疼痛管理。

首先，患者入院后，醫(yī)生根據(jù)患者疼痛的病因進(jìn)行區(qū)分，分為神經(jīng)痛組，頸肩腰腿組，頭疼組。由護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行疼痛評(píng)估篩查，對(duì)一般疼痛患者，主要由主管醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士進(jìn)行疼痛管理。

醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行病因、基礎(chǔ)疾病、體質(zhì)、個(gè)人需求、藥物不良反應(yīng)、特別是焦慮抑郁等精神心理狀態(tài)等方面進(jìn)行綜合評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果開(kāi)展相關(guān)檢查，進(jìn)行心理測(cè)評(píng)，聯(lián)合心理門(mén)診進(jìn)行評(píng)估和干預(yù)，采取心理認(rèn)知行為治療、正念治療，團(tuán)體治療等心理治療方式，同時(shí)進(jìn)行中醫(yī)辨證開(kāi)立中藥方劑。

醫(yī)護(hù)聯(lián)合確定治療方法，不同組別的患者選擇不同的治療方法。如：

神經(jīng)性疼痛的患者采取藥物止痛、心理干預(yù)、針灸、個(gè)體化中藥、艾灸、中藥涂擦、刮痧療法，配合穴位刺絡(luò)放血治療。

頸肩腰腿痛的患者采取針灸、心理治療、棍針撥筋療法、火熨術(shù)、火龍罐，配合耳穴壓豆及個(gè)性化中藥治療。

頭痛的患者采取針灸、頭部銅砭刮痧、心理干預(yù)、藥物罐、中藥熱罨包配合太陽(yáng)穴放血療法及個(gè)性化中藥治療。

疑難疼痛患者啟動(dòng)疼痛MDT會(huì)診，邀請(qǐng)?zhí)弁瘁t(yī)療、護(hù)理專(zhuān)家共同制定疼痛管理個(gè)性化方案。疼痛專(zhuān)家、醫(yī)生護(hù)士都深入病房實(shí)時(shí)評(píng)估判斷患者的疼痛情況，隨時(shí)調(diào)整疼痛的管理方案。 

(四)構(gòu)建疼痛管理質(zhì)控模式。

將疼痛評(píng)估率、干預(yù)率、疼痛緩解有效率、患者對(duì)疼痛干預(yù)效果的滿(mǎn)意度、出院患者疼痛的隨訪(fǎng)率納入質(zhì)控指標(biāo)。組建由科室主任、質(zhì)控醫(yī)師、質(zhì)控護(hù)士參與的三級(jí)質(zhì)控管理模式。

創(chuàng)建疼痛管理質(zhì)控團(tuán)隊(duì)，每月對(duì)疼痛質(zhì)控指標(biāo)進(jìn)行分析整改，做好疼痛管理的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。成立多學(xué)科疼痛管理MDT團(tuán)隊(duì)，為疑難疼痛患者提供最佳的治療方案。  

(五)多模式患者健康教育。

考慮到患者的不同年齡、受教育程度等因素，科室專(zhuān)門(mén)設(shè)計(jì)了墻壁翻頁(yè)式健康宣教手冊(cè)、宣教二維碼，責(zé)任護(hù)士每班床旁宣教，每周健康講座，每月社區(qū)義診以及科室宣傳電視機(jī)循環(huán)播放宣教視頻等多種模式的患者教育，以幫助患者更好地了解疼痛管理，進(jìn)而配合醫(yī)護(hù)診療。  

(六)開(kāi)展中醫(yī)特色療法與西醫(yī)治療相結(jié)合的特色疼痛治療技術(shù)。

中醫(yī)特色療法與西醫(yī)治療相結(jié)合的技術(shù)在多種疼痛性疾病的治療中有著獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，可以取長(zhǎng)補(bǔ)短，降低藥物的不良反應(yīng)，幫助患者緩解疼痛，提高生活質(zhì)量。

針對(duì)頸椎病、腰椎病、骨關(guān)節(jié)炎、纖維肌痛綜合征、急慢性肌肉勞損、多種神經(jīng)病理性疼痛以及繼發(fā)于風(fēng)濕免疫病的關(guān)節(jié)疼痛采取中醫(yī)特色療法與西醫(yī)治療相結(jié)合的治療方法，疼痛緩解快速、療效確切，且安全性高，不良反應(yīng)少。

中醫(yī)特色療法常用的有：個(gè)體化中藥治療、普通針刺、電針、拔罐療法、艾灸、針刀、穴位埋線(xiàn)、刺絡(luò)放血、火龍罐、藥物罐、火熨、中藥封包、中藥涂擦、刮痧療法、棍針撥筋療法等。

西醫(yī)常用的疼痛治療技術(shù)有：解熱鎮(zhèn)痛藥、封閉療法、經(jīng)B超、CT引導(dǎo)下的疼痛治療技術(shù)等。  

二、主要成效

(一)建成全面疼痛管理體系。形成「中西結(jié)合、醫(yī)護(hù)一體」疼痛管理理念?？剖议_(kāi)設(shè)中西醫(yī)結(jié)合門(mén)診、中醫(yī)睡眠門(mén)診、心身醫(yī)學(xué)門(mén)診、中醫(yī)腦病門(mén)診、經(jīng)典中醫(yī)門(mén)診、疼痛門(mén)診(中西醫(yī))。  

(二)優(yōu)化疼痛管理流程。疼痛管理由被動(dòng)變主動(dòng)，深化了優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。

由過(guò)去患者疼痛呼叫、護(hù)士請(qǐng)醫(yī)生、醫(yī)生憑經(jīng)驗(yàn)下醫(yī)囑、遵醫(yī)囑用藥的按需鎮(zhèn)痛模式，轉(zhuǎn)變?yōu)樽o(hù)士主動(dòng)評(píng)估、醫(yī)生審癥求因、辨證施治，醫(yī)護(hù)合作制定個(gè)體化、中西醫(yī)整合的超前鎮(zhèn)痛模式。  

(三)改善了醫(yī)療服務(wù)結(jié)局。

疼痛控制效果顯著提高。2023年1-11月，長(zhǎng)沙市第一醫(yī)院該科室收治的住院患者1341人的疼痛評(píng)分較同期降低至1.26分。

患者睡眠質(zhì)量得到改善。2023年1-11月，該科室收治的住院患者1341人的睡眠質(zhì)量評(píng)分較同期降低4.12分。

患者滿(mǎn)意度明顯提升比較。2023年1-11月，該科室收治的住院患者1341人，患者滿(mǎn)意度由同期的90.56%上升至99.89%。

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