前言

護理評估是有計劃、有系統(tǒng)地收集病人資料的過程，是護理程序的基礎(chǔ)，也是護理程序中最為關(guān)鍵的步驟。本文是發(fā)表在澳大利亞墨爾本皇家兒童醫(yī)院官網(wǎng)上的有關(guān)新生兒、兒童護理評估臨床指南的翻譯版本。

本指南內(nèi)容較多，分為上、下兩部分，文中關(guān)于某些具體系統(tǒng)、癥狀的評估和部分監(jiān)測記錄的內(nèi)容已附鏈接，大家可根據(jù)需要點擊查看。

1.介紹

評估是護理實踐的一個關(guān)鍵組成部分，需要計劃和提供以病人和家庭為中心的護理。澳大利亞護士和助產(chǎn)士委員會（NMBA）在國家注冊護士能力標準四中突出強調(diào)，護士應(yīng)進行全面系統(tǒng)的護理評估，以計劃整體和以病人家庭為中心的護理，并有效應(yīng)對意外或快速變化的情況。

2.目標

本指南的目的是確保所有RCH（皇家兒童醫(yī)院）的患者得到一致和及時的護理評估。

該指南旨在為護士提供：評估的適應(yīng)癥、兒童評估方法、評估類型、評估結(jié)構(gòu)、評估文件鏈接。

3.術(shù)語定義

初步評估：在每次接班時、病人情況突然發(fā)生或突然發(fā)生改變時及時評估。

重點評估：與病人現(xiàn)存的或目前關(guān)注的問題有關(guān)的特定身體系統(tǒng)的詳細護理評估。可涉及一個或多個身體系統(tǒng)。

4.物理評估方法

①考慮孩子的年齡和發(fā)展階段。使用符合孩子年齡的語言和溝通風格，以符合孩子的需求。

②為嬰兒和兒童使用游戲技巧。

③采取尊重孩子的年齡、性別、文化價值觀和個人喜好的行為。并注意保護病人的隱私。

④先通過觀察收集盡可能多的信息。使用系統(tǒng)的方法，并根據(jù)孩子的行為靈活把握。

⑤首先檢查侵入性最小的部位（如手、手臂），最后檢查疼痛和敏感的部位（如耳、鼻、口）

⑥確定在一些孩子可能哭之前，檢查容易受干擾的部位（如心臟、肺和腹部）

⑦讓家庭、父母和照顧者參與評估過程。鼓勵孩子和家人提出問題和表達任何擔憂，傾聽和跟進他們對孩子臨床狀況的任何擔憂。

⑧在可能的情況下，在孩子放松和順從的時候，評估應(yīng)該與其他護理結(jié)合在一起。然而，評估的臨床需要也應(yīng)該考慮到兒童需要休息。對于一個穩(wěn)定的孩子，可以推遲評估，直到孩子醒來。

⑨在整個評估過程中，護士應(yīng)與醫(yī)療團隊或其他專職醫(yī)療人員交流發(fā)現(xiàn)的問題。

⑩對于病情危重和/或病情惡化的患者，需要根據(jù)指南快速、適當?shù)厣壷委煛?/p>

5.入院評估

責任護士必須在到達住院病房或日間治療區(qū)后4小時內(nèi)完成入院評估。這些信息可以從患者、父母或照顧者那里獲得。  

5.1病史

護理人員應(yīng)評估：  

目前的疾病/既往史（即目前入院的原因）和相關(guān)的既往病史

過敏反應(yīng)

藥物

免疫狀況

植入物

感染/隔離狀態(tài)

文化/宗教偏好

家族史

最近的海外旅行

對于新生兒和嬰兒考慮：

目前的病史

產(chǎn)前母親病史

分娩類型和并發(fā)癥（如有）

Apgar評分，分娩時復蘇情況

乙型肝炎和維生素K使用情況

新生兒篩查測試

5.2一般外觀

評估患者的身體、情緒和行為狀態(tài)。在入院時開始，在整個住院期間繼續(xù)觀察。

評估病情惡化的表現(xiàn)，包括：看起來健康或不適，臉色蒼白或發(fā)紅，昏睡或活躍，激動或平靜，順從或好斗，姿勢和動作。

根據(jù)不同年齡階段評估要點如下表：

5.3生命體征

標準：

生命體征作為入院評估的一部分，記錄在患者的評估單上。根據(jù)每個患者的臨床指征完成生命體征的持續(xù)評估。

更多信息請參見鏈接：觀察和持續(xù)監(jiān)測指南、呼吸狀況嚴重程度的評估等（第10部分）  

5.4其他測量

體重：入院時和/或有臨床指征的每周/每天  

兒科營養(yǎng)篩查工具：在所有兒科患者入院時完成，使用符合標準的篩查量表。

身高、頭圍和血糖水平（入院時和有臨床指征時）

6.初步評估

初步評估應(yīng)在每次接班時完成，然后根據(jù)臨床指征或患者病情變化進行。主要評估信息包括但不限于：

（郭向紅  翻譯）

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網(wǎng)址: （新生兒、兒童）護理評估臨床指南（上） http://m.gysdgmq.cn/newsview161506.html