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科學(xué)落實(shí)慢病生活方式干預(yù)，“三師共管”助力健康達(dá)標(biāo)

來源：泰然健康網(wǎng) 時(shí)間：2025年07月19日 23:04

*僅供醫(yī)學(xué)專業(yè)人士閱讀參考

醫(yī)、教、研齊發(fā)展，深圳醫(yī)院的這個(gè)科室還是太全面了！

《中國居民營養(yǎng)與慢性病狀況報(bào)告（2020年）》[1]指出，2019年我國因慢性病導(dǎo)致的死亡人數(shù)占總死亡人數(shù)的88.5%，其中心腦血管疾病、腫瘤、慢性呼吸系統(tǒng)疾病死亡比例為80.7%，這些疾病發(fā)生的主要因素就是肥胖；多項(xiàng)調(diào)查研究也顯示有超過200種與肥胖相關(guān)的共存疾病，慢性疾病的防控形式十分嚴(yán)峻。

南方醫(yī)科大學(xué)深圳醫(yī)院內(nèi)分泌與代謝病科（以下簡稱“科室”）作為醫(yī)院重點(diǎn)學(xué)科，一直堅(jiān)持醫(yī)、教、研結(jié)合，在內(nèi)分泌代謝領(lǐng)域的路上一路生花。作為國家標(biāo)準(zhǔn)化代謝性疾病管理中心（MMC）成員單位，科室能夠?qū)μ悄虿〖安l(fā)癥進(jìn)行一站式檢查和治療，對內(nèi)分泌常見病及少見疑難疾病均積累了豐富的診療經(jīng)驗(yàn)。其中，肥胖癥專科門診的開設(shè)更是為近年來不斷攀升的超重/肥胖現(xiàn)象以及肥胖引發(fā)的一系列疾病提供了一站式診療服務(wù)。

“醫(yī)學(xué)界”邀請到南方醫(yī)科大學(xué)深圳醫(yī)院內(nèi)分泌與代謝病科徐玲玲教授、曾小云教授、金晶教授就肥胖癥?？崎T診的學(xué)科建設(shè)、肥胖管理等方面進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)分享。

科學(xué)標(biāo)準(zhǔn)挖掘肥胖底層因素，助力健康達(dá)標(biāo)

根據(jù)《肥胖患者長期體重管理及藥物臨床應(yīng)用指南（2024年）》[2]提出的臨床醫(yī)生應(yīng)對肥胖患者進(jìn)行全面評估，據(jù)此，科室肥胖專科門診設(shè)置了一套科學(xué)、標(biāo)準(zhǔn)的診療流程：首先是患者端通過線上或線下方式進(jìn)行掛號就診，醫(yī)生接診時(shí)仔細(xì)詢問、搜集患者疾病史、家族史、飲食行為、膳食調(diào)查及減重目標(biāo)，采用相關(guān)診療設(shè)備檢測血壓、心率、身高、體重、腰圍、臀圍等，計(jì)算體重指數(shù)（BMI）、腰臀比等，并根據(jù)患者具體情況完善必要的生化檢驗(yàn)及影像學(xué)檢查，完成體脂、內(nèi)臟脂肪等測定；綜合分析相關(guān)結(jié)果，明確肥胖的原因及肥胖所引起的器官功能損傷，同時(shí)制定方案和隨訪計(jì)劃。

“需要注意的是，除了不當(dāng)?shù)纳罘绞綍?dǎo)致肥胖狀態(tài)，某些疾病會也會導(dǎo)致肥胖，比如Prader-Willi綜合征、甲狀腺功能減退、多囊卵巢綜合征、垂體腎上腺疾病等，這就要求我們在臨床中學(xué)會鑒別診斷，通過仔細(xì)詢問既往史、家族史，完善相應(yīng)檢查檢驗(yàn)等，找出病因，避免繼發(fā)性肥胖的漏診和誤診?！?strong>曾小云教授強(qiáng)調(diào)。

“其中，我想特別提出女性多囊卵巢綜合征的問題?！苯鹁Ы淌谡f到，“深圳速度帶來經(jīng)濟(jì)發(fā)展的同時(shí)，也給拼搏人帶來了不少壓力，由此也引發(fā)了一系列疾病。近年來，育齡期女性多囊卵巢綜合征的發(fā)病率不斷攀升的，在以深圳為代表的經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)尤為多見，目前，100個(gè)女性當(dāng)中就有10個(gè)多囊卵巢綜合征的患者，其中合并肥胖者占整個(gè)患者人群的2/3。多囊卵巢綜合征導(dǎo)致女性出現(xiàn)的月經(jīng)不調(diào)、多毛、痤瘡、黑棘皮癥和排卵障礙、不孕等問題，特別需要進(jìn)行積極的醫(yī)療干預(yù)，我們科室為此特設(shè)了多囊卵巢綜合征專病門診為女性健康保駕護(hù)航。”

無論是單純性肥胖管理，還是肥胖相關(guān)性疾病管理，生活方式干預(yù)都是基礎(chǔ)方法，對于肥胖引發(fā)器官損傷的患者，則需要進(jìn)一步聯(lián)合合適的減重藥物進(jìn)行治療，同時(shí)對于病理性肥胖患者還需積極治療原發(fā)疾??；對于難治性肥胖問題，甚至需要與外科合作進(jìn)行減重手術(shù)治療，或與消化內(nèi)科溝通進(jìn)行胃轉(zhuǎn)流支架術(shù)或胃內(nèi)球囊置入術(shù)等等。

“肥胖管理不是一蹴而就的，需要長期堅(jiān)持生活方式干預(yù)，規(guī)律用藥、及時(shí)門診隨訪也必不可少。整個(gè)過程相對比較枯燥乏味，我們科室除了定期開展肥胖相關(guān)主題活動，如世界防治肥胖日和寒暑假的義診之外，還會由科室管床醫(yī)生針對性進(jìn)行住院患者的隨訪工作，登記每位患者的隨訪情況，并對患者出院后的生活及用藥方面進(jìn)行專業(yè)指導(dǎo)，這是科室在隨訪工作中做得較好的，也得到了患者的廣泛認(rèn)可和好評?！?strong>徐玲玲教授提及于此，深感欣慰。

目前，根據(jù)科室肥胖門診干預(yù)效果的統(tǒng)計(jì)，平均每月減重4.2kg，三個(gè)月可以減重達(dá)到11.19kg，其中減輕的脂肪占比超過70%。根據(jù)指南要求的平均每月減輕自身體重需達(dá)4%~5%，在科室的干預(yù)下，患者2~3個(gè)月即可達(dá)到指南要求的10%~15%。

“三師共管”：臨床+AI，足不出戶也能監(jiān)測與干預(yù)

“即便有諸多前沿文獻(xiàn)、臨床研究和醫(yī)學(xué)指南的指導(dǎo)，在實(shí)際落地超重/肥胖人群生活方式干預(yù)時(shí)仍會遇到諸多難點(diǎn)，其中，針對個(gè)體的生活方式干預(yù)是否真正做到科學(xué)性、個(gè)體化、可落地、可持續(xù)是問題解決的關(guān)鍵，我們科室肥胖門診目前主要采用三師共管陪伴式模式進(jìn)行生活方式干預(yù)，對門診患者做到一人一檔，并督促患者進(jìn)行定期隨訪。”曾小云教授介紹到。

三師共管包括醫(yī)師、營養(yǎng)師、運(yùn)動指導(dǎo)師共同管理患者疾病、營養(yǎng)、運(yùn)動。目前，科室在管理過程中應(yīng)用的三師共管小程序已逐步深入患者管理的各個(gè)環(huán)節(jié)，患者和團(tuán)隊(duì)可隨時(shí)上傳、查看家庭端診療儀器測定的數(shù)據(jù)，包括BMI、身體水分比率、骨骼肌比率、肌肉脂肪含量等等；對于有條件的患者則加強(qiáng)動態(tài)血糖監(jiān)測，進(jìn)一步記錄糖尿病患者血糖情況及不同生活方式對血糖的影響，并在三師團(tuán)隊(duì)的幫助下，找到更合適的減重控糖模式；而營養(yǎng)師則根據(jù)患者減重速度、病情變化、操作環(huán)境和條件，靈活調(diào)用不同膳食模式，對食材選擇、烹飪方式、進(jìn)餐分量、營養(yǎng)代餐食物及補(bǔ)充劑的使用等進(jìn)行指導(dǎo)；運(yùn)動師通過直播帶練的方式提供每周3次以上不同主題、不同強(qiáng)度的運(yùn)動，并對力量訓(xùn)練的動作標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行詳細(xì)指導(dǎo)，幫助患者實(shí)現(xiàn)簡單工具、居家跟練，養(yǎng)成規(guī)律運(yùn)動的習(xí)慣。

另外，三師共管小程序還聯(lián)合AI Agent定時(shí)推送每日問候、方案提醒，并通過創(chuàng)造情景和提供習(xí)慣鏈觸發(fā)患者營養(yǎng)健康習(xí)慣；通過直播課堂、短視頻、推文、AI 知識推送等手段，為患者提供持續(xù)的健康知識教育，在一定程度上提升了診療效率和質(zhì)量，提高了患者治療依從性和積極性。

建設(shè)專業(yè)化人才隊(duì)伍，打造特色化?？圃\療模式

“自2015年12月醫(yī)院開業(yè)以來就設(shè)立了我們科室，一直是醫(yī)院重點(diǎn)學(xué)科，薈萃了來自全國各地的專業(yè)技術(shù)人才?！?strong>徐玲玲教授介紹到。目前，科室現(xiàn)有醫(yī)師12人，含深圳市高層次人才1人，高級職稱5人，中級職稱6人，初級職稱1人，其中博士5人、碩士6人，博士研究生導(dǎo)師1人。

科室開設(shè)了很多專病門診，診療范圍包括糖尿病、肥胖、多囊卵巢綜合征、骨質(zhì)疏松、甲狀腺疾病、垂體腎上腺疾病、矮小癥與性早熟等等。同時(shí)，科室也配備、引進(jìn)了很多糖尿病及并發(fā)癥的檢測和治療設(shè)備，包括神經(jīng)電生理檢測儀、內(nèi)臟脂肪測定儀、無創(chuàng)性動脈硬化檢測、溫度感覺分析儀、免散瞳眼底照相機(jī)、連續(xù)動態(tài)血糖監(jiān)測、胰島素泵以及血管神經(jīng)的治療儀等等，為糖尿病的精確診療提供了極大幫助。自開科以來，內(nèi)分泌門診的接診和收治患者量逐年遞增，僅2024年門診接診的患者就將近6萬人次，出院近1500人次?！斑@也離不開護(hù)理團(tuán)隊(duì)的出色和專業(yè)，為臨床工作提供了強(qiáng)有力的保障?！?strong>徐玲玲教授說到。

目前，科室基于MMC的平臺建立了臨床研究的數(shù)據(jù)庫，開展了一系列的基礎(chǔ)和臨床的科研工作，已主持國家級、省市級自然科學(xué)基金及多項(xiàng)科研項(xiàng)目，發(fā)表多篇核心期刊和SCI的論文，多次舉辦國家級及省級的繼續(xù)教育項(xiàng)目并收獲同行一致好評。

對于科室未來的發(fā)展和人才的培養(yǎng)方面，徐玲玲教授給我們描繪了這樣一幅藍(lán)圖：“臨床上，可是將進(jìn)一步幫助醫(yī)護(hù)人員樹立多學(xué)科交叉融合思想，提供進(jìn)修學(xué)習(xí)和專業(yè)培訓(xùn)的機(jī)會，提升醫(yī)護(hù)人員臨床操作技能和臨床診療能力，基于深圳患者人群特點(diǎn)，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，打造科室診療特色；科研上，加大科研投入，鼓勵(lì)醫(yī)護(hù)人員在臨床中發(fā)現(xiàn)問題、解決問題，培養(yǎng)科研思維，學(xué)習(xí)科研方法，積極申請科研項(xiàng)目、參加國內(nèi)外各類學(xué)術(shù)研討會，提高科研素養(yǎng)，提升學(xué)術(shù)影響力；在教學(xué)和人才培養(yǎng)方面，作為南方醫(yī)科大學(xué)深圳臨床醫(yī)學(xué)院，進(jìn)一步承接本科、研究生教學(xué)及規(guī)培生帶教，提升教學(xué)競爭力，培養(yǎng)更多優(yōu)秀醫(yī)學(xué)人才，同時(shí)引進(jìn)更多高水平、醫(yī)教研全面發(fā)展的醫(yī)學(xué)人才?！?/p>

小結(jié)

南方醫(yī)科大學(xué)深圳醫(yī)院內(nèi)分泌與代謝病科作為醫(yī)院重點(diǎn)?？?，致力于內(nèi)分泌與代謝性相關(guān)疾病的診療，具備豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，其中，科室對于日益攀升的肥胖人群數(shù)量，通過實(shí)施“三師共管”模式，應(yīng)用三師共管小程序，對肥胖及肥胖引發(fā)的系列疾病問題進(jìn)行了一站式管理，從診療到隨訪的工作均取得了不錯(cuò)的效果，也深受廣大群眾的認(rèn)可和好評。同時(shí)，基于MMC平臺搭建數(shù)據(jù)庫，在科研方面也收效頗豐。未來，相信在科室醫(yī)護(hù)人員的不斷努力下，進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)醫(yī)教研全面開花。

專家簡介