摘要

背景：人們對于防止老年人虛弱進展甚至逆轉虛弱的干預措施越來越感興趣，但目前仍不清楚哪種虛弱評估工具最適合用于測量隨時間變化的分數(shù)，以確定干預措施的有效性。該項前瞻性隊列研究的目的是確定≥70歲急診住院患者虛弱指數(shù)（FI）和虛弱表型的再現(xiàn)性和反應性。

方法：采用類內相關系數(shù)（ICC）、測量標準誤差（SEM）和最小可檢測變化（SDC）評估再現(xiàn)性；采用標準化反應均值（SRM）和受試者工作特征曲線下面積（AUC）評估反應性。

結果：基線納入243名患者，中位年齡76歲（70-98歲）。分析樣本分別包括對192名和187名患者在3個月和12個月的隨訪分析。FI的ICC為0.85（95%CI：0.76；0.91）和0.84（95%CI：0.77；0.90）；FP的ICC為0.65（95%CI：0.49；0.77）和0.77（95%CI:0.65；0.84）。SEM范圍為5～13%；SDC從13%升至37%。在虛弱狀態(tài)不變的患者中SRM較好（<0.50），而在病情惡化和好轉的患者中SRM較差（0.43–1.00）。在三個月內，F(xiàn)I的AUC為0.77（95%CI：0.69；0.86）和0.71（95%CI：0.62；0.79），F(xiàn)P的AUC為0.68（95%CI：0.58；0.77）和0.65（95%CI:0.55；0.74）。在12個月內，F(xiàn)I的AUC為0.78（95%CI：0.69；0.87）和0.82（95%CI：0.73；0.90），F(xiàn)P的AUC為0.78（95%CI：0.69；0.87）和0. 75（95%CI:0.67；0.84）。

結論：在急診老年住院患者中，與FP相比，F(xiàn)I表現(xiàn)出更好的再現(xiàn)性和反應性。 

關鍵詞：虛弱、心理測量學特性、測量特性、可靠性、內科學、老年護理

背景：

虛弱是指由于機體生理系統(tǒng)功能的逐漸衰退，導致在應激事件發(fā)生后，機體虛弱性增加，內環(huán)境穩(wěn)態(tài)失衡的一種醫(yī)學狀態(tài)。約40%的老年住院患者身體虛弱，其與不良的健康結局有關，如功能下降、再次住院和死亡率。 

識別出虛弱的老年人和那些有可能發(fā)展成虛弱的老年人至關重要。一些老年人采取預防虛弱進展的干預措施，進而降低不良健康結局的風險。因此，對虛弱進行可靠和有效的評估，以及如何衡量虛弱隨時間的變化至關重要。 

用于診斷、風險分層和評估某段時間內虛弱性的工具有很多，目前在臨床實踐中，診斷虛弱狀態(tài)的金標準是老年綜合評估，但累積缺陷模型或FI和FP是確定虛弱狀態(tài)時最常使用的工具。目前，對于虛弱工具變化分數(shù)的再現(xiàn)性和反應性研究較少，尤其在住院患者中，因此尚不清楚哪種虛弱工具最適合測量隨時間變化的分數(shù)或判斷干預措施的有效性。因此本研究的目的是在急診老年住院患者中確定FI和FP的再現(xiàn)性和反應性。

方法

研究人群

在這項單中心前瞻性隊列研究中，研究對象為2017年2月至2018年5月期間年齡≥70歲的患者。持續(xù)隨訪時間為12個月，直至2019年4月底。對外科、心內科、呼吸科、腫瘤內科、腎病科和普通內科病房的患者進行了資格審查。納入標準：年齡≥70歲，預計住院時間≥2d。排除標準：不懂荷蘭語言，任何(暫時)影響決策能力的認知狀況，及沒有知情同意書。

數(shù)據(jù)收集

在入院后4d內進行基線評估。出院后第3個月和第12個月進行電話評估，重復基線問題，并增加兩個錨定問題。由訓練有素的研究人員收集數(shù)據(jù)。

調查問卷

虛弱的工具

采用與健康狀態(tài)相關的34個缺陷計算FI評分。用5個自我報告標準（力量、步行能力、體重減輕、體力活動和疲憊程度）確定FP。

患者報告的錨定問題

錨定問題是衡量反應性的外部標準。通過兩個不同的錨定問題：(1)“總體而言，與住院前3個月/ 12個月相比，您現(xiàn)在的健康狀況如何?” (2)“與住院前3個月/ 12個月相比，您現(xiàn)在的日常功能如何?”。根據(jù)錨定問題將患者分為三類(改善、不變和惡化)。如果患者回答“稍好”或“好多了”，則得分提高?；卮稹按笾孪嗤保瑒t得分不變。回答“稍差”或“更差”，則得分下降。

社會人口學和患者特征

收集所有受試者的基線社會人口學特征，包括年齡、性別、生活狀況(獨立生活，非獨立生活)和教育水平(≤高中，>高中)。出院后，評估隨訪期間的基線合并癥（Charlson合并癥指數(shù)）和死亡率。

統(tǒng)計分析

描述性統(tǒng)計

對所有基線社會人口統(tǒng)計學和患者特征進行描述性統(tǒng)計。檢查虛弱性工具在基線時的得分分布情況，以確定可能的下限和上限效應。下限效應和上限效應的閾值分別為≥15%的患者達到最低或最高可能的評分。

再現(xiàn)性

在出院3個月后根據(jù)錨定問題報告對無變化的患者重測再現(xiàn)性。計算以下參數(shù):

?ICC用于FI 和FP 的基線和3個月隨訪測量。ICC(95%置信區(qū)間)表示為：< 0.5差，≥0.5和<0.75中等，≥0.75和< 0.9好，≥0.9極好。

?采用分類結果(強健、虛弱前、虛弱)計算Cohen's kappa和絕對一致性來評估FP的再現(xiàn)性。臨界值分別為< 0.40差，≥0.40和<0.75一般到良好，≥0.75極好。

?通過計算Bland -Altman圖和SEM評估FI和FP的測量誤差。根據(jù)基線和出院后3個月的平均變化分數(shù)計算Bland -Altman圖。SEM采用下式計算：SEM =SD(T0) ×√(1-r)。SD為無變化組虛弱指數(shù)基線測量的標準差;r指ICC。為了解釋SEM，分數(shù)被轉換成量表范圍的百分比。臨界值為:≤5%非常好，≤10%很好，> 10%和< 20%可疑，≥20%差。

?為了能夠解釋變化分數(shù)，使用連續(xù)分數(shù)計算FI和FP的最小可檢測變化(SDC)。SDC反映了變化評分在穩(wěn)定患者中分布的差異。根據(jù)錨定問題報告，無變化的患者被認為是穩(wěn)定的。計算SDC: SDC = 1.96 ×√2 × SEM。計算了絕對SDC值以及SDC占量表范圍的百分比。 

反應性

從入院前到出院后3個月和12個月，確定了兩種反應性：

1.內部反應性，定義為與變化分數(shù)方差相關的變化幅度，由SRM確定。SRM=均值變化分數(shù)/均值變化分數(shù)的標準差。根據(jù)FI和FP的錨定問題，使用連續(xù)評分分別計算改善、不變和惡化患者的SRM。臨界值為：≤0.2小、>0.2和≤0.5可疑，>0.5和≤ 0.8良好，>0.8改善和惡化患者的內部反應性非常好；<0.50好，≥0.50無變化患者。 

2.外部反應性定義為檢測待測量結構隨時間變化的能力，通過考查工具區(qū)分相關變化（改善和惡化患者）和無關變化（無變化患者）。并通過AUC反映出來。在這些分析中，錨定問題被視為變化的金標準，而FI和FP上使用連續(xù)變化分數(shù)是衡量變化的“診斷測驗”。AUC ≥ 0.70被認為是足夠的。此外，計算了每種工具最佳臨界值，其靈敏度和特異度在將患者分類（改善/無變化、惡化/無變化）時的誤差最小。為了進行這些分析，虛弱工具上的變化分數(shù)與錨定問題之間的相關性至少應為0.40。 

缺失數(shù)據(jù)和敏感性分析

通過為每個虛弱工具輸入最普遍的虛弱類別和錨定問題的最壞結局，納入了隨訪期間死亡患者樣本。納入完整病例分析作為敏感性分析。使用IBM SPSS23.0進行統(tǒng)計學分析。 

結果

描述性統(tǒng)計

基本特征如表1所示，進行基線評估的243名患者中，出院3個月后，51名缺失隨訪數(shù)據(jù)，獲取192例分析樣本。12個月后，獲取187例分析樣本。共有39名患者（16%）在研究期間死亡。與所有評估數(shù)據(jù)完整的患者（n=118）和12個月后失訪的患者（n=56）相比，這些患者年齡較大，基線時虛弱和合并癥指數(shù)評分較高。在后兩組之間，基線特征沒有差異。 

FP在基線評估時顯示出下限效應，40%的患者檢測不到改善。在基線和隨訪測量時虛弱工具的平均得分見表2。

再現(xiàn)性

ICC、SEM 和SDC 見表 3 。FI 的 ICC 為0.85（95% CI：0.76；0.91）和0.84（95% CI：0.77；0.90）。FP的為 0.65（95% CI：0.49;0.77) 和 0.77(95% CI: 0.65; 0.84) 。FP 類別的 Kappa 統(tǒng)計值為 0.41（絕對一致：0.68）和 0.45（絕對一致：0.70），表明公平一致。FI 的SEM為很好到極安好（5% 和 6%），F(xiàn)P的SEM為可疑（11% 和 13%），見表3。使用功能錨定的FI與使用健康和功能錨定的FP具有良好的一致性(p>0.05)。使用健康錨定的FI在基線和三個月隨訪測試之間觀察到系統(tǒng)的平均差異(平均差異0.02; 95% CI: 0.01; 0.03)。

反應性

所有改善組和惡化組的SRMs均高于穩(wěn)定(無變化)組的SRMs，即穩(wěn)定組患者的虛弱結局的實測變化低于改善組和惡化組，見表4 。在12個月內惡化組出現(xiàn)最大SRMs，SRMs范圍為0.69 ~ 1.00，表明很好到極好的內部反應性。 

只有FI表現(xiàn)出足夠的反應性(>0.70)，以檢測到3個月內虛弱的惡化，見圖1。對于健康錨定問題，F(xiàn)I的最高AUC(AUC：0.77；95%CI：0.69；0.86，見圖1)。從基線到出院后3個月變化評分的最佳臨界值為0.02，相應的敏感度和特異度分別為69%和81%。在12個月內，F(xiàn)I和FP均對虛弱狀態(tài)惡化做出反應。健康錨定的最高AUC( AUC：0.82；95 % CI：0.73；0.90和AUC：0.78；95% CI：0 . 69；0.87 ) ，見圖1 。FI的最佳變化分數(shù)為0.04 (靈敏度：75 % ；特異度：77 % )，F(xiàn)P的為0.50(靈敏度：68 % ；特異度：84 % )。FP在檢測虛弱的改善方面一直表現(xiàn)較好，但所有AUC值均低于0.70的閾值，見圖1。 

包括完整樣本在內的敏感性分析得出的結果基本相同。然而，正如預期所想，不考慮最虛弱個體和樣本量較小，該亞組中關于惡化的AUC值較低。 

討論

在這項針對急診老年住院患者的研究中發(fā)現(xiàn)， FI表現(xiàn)出良好的再現(xiàn)性，F(xiàn)P表現(xiàn)出中等的再現(xiàn)性。此外，F(xiàn)I在檢測急診入院前和出院后3個月和12個月之間的虛弱狀態(tài)惡化方面反應靈敏。FP僅在檢測入院前和出院后12個月之間虛弱狀態(tài)惡化的患者時有效。 

如同膽固醇是預測心血管疾病風險的標志物，糖化血紅蛋白是預測2型糖尿病并發(fā)癥風險的標志物一樣，虛弱被認定為是預測發(fā)生不良結局風險的標志物。因此，反應性虛弱可以作為重要中間結果，用于評估旨在預防老年患者不良健康結局的干預措施。盡管FP經常被用作評估干預效果的工具，但我們未能在3個月的時間內建立滿意的FP再現(xiàn)性和反應性。此外，40%病例中發(fā)現(xiàn)了FP的下限效應。這可能導致低估檢測改善的能力，也可能高估基于未改變患者的結果。因此，F(xiàn)P的下限效應可能導致再現(xiàn)性較高。從理論上講，一種工具能夠以較低的效度或信度做出反應，但使用這種工具測量隨時間的變化分數(shù)可能是不可取的。因此，F(xiàn)P在測量隨時間變化的虛弱狀態(tài)改善方面明顯優(yōu)于FI，但由于當前研究中FP的再現(xiàn)性結果不理想，我們對得出這一結論有很大保留。此外，F(xiàn)P下限效應限制了其測量隨時間改善的實際適用性。 

在目前的研究中，3個月增加5個缺陷，12個月增加6個缺陷，與患者有意義的最小可檢測的FI變化相對應。發(fā)現(xiàn)的變化分數(shù)高于最近其他研究報告的有臨床意義的FI變化。這些差異可能是由于使用的錨點：在本研究中，使用了患者對健康和功能變化的主觀感知，而其他研究使用了如EQ - 5D和臨床虛弱量表作為外部錨點。參與患者已經適應住院后健康狀態(tài)的變化。導致出現(xiàn)對患者有意義的更大分數(shù)變化。但在出院3個月和12個月后感覺健康和功能狀態(tài)無變化的患者，在虛弱工具上的變化分數(shù)也最小。另一種可能的解釋是患者對虛弱狀態(tài)改變的感知不同。 

本研究的優(yōu)勢在于使用了多種方法評估再現(xiàn)性和反應性，樣本量較大。本研究的局限性在于，首先，沒有進行全面的老年評估（虛弱狀態(tài)的金標準），而是使用了兩個相關的基于患者的錨定問題來確定虛弱狀態(tài)的變化。通過使用兩個涉及易虛弱人群的功能和健康變化的錨定問題，盡可能評估真正的虛弱狀態(tài)。這些錨定問題與虛弱工具的變化分數(shù)呈現(xiàn)中度正相關，表明所選錨定問題并未完全抓住虛弱的整體概念。由于老年人并不熟悉虛弱概念，因此直接要求改變虛弱概念并不可取。其次，測定虛弱工具再現(xiàn)性的設計并不理想。一方面，測試和再測試之間的3個月時間間隔較長。此外，穩(wěn)定性是基于自我報告的主觀錨定問題，這確實顯示出與虛弱工具的變化分數(shù)的適度相關性(范圍從0.43到0.48)。雖然在未改變的亞組中，平均變化分數(shù)和標準差最小，表明第1次和第2次評估的虛弱分數(shù)變化不大，提示患者臨床穩(wěn)定，但缺乏衡量虛弱的金標準，無法保證客觀的臨床穩(wěn)定性。然而，在本研究中，如果一些不穩(wěn)定的患者被認為是穩(wěn)定的，則低估了可重復性評分的“真實”可靠性。第三，由于研究設計沒有納入反應轉變評估，因此不能排除結果因反應轉變而產生偏倚。第四，使用修改后的 FP 代替原有的基于表現(xiàn)的測量，由于在老年患者群體中基于表現(xiàn)的評估通常過于具有挑戰(zhàn)性，會導致納入最健康的虛弱患者，造成選擇偏倚。第五，出于倫理考慮，沒有任何患者因癡呆或譫妄而被納入認知障礙組，盡管這些患者往往存在虛弱且虛弱狀態(tài)在住院后常有所下降。然而，寬泛的納入標準仍然導致納入了一個具有代表性的，由智力不同的老年醫(yī)學患者組成的群體樣本。 

未來的研究應在多項研究和其他患者組中比較現(xiàn)有虛弱工具的反應性及其與功能障礙過程的關系，并使用可靠的虛弱測量金標準。這些研究還應在研究設計中納入諸如當時測試之類的措施，以識別和調整反應變化。 

結論

在本研究中，與FP相比，F(xiàn)I顯示出更好的再現(xiàn)性和反應性?；谶@項單中心研究，還不能就評估老年患者虛弱狀態(tài)的最佳工具提出具體建議。

圖1 虛弱指數(shù)（實線）和虛弱表型（虛線）之間的受試者工作特征（ROC）曲線比較和ROC曲線下的相應面積（AUC），用于根據(jù)出院后3（左）和12（右）個月的健康和功能錨定問題測量虛弱狀態(tài)的改善和惡化。對角線（灰色）表示無差別的參考線。  

述評：

虛弱(Frailty)是指老年人生理儲備下降導致機體易損性增加、抗應激能力減退的非特異性狀態(tài)。虛弱涉及多系統(tǒng)病理、生理變化，包括神經肌肉、代謝內分泌及免疫系統(tǒng)等。衰弱、失能和多病共存關系密切、相互影響并伴有一定的重疊，虛弱和多病共存可預測失能，失能可作為虛弱和多病共存的危險因素，多病共存又可促使虛弱和失能進展。圍手術期對衰弱患者評估及優(yōu)化值得我們關注。兩種最常用的評估虛弱的方法：①Fried虛弱評估：把虛弱作為臨床事件的前驅狀態(tài)，可獨立預測3年內跌倒、行走能力下降、日常生活能力受損情況、住院率及死亡。但該研究排除了帕金森病、卒中史、認知功能異常及抑郁患者，且在臨床使用時部分變量不易測量，也未包含其他重要系統(tǒng)功能障礙的變量。②虛弱指數(shù)（FI）是基于健康缺陷理論上發(fā)展而來的，也稱缺陷累積的評估方法。其選取的變量包括軀體、功能、心理及社會等多維健康變量。選取變量時需遵守一定原則：后天獲得、與年齡相關、具有生物學合理性、給健康帶來不良后果、不會過早飽和。FI把個體健康缺陷的累計數(shù)量作為重點，將多種復雜健康信息整合成單一指標。FI能很好評估老年人虛弱程度，預測臨床預后，在臨床研究、社區(qū)應用較為廣泛，但評估項目多，需要專業(yè)人員進行評估。本文針對這一問題進行了詳細的研究，并指出虛弱指數(shù)較虛弱表型具有更好的重復性和反應性。盡管由于缺少虛弱的金標準以及測量上可能存在偏差，目前還不能制定較為準確具體的工具評估老年人長期虛弱的變化，但是這為部分老年患者病情評估指出了方向，并為未來虛弱相關的研究奠定了基礎。   編譯：喇宏玲，錢晶晶，李育耕   述評：蘇濤  

（僅供醫(yī)學專業(yè)人士參考）

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