01
引言
口吃指不是由神經(jīng)問題引起的3個(gè)月以上不流暢的言語，如重復(fù)、延長(zhǎng)和停頓。除言語上的表現(xiàn)外，口吃患者有時(shí)會(huì)伴有肢體動(dòng)作，四肢或面部肌肉緊張。該障礙不受文化種族的影響，世界各地都有發(fā)現(xiàn)口吃患者。Bloodstein等表明，在美國(guó)、歐洲、非洲、澳大利亞和西印度群島，口吃的患病率約為1％。在美國(guó)，口吃的發(fā)生率約在5％～10％，大部分隨著年齡的增長(zhǎng)口吃現(xiàn)象會(huì)逐漸消失，男性與女性的比例約為4：1。
02
中國(guó)口吃現(xiàn)狀
2.1 患病率
在中國(guó)關(guān)于口吃的報(bào)道數(shù)量有限。根據(jù)黃海茵等報(bào)告，浙江省臺(tái)州市中小學(xué)生中的口吃患病率約為0.468％，因此估計(jì)在距今20年前的中國(guó)有近600萬口吃患者。最近，Hewat等根據(jù)口吃1%的患病率，估計(jì)中國(guó)約有1300萬的口吃患者。
2.2 臨床表現(xiàn)
通過對(duì)新加坡的30名英語-漢語雙語者的口吃患者研究發(fā)現(xiàn)，74.7％的人以中文為主要語言，口吃類型在兩種語言中沒有差別，無論是哪種語言占主導(dǎo)地位，都會(huì)在兩種語言中找到言語的重復(fù)、停頓和多余的肢體行為等。但患者在非主導(dǎo)語言的表達(dá)上，口吃現(xiàn)象更為嚴(yán)重。即語言優(yōu)勢(shì)會(huì)影響口吃的嚴(yán)重程度，但基本的言語重復(fù)、停頓及肢體的緊張動(dòng)作三大特征都在漢語口吃患者中有所表現(xiàn)。
雖然漢語口吃患者有類似輔音重復(fù)、音節(jié)重復(fù)，但漢語普通話與英語相比，在口吃方面仍有不同特點(diǎn)。漢語普通話是一種有4種音調(diào)的語言。對(duì)在臺(tái)灣的20名口吃學(xué)齡前兒童的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，普通話的三聲（28.7％）、四聲（35.2％）和一聲（17.7％）、二聲（16.6%）相比，有更高的口吃發(fā)生率。他們解釋為聲調(diào)是音頻的變化，三聲和四聲基頻變化快，要求負(fù)責(zé)言語運(yùn)動(dòng)的肌肉快速準(zhǔn)確變化。關(guān)于口吃聲調(diào)方面也存在相互矛盾的研究。有人發(fā)現(xiàn)同樣存在聲調(diào)的粵語中，6種聲調(diào)在口吃患者中并沒有顯著差異。
2.3 對(duì)口吃的觀念
研究中國(guó)大陸和中國(guó)香港大眾對(duì)口吃的態(tài)度，發(fā)現(xiàn)來自大陸的中國(guó)人對(duì)口吃患者的不流暢現(xiàn)象和對(duì)他們以后正常生活更加樂觀，但同時(shí)，在出現(xiàn)問題時(shí)，也更傾向于因?yàn)榭诔远肛?zé)他。來自中國(guó)香港的被試因?yàn)榭诔远肛?zé)口吃患者的比例只有24％。此外，大陸的大多數(shù)人認(rèn)為口吃應(yīng)考慮去醫(yī)院咨詢醫(yī)生尋求幫助，而不知道可以找語言治療師進(jìn)行相應(yīng)的評(píng)估和治療。
2.4 口吃的原因
一般來說，要確診口吃，需要滿足3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，表現(xiàn)出不流暢的言論，如重復(fù)、延長(zhǎng)和阻滯，至少有3個(gè)月的癥狀以及不是由神經(jīng)問題引起。劉春陽等調(diào)查了109名口吃兒童和68名健康兒童，以找出與口吃相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)因素。他們發(fā)現(xiàn)父母對(duì)口吃的態(tài)度、家庭成員的數(shù)量，以及家庭成員的口吃歷史都是與口吃有關(guān)的因素。83.3％的口吃兒童生活在不到4人的家庭中，而非口吃兒童對(duì)照組中64.7％的兒童生活在不到4人的家庭中。他們認(rèn)為口吃的孩子多說話可能會(huì)減少口吃的發(fā)生。
國(guó)內(nèi)也有越來越多的理論研究解釋口吃是如何發(fā)生的。劉欣采用構(gòu)音速度方向（directions into velocitied of articulators,DIVA）模型解釋普通話口吃的原因。他將該模型轉(zhuǎn)換為有6個(gè)主要元音的普通話，以模擬口吃過程。通過改變前反饋控制系統(tǒng)和后反饋控制系統(tǒng)的比例，合成口吃語音。這與國(guó)外一些研究類似，當(dāng)前反饋控制占主導(dǎo)地位時(shí)，會(huì)增加口吃的風(fēng)險(xiǎn)，即當(dāng)大腦的運(yùn)動(dòng)調(diào)節(jié)對(duì)傳入反饋控制過重時(shí)會(huì)發(fā)生口吃。我國(guó)對(duì)口吃原因的研究中逐漸關(guān)注大腦。例如，葛文靜通過磁共振成像（magnetic resonance imaging,MRI）和彌散張量成像（diffusion tensor imaging,DTI）分析了45名成年口吃患者的大腦，并與30名健康成人進(jìn)行了比較。發(fā)現(xiàn)口吃患者的左側(cè)側(cè)腦室的寬度明顯高于右側(cè)。此外，口吃患者的胼胝體壓部寬度明顯小于健康志愿者。也有研究發(fā)現(xiàn)，口吃成年患者的胼胝體尾部和中部比一般人的面積大。當(dāng)然需要更多關(guān)于普通話人群口吃的大腦研究來確定口吃中的神經(jīng)生理學(xué)問題。
2.5 口吃的評(píng)估
新加坡綜合醫(yī)院及口吃診所的語言治療師使用雙語評(píng)估英語和普通話雙語患者的口吃情況。包括口吃病史的采集、雙語語言樣本的收集和評(píng)估，并且用兩種語言分析言語口吃行為、次要肢體行為和對(duì)交流的負(fù)面反應(yīng)等。治療師使用Lidcombe行為數(shù)據(jù)語言（lidcombe behavioral data language）分析每種語言的口吃比例，口吃嚴(yán)重程度及口吃行為類型，分析后確定相應(yīng)的治療干預(yù)。
劉春陽等對(duì)口吃因素的研究中，被試是因口吃來北京兒童醫(yī)院就診,每說100個(gè)字至少有5次說話不流利，持續(xù)時(shí)間超過6個(gè)月，并且沒有其他神經(jīng)問題的患兒。但研究者沒有具體描述如何測(cè)量每100個(gè)字有5次說話中斷。Chou等在臺(tái)灣招募口吃學(xué)齡前被試時(shí)，標(biāo)準(zhǔn)降低到每100個(gè)字至少有3次不流利的現(xiàn)象。從5次變?yōu)?次意味著更多的父母可能會(huì)擔(dān)心孩子的言語口吃情況，另外也可能醫(yī)院也在逐漸降低口吃標(biāo)準(zhǔn)。此外，他們用500字左右的對(duì)話言語樣本評(píng)估，表明評(píng)估更為專業(yè)。
也有一些研究試圖使評(píng)估方法更為客觀。方芳提出了一種基于語音識(shí)別技術(shù)的口吃評(píng)估方法，以避免治療師在評(píng)估過程中的主觀性。她建立了人工神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)和馬爾可夫模型，實(shí)現(xiàn)了自動(dòng)口吃識(shí)別。使用馬爾可夫模型將口吃樣本分為4類，阻塞語音、重復(fù)語音、拉長(zhǎng)語音和流利語音，準(zhǔn)確率達(dá)到75％。臺(tái)灣的一項(xiàng)研究中研究者也有類似想法，他們嘗試使用端點(diǎn)檢測(cè)和動(dòng)態(tài)時(shí)間扭曲技術(shù)自動(dòng)識(shí)別口吃語音?？紤]到中國(guó)言語治療師數(shù)量有限，基于計(jì)算機(jī)評(píng)估可能是評(píng)估口吃語音的好方法。
2.6 口吃的治療
國(guó)內(nèi)關(guān)于普通話口吃治療的研究很少，特別是對(duì)成年人的口吃治療。在中國(guó)，有針灸治療、心理治療、言語治療等。言語治療方面，臺(tái)灣有研究使用間接教育家長(zhǎng)和直接治療口吃兒童的方式，結(jié)果大部分減少了說普通話學(xué)齡前口吃兒童的語言不流利現(xiàn)象。在新加坡,對(duì)說中英雙語的口吃學(xué)齡患者治療中，Lidcombe早期口吃干預(yù)項(xiàng)目是新加坡用于學(xué)齡前兒童和學(xué)齡兒童的主要治療方法。大多數(shù)雙語學(xué)齡前兒童接受英語治療，并且使用英語治療口吃的中英雙語者，可以泛化到普通話中。有研究報(bào)道將Lidcombe干預(yù)項(xiàng)目用于中國(guó)大陸的兩名普通話兒童。經(jīng)過8個(gè)月的言語治療后，兩名兒童的口吃率均顯著下降，這表明Lidcombe項(xiàng)目可用于中國(guó)普通話兒童。
03
個(gè)案研究
3.1 個(gè)案基本情況
某男，29歲，北京某高校博士后。從17歲開始，在北京、西安、杭州等地進(jìn)行漢語口吃矯正訓(xùn)練，后在英國(guó)讀書時(shí)短期參與英語口吃互助小組，2011～2012年在美國(guó)讀書時(shí)，曾接受言語治療，治療師在第一學(xué)期用英語治療口吃，第二學(xué)期中英文治療?；貒?guó)后在日常生活中，有時(shí)會(huì)用之前學(xué)過的技巧與人溝通，如拉長(zhǎng)聲音、軟起音、借用手勢(shì)輔助、看鏡子、錄視頻回看等。2018年2月曾因呼吸不順做鼻甲腫大手術(shù)。2019年5月因?yàn)楦杏X自己說漢語不流暢現(xiàn)象頻率增加，故向北卡中央大學(xué)言語語言聽力中心尋求幫助。
3.2 個(gè)案評(píng)估
3.2.1 評(píng)估工具 因?yàn)榛颊咴诒本?，治療督?dǎo)在美國(guó)，患者的評(píng)估和治療均采用線上遠(yuǎn)程視頻的方式，使用的工具為WebEx。評(píng)估主要使用非正式評(píng)估觀察和口吃嚴(yán)重度測(cè)量量表漢語版[stuttering severity instrumentfourth edition（ riley）,SSI-4漢語版]和口吃整體評(píng)估量表漢語版[overall assessment of the speaker’s experience of stuttering（ yaruss和robert）,OASES漢語版]。其中SSI-4漢語版百分比和等級(jí)相當(dāng)?shù)臄?shù)據(jù)使用美國(guó)標(biāo)準(zhǔn)。量表分為頻率、持續(xù)時(shí)間和生理伴隨動(dòng)作3項(xiàng)，對(duì)應(yīng)的成人總分在10～46，百分比1%～99%，嚴(yán)重程度從非常輕度到非常重度。其中語言樣本的收集包括書面閱讀文章和日常交流兩部分。OASES漢語版的打分標(biāo)準(zhǔn)、影響分?jǐn)?shù)和等級(jí)按照英語原版，影響分?jǐn)?shù)在20～100，對(duì)應(yīng)的影響等級(jí)為輕度和重度。
3.2.2 評(píng)估結(jié)果 通過對(duì)閱讀材料錄音和網(wǎng)絡(luò)視頻交流，運(yùn)用SSI-4漢語版進(jìn)行打分，發(fā)現(xiàn)個(gè)案口吃的頻率很低，受阻的平均時(shí)間也少于0.5秒。在兩分鐘520字的閱讀中出現(xiàn)了停頓（在“更為”“聞知”等詞前有非常短暫的停頓）、音節(jié)重復(fù)（“論論語”）、輔音重復(fù)（“f-fen dou”，“奮斗”）等現(xiàn)象共7次。無某個(gè)聲調(diào)的口吃頻率相對(duì)較高。在與治療師的交談中，口吃的現(xiàn)象也很少出現(xiàn)，個(gè)案會(huì)恰當(dāng)運(yùn)用之前學(xué)習(xí)的技巧，如恰當(dāng)停頓，恰當(dāng)使用“對(duì)”“嗯”。生理伴隨動(dòng)作方面，面部有時(shí)會(huì)緊張，出現(xiàn)皺眉等現(xiàn)象，但因受遠(yuǎn)程評(píng)估的局限，沒有觀察到四肢動(dòng)作?？傮w打分10分（不包括四肢運(yùn)動(dòng)），對(duì)應(yīng)的英語數(shù)據(jù)為1%～4%，顯示患者有輕度口吃。
通過患者的個(gè)人報(bào)告和OASES漢語版顯示（見表1），患者對(duì)口吃的反應(yīng)對(duì)他的生活有中度影響，如當(dāng)他在意識(shí)到自己口吃時(shí)，經(jīng)常會(huì)產(chǎn)生焦慮、尷尬和受挫感；有時(shí)會(huì)有無助感、羞恥感；當(dāng)患者口吃時(shí)，身體會(huì)頻繁地緊張，避免在特定場(chǎng)合或特定人群中發(fā)音，并且在一次口吃后會(huì)加重口吃情況；有時(shí)講話流利時(shí)身體也會(huì)緊張，有時(shí)會(huì)讓其他人替自己說話?；拘畔?、日常交流、生活質(zhì)量和總體得分顯示口吃對(duì)他生活的日常交流和生活質(zhì)量有輕度到中度影響，尤其在工作場(chǎng)合中，他認(rèn)為在使用電話、口頭陳述、參加會(huì)議、與老板講話都有點(diǎn)難，但與家庭成員和朋友交流沒有困難。這里是指患者對(duì)各種情景發(fā)出交流的困難度，而不是流利程度。
3.3 個(gè)案治療
3.3.1 治療目標(biāo) 根據(jù)以上情況，建議個(gè)案在生活中綜合使用之前學(xué)過的技巧，進(jìn)行一周一次，一次45～60分鐘的言語治療，并提出以下目標(biāo)。
長(zhǎng)期目標(biāo)：能夠使用流利的漢語交流，在2分鐘的語言樣本中不流利現(xiàn)象不超過5次。短期目標(biāo)①：能夠使用流利的漢語看圖說話/討論話題/回憶事情/解釋概念等，在2分鐘的語言樣本中不流利現(xiàn)象不超過5次。②能夠在不同場(chǎng)景中或有壓力的情況下（課堂/會(huì)議/拿快遞/打電話等）使用流利的漢語，在兩分鐘的語言樣本中不流利現(xiàn)象不超過5次。
3.3.2 治療過程 針對(duì)長(zhǎng)期目標(biāo)，治療師制定了2個(gè)短期目標(biāo)。根據(jù)評(píng)估結(jié)果，在言語行為方面，針對(duì)患者的輔音重復(fù)、音節(jié)重復(fù)和停頓等行為，治療師主要使用了流暢度塑形法的降低語速、軟起音和恰當(dāng)斷句的方式。在中間治療中，治療師意識(shí)到患者的語速過快影響到言語表現(xiàn)，這時(shí)培養(yǎng)患者的自我監(jiān)督意識(shí)，讓其意識(shí)到自己現(xiàn)在的語速如何。另外，在治療中，將患者現(xiàn)在所使用的一些方式如改述、插入語等更好地泛化到日常交流和工作中，如可以使用“就是、這個(gè)”，但避免重復(fù)2次以上。針對(duì)患者的次要行為方面，患者向治療師說明他日常放松的形式，治療師鼓勵(lì)患者只要能讓自己放松下來的動(dòng)作都可以應(yīng)用到生活中。針對(duì)情感方面，治療師進(jìn)行了口吃咨詢教育，如向患者展示一般人也會(huì)有緊張停頓情況、積極心理暗示（相信自己在說某些詞語時(shí)不卡殼）等方式。同時(shí)，在治療中動(dòng)態(tài)評(píng)估，并隨時(shí)調(diào)整合適的口吃治療策略。具體參考圖1。
3.3.3 治療結(jié)果 2019年6月10日，個(gè)案使用流利的漢語進(jìn)行一張圖片看圖說話任務(wù)，不流利現(xiàn)象有7次。如音節(jié)重復(fù)，停頓，詞組重復(fù)，“比如說”之后有相對(duì)時(shí)間長(zhǎng)的停頓約0.1～0.2秒，語速相對(duì)較慢。
2019年7月31日：個(gè)案使用漢語按照1分鐘150字的速度（自然語速）閱讀文章，1分鐘內(nèi)出現(xiàn)音節(jié)重復(fù)現(xiàn)象1次。
2019年6月17日：用患者給出的課件講課，在50秒的語音樣本中，不同的不流利現(xiàn)象有4次，如輔音重復(fù)、停頓、詞組重復(fù)等。
2019年7月31日：個(gè)案按照1分鐘200字的語速（自然語速）講課，1分鐘出現(xiàn)不流暢現(xiàn)象7次。按照策略放松和降低語速后，患者也適當(dāng)應(yīng)用了改述、插入語，1分鐘內(nèi)出現(xiàn)不流暢現(xiàn)象1次。
3.3.4 治療進(jìn)步 短期目標(biāo)完成?；颊邉傞_始在講課時(shí)易緊張，而且容易邊緊張邊快速的描述圖片。在治療師的提示下，患者逐漸能夠意識(shí)到自己現(xiàn)在的語速如何，并適當(dāng)放松心情并調(diào)整語速。逐漸學(xué)習(xí)如何面對(duì)自己感覺的難發(fā)音（有口吃預(yù)感）時(shí)，用停頓-軟起音或放松-軟起音的方式進(jìn)行表達(dá)。另外，患者能夠相對(duì)較熟練地使用原來的技巧到日常生活中，如改述或插入語等。
04
總結(jié)
4.1 個(gè)案分析
患者表現(xiàn)為非常輕度的口吃，整體上看，在日常放松聊天中，如果沒有特別注意，很難注意到患者的口吃。但從口吃的3個(gè)特點(diǎn)重復(fù)、停頓和肢體動(dòng)作看，患者存在語音重復(fù)，包括輔音重復(fù)、音節(jié)重復(fù)和詞語重復(fù)，患者的停頓基本上都在恰當(dāng)?shù)牡胤胶蜁r(shí)間范圍內(nèi)，一般人說話也會(huì)有恰當(dāng)?shù)耐ｎD，而患者的肢體動(dòng)作因?yàn)檫h(yuǎn)程視頻的緣故，很難看到大的肢體動(dòng)作，但能夠觀察到面部表情在口吃的情況下有緊張感，而且患者也會(huì)報(bào)告說感覺舌頭很僵硬。評(píng)估后，2019年6月10日～2019年7月31日共進(jìn)行了9次網(wǎng)絡(luò)言語治療，每次約1小時(shí)。因?yàn)榛颊咧坝羞^口吃治療的經(jīng)驗(yàn)，很多技巧已經(jīng)在生活中泛化。他會(huì)在句子適當(dāng)加上插入語，如“這個(gè)”、“就是”，也會(huì)適當(dāng)運(yùn)用改述的方式。換一種方式來說，會(huì)更方便兩個(gè)人溝通，說話者沒有出現(xiàn)言語重復(fù)現(xiàn)象，增強(qiáng)了自信心，聽者可以更好地理解說話者想要表達(dá)的意思。在這個(gè)階段的言語治療中，治療師一方面進(jìn)行了治療口吃手法上的應(yīng)用，主要練習(xí)在口吃時(shí)，用停頓- 軟起音和放慢語速的方式，尤其在句子開頭時(shí)的練習(xí)。治療師對(duì)患者經(jīng)常卡住的輔音p進(jìn)行場(chǎng)景化的訓(xùn)練，綜合運(yùn)用暫停-軟起音的方式并盡量泛化到生活場(chǎng)景中，并讓患者自己意識(shí)到現(xiàn)在的語速。另一方面，治療師向患者提供了咨詢服務(wù)，主要是給患者積極的心理暗示。如向患者展示一般人說話也會(huì)存在言語重復(fù)的現(xiàn)狀，向患者解釋溝通的重點(diǎn)在于內(nèi)容的表達(dá)等。
4.2 總結(jié)
中國(guó)約有1300萬的口吃人群，他們存在言語重復(fù)、停頓、言語拉長(zhǎng)等現(xiàn)象，尤其在首輔音或句子開始的時(shí)候。由于聲調(diào)的不同，說不同的方言患者可能具有相應(yīng)不同的口吃特征。同時(shí)有一些患者因?yàn)樽约嚎诔缘脑蚨嬖诮箲]感和挫折感，進(jìn)而影響他們的日常學(xué)習(xí)工作和生活。口吃患者會(huì)去醫(yī)院尋找心理治療師或在網(wǎng)上搜索口吃治療矯正方法，較少意識(shí)到可以尋求言語治療師的幫助。言語語言治療師在應(yīng)加強(qiáng)對(duì)大眾和患者進(jìn)行科普宣傳教育。
當(dāng)前，關(guān)于說普通話的成人口吃的評(píng)估和治療的研究相對(duì)較少，而從計(jì)算機(jī)方面入手進(jìn)行口吃的客觀的評(píng)估和干預(yù)的方法仍值得推敲。這里建議口吃評(píng)估包括的內(nèi)容有病史、言語行為、生理伴隨動(dòng)作和對(duì)口吃的情感態(tài)度等方面內(nèi)容，其中評(píng)估口吃的言語行為時(shí)，建議至少進(jìn)行兩種不同場(chǎng)景的各5分鐘的言語分析。分析內(nèi)容后再制定合適的目標(biāo)，并根據(jù)患者本身的情況選擇恰當(dāng)?shù)目诔愿深A(yù)方法。治療中，根據(jù)患者的情況，適當(dāng)?shù)倪M(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估和干預(yù)方法的調(diào)整。同時(shí)在治療中，除教患者學(xué)習(xí)新的應(yīng)對(duì)口吃技巧，也可以綜合運(yùn)用患者已掌握的技巧，并將其更好地應(yīng)用泛化到患者的日常生活中。另外，對(duì)患者進(jìn)行咨詢教育，如積極的心理暗示，增強(qiáng)其自信心等。
該研究的流程圖為普通話人群的口吃評(píng)估和治療提供了一定借鑒。本文只是個(gè)案分析，實(shí)驗(yàn)人數(shù)不夠，再如本個(gè)案中并未比較兩大口吃治療方法流暢度塑形法和口吃修定法，而是根據(jù)患者的情況，綜合應(yīng)用口吃治療技巧。
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