首頁資訊特殊病種申請doc資料.docx

特殊病種申請doc資料.docx

來源：泰然健康網時間：2025年05月08日 20:02

文檔簡介

特殊病種申請合肥市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險特殊病種門診申請表姓名性別參保年限家庭地址聯系電話居民醫(yī)療身份證號保險卡號申請?zhí)厥獠》N名稱：選擇特殊病種定點醫(yī)院：申請人簽名：年月日醫(yī)療保險專家咨詢委員會診斷結論：專家簽名：（專家咨詢委員會章）年月日注：（1）、參保人員所患疾病應是下列所含病種，方可提出申請：1、冠心病2、高血壓三期3、糖尿病4、肝硬化5、精神病6、惡性腫瘤（限在校學生及18周歲以下參保居民）7、腎透析8、腎移植手術后9、類風濕關節(jié)炎10、帕金森病11、系統(tǒng)性紅斑狼瘡12、再生障礙性貧血13、血友?。?）、此表由本人填寫并附近期相關病歷、三級醫(yī)院（包括精神病?？漆t(yī)院）醫(yī)學檢查報告和一張一寸彩照，報市醫(yī)保中心特殊病鑒定辦公室。合肥市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險申請?zhí)厥獠》N門診辦理程序1、參保人員患我市城鎮(zhèn)居民醫(yī)保政策規(guī)定門診特殊病的，可提出辦理特殊病門診申請。2、參保人員申請須填寫《合肥市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險特殊病種門診申請表》（申請表可以從市勞動保障局網站下載，網址），并附近期相關病歷、三級醫(yī)院（包括精神病專科醫(yī)院）醫(yī)學檢查報告和一張一寸彩照，報市醫(yī)保中心特殊病鑒定辦公室（地址：金寨路360號市勞動保障局三樓，電話3、市醫(yī)保中心定期組織市醫(yī)療保險專家咨詢委員會，按照《合肥市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診特殊病準入標準》進行集中鑒定。中心確定鑒定時間和地點后，提前2日告知申請人，并從專家?guī)熘须S機抽取3名專家組成專家組。4、申請人應按規(guī)定時間到規(guī)定地點接受鑒定，在鑒定過程中如專家組認為需要進一步進行醫(yī)學檢查的，申請人應到專家組指定醫(yī)院進行檢查，并在10日內將有關檢查結果提交鑒定辦公室。5、專家組成員現場鑒定，按照少數服從多數原則，形成專家組鑒定意見，并簽字確認。經鑒定符合特殊病條件的，市醫(yī)保中心辦理《城鎮(zhèn)居民特殊病門診醫(yī)療卡》，并在辦理好卡之日起的5日內，通知申請人到特殊病鑒定辦公室領取卡；經鑒定不符合特殊病條件的，申報材料即時退回本人。6、參保人員取得《城鎮(zhèn)居民特殊病門診醫(yī)療卡》后的次月起（在一個待遇享受期年度內），開始按我市醫(yī)保政策享受特殊病門診待遇，之前發(fā)生的費用由本人支付，醫(yī)保基金不予支付。7、參保人員取得《城鎮(zhèn)居民特殊病門診醫(yī)療卡》后，應到其所選定點醫(yī)院醫(yī)保辦登記備案，以便于醫(yī)院為其建立病歷檔案，做好服務和管理工作。8、享受門診特殊病醫(yī)療的參保人員在一

網址: 特殊病種申請doc資料.docx http://m.gysdgmq.cn/newsview1221367.html