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結合共識看2型糖尿病患者的體重管理

整理：一條錦鯉

審核：姬秋和教授

中華醫(yī)學會糖尿病學分會第二十六次學術會議（以下簡稱CDS2024）在南京進行，本次會議以“健康中國行動（2019-2030年）”中糖尿病防治目標和任務為指引，學術內容涵蓋糖尿病及并發(fā)癥相關的基礎、臨床、預防等各個領域，旨在提升我國糖尿病基礎研究及臨床實踐水平，改善糖尿病患者生活治療。

在14日的議程中，中華醫(yī)學會糖尿病學分會副主任委員，來自西安國際醫(yī)學中心內分泌代謝病院的姬秋和教授帶來了題為“2型糖尿病治療路徑中體重管理的三棱鏡”的報告。報告關注了2型糖尿?。═2DM）合并肥胖、消瘦以及特殊狀態(tài)的患者，并針對性提出了解決方案。在此我們做一梳理，以饗讀者。

肥胖T2DM患者的體重管理：

生活方式+藥物，必要時手術

《糖尿病患者體重管理專家共識（2024版）》和《2型糖尿病患者體重管理專家共識（2024版）》對糖尿病與超重/肥胖共病患者的評估、診斷及治療策略進行了深入探討。兩部《共識》首先要求結合體重相關指標[體質指數（BMI）、腰圍、體脂率]及并發(fā)癥及合并癥情況進行評估并診斷，隨后設定減重目標。

在具體干預時，需要根據患者是否存在心血管風險因素分層。首先，不論患者是否存在風險因素，都需要干預生活方式。在此基礎上：對于存在風險因素者，存在超重即可給予減重效果非常強的藥物治療，當BMI≥32.5kg/m2時可進行代謝手術，BMI≥27.5kg/m2時慎重選擇代謝手術；對于無風險因素者，當BMI＜26kg/m2時可選用減重效果中等或較強的藥物治療，當BMI≥26kg/m2可選擇減重效果非常強的藥物治療，同樣地，BMI≥32.5kg/m2時可進行代謝手術。有研究表明，代謝手術通?？墒贵w重持續(xù)減輕25%，并快速持續(xù)改善肥胖并發(fā)癥，但目前尚無比較減重手術與新一代高效減肥藥物在減重效率與并發(fā)癥改善方面的臨床研究。

在減重藥物方面，根據作用機制可分為脂肪酶抑制劑、胰高糖素樣肽-1受體激動劑（GLP-1RA）、葡萄糖依賴性促胰島素多肽（GIP）/GLP-1RA和GLP-1RA/胰高血糖素（GCG）。脂肪酶抑制劑的代表奧利司他已在臨床應用多年，數據顯示：與單純生活方式干預相比，用藥可使體重額外下降3.16%，1年減重幅度約2.9-4.4kg。但由于其胃腸道不良反應（油性大便、脂肪瀉等）限制了該藥的廣泛使用。相比之下：新型藥物應用所帶來的體重減輕效果更為顯著，特別是腸促胰素類（GLP-1RA，GIP）和GCG的雙重或多重激動劑。這些藥物可以讓患者在較短時間內實現15%-24%的體重減輕，有些藥物甚至在減低內臟脂肪方面較減輕體重效果更優(yōu)（如替爾泊肽、瑪仕度肽、Efinopegdutide、Retatrutide等）。

需要注意的是，減重并不是一帆風順的，往往還伴隨著反彈，學界將這種反復減重后再增重的過程稱為體重波動。這種波動不僅會增加T2DM患者的心理負擔，還與心衰、心血管事件及死亡風險增加有關。要盡可能避免體重波動，不僅需要在評估BMI、腰臀比的基礎上利用CT、內臟脂肪指數等模型優(yōu)化體重評估策略，還需合理設置減重目標。目前建議多數患者在3-6個月減輕體重的5%-10%，并關注腰圍變化。

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體重消瘦T2DM患者的體重管理：

治療基礎疾病、改變飲食、運動并調整藥物

BMI＜18.5kg/m2屬體重過低，主要有以下幾種原因：1. T2DM患者共患其他包括腫瘤、結核、甲亢等在內的慢性消耗性疾?。?. T2DM病情未得到滿意控制；3. 飲食控制過于嚴格或運動消耗過多導致營養(yǎng)不良；4. 存在老年肌少癥或其他狀態(tài)。此時，患者的骨密度降低，骨質疏松性骨折風險增加；免疫力降低，感染風險增加；生殖功能受影響且終末期腎病發(fā)病風險相應增高。

為應對體重過低給患者健康帶來的不良影響，應從飲食、運動、調整藥物幾個方面入手，做到針對性干預。飲食方面應合理、逐步增加飲食中總熱量的攝入；運動方面，應選擇強度較低的運動，如散步、瑜伽、太極拳等；降糖藥物調整方面：應停用或減量可能引起體重減輕的降糖藥，推薦使用對體重無明顯影響的降糖藥，適當選用有刺激胰島素分泌或改善胰島素作用、增加體重的口服降糖藥，或調整為胰島素。對于合并慢性病的患者，應針對相應慢性病進行治療并改善影響體重的因素；對于肌少癥患者，應敦促患者積極進行體育鍛煉并聯合營養(yǎng)補充，積極改善體質并提高肌肉力量。

肌少性肥胖患者的體重管理：

合理膳食與運動、避免快速減重

所謂肌少性肥胖（SO），就是肌少癥和肥胖癥共存的狀態(tài)。但目前學界對SO的定義和診斷標準并不統(tǒng)一。且流行病學資料較少，不同種族、年齡的患病率有很大異質性。一項對106項研究（共涉及167151例老年人）的Meta分析總結了目前與SO相關的臨床證據，認為總體國內外SO平均患病率為5%-10%，且老年人更常見。

SO的病因復雜，但不論是哪種因素，SO均會導致肌肉質量和功能下降以及脂肪質量增加。常見因素包括衰老、久坐不動的生活方式、不健康的飲食習慣、胰島素抵抗、細胞自噬、炎癥和氧化應激交互作用、腸道微生物-肌肉軸異常、性激素水平等。需要注意的是，部分青年女性會采用節(jié)食的方式減重，有時會導致四肢瘦、肌肉不發(fā)達而內臟脂肪高，若出現體重波動則會導致SO。

與肌肉減少癥或單純性肥胖相比，二者的協(xié)同作用危害更大：SO患者代謝素亂程度更重，發(fā)生代謝性疾病、高血壓、心血管疾病、骨折、失能和死亡的風險更高；SO與糖尿病發(fā)生發(fā)展密切相關，與僅有超重或肥胖的個體相比，肌少性肥胖使T2DM的風險增加了近38%。

面對危害更大的SO，應當采取怎樣的篩查診斷和治療策略呢？

有學者建議優(yōu)先選用腰圍指標篩查，隨后用標準化的內臟脂肪組織/皮下脂肪組織比值診斷。還有學者提出可以使用CT測量內臟脂肪組織與大腿肌肉面積的比值，內臟脂肪組織面積或腰圍、結合總肌肉或四肢骨骼肌質量，以及肌肉力量結合腰圍等參數診斷。

SO治療主要依靠合理膳食和運動。適度減肥在減少肌肉脂肪浸潤和改善肌肉功能方面有效，合理的減肥目標不應大于初始體重的5%-8%。運動可以促進激素平衡，抑制氧化應激，減輕炎性反應誘導線粒體合成，還可以增加肌肉蛋白合成，提高胰島素敏感性。值得注意的是：若在不運動的情況下減重，在減少脂肪質量的同時，不可避免地會減少非脂肪質量（即肌肉），可能會加重病情；減重速度方面，為避免肌肉質量丟失，SO患者減肥不宜過快。另外在應用降糖藥物時，應注意降糖藥物對肌肉質量的影響。目前，代謝手術用于SO治療證據有限。

小結

T2DM患者的體重管理中，不應將BMI作為肥胖唯一的判斷工具；

T2DM患者體重管理的“三棱鏡”，不僅要看到折射除的表面現象，還需要洞察疾病的本質：1）肥胖T2DM患者的減重治療會改善患者的綜合代謝指標及遠期獲益；2）在T2DM體重管理中，應注意對體重波動患者的合理干預；3）重視體重過輕及肌少性肥胖的管理，綜合管理T2DM患者的體重；

未來需要開展更深入的科學研究、積累更多的臨床數據幫助我們正確認識和理解T2DM患者的體重管理，從而為臨床提供更具指導價值的解決方案。

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專家簡介

姬秋和 教授

西安國際醫(yī)學中心內分泌代謝病院院長、主任醫(yī)師、教授

中華醫(yī)學會糖尿病學分會副主任委員

中國內分泌代謝病專科聯盟副理事長

中國醫(yī)師學會內分泌代謝醫(yī)師分會第一至第五屆委員會常務委員

曾任陜西省醫(yī)學會糖尿病分會第四屆委員會主任委員

《中華糖尿病雜志》、《國際內分泌代謝雜志》副總編輯

《中華內分泌代謝雜志》、《中國糖尿病雜志》、《中國臨床藥理學與治療學雜志》、《Diabetes/Metabolism Research and Reviews》等

2017年首屆國家名醫(yī)高峰論壇“國之名醫(yī).優(yōu)秀風范”

參考文獻：

[1]楊雁,陳穎,張惠杰,等.糖尿病患者體重管理專家共識(2024版)[J].中華糖尿病雜志,2024,16(9):959-971

[2] 姬秋和、陳莉明執(zhí)筆。2 型糖尿病患者體重管理專家共識( 2024 年版)。國際內分泌代謝雜志 2024；44（5）：359-370

責任編輯丨小林

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