1、CompanyLOGO糖尿病患者的個體化健康教育糖尿病患者的個體化健康教育北京廣仁醫(yī)院內(nèi)科主任醫(yī)師北京廣仁醫(yī)院內(nèi)科主任醫(yī)師黃黃 萍萍Company Logo提要提要問題的提出問題的提出1病案介紹病案介紹2小結(jié)小結(jié)3問題的提出問題的提出v筆者在治療與生活方式密切相關(guān)的糖尿病、高血筆者在治療與生活方式密切相關(guān)的糖尿病、高血壓等慢性病過程中發(fā)現(xiàn)，當患者沒有認識疾病的壓等慢性病過程中發(fā)現(xiàn)，當患者沒有認識疾病的危害性，往往不能接受正規(guī)治療；危害性，往往不能接受正規(guī)治療；v如果患者不懂得什么是正確的治療，包括治療性如果患者不懂得什么是正確的治療，包括治療性生活方式改變，往往對治療隨意，在飲食與運動生活方式改變，往往對治療隨意，在飲食與運動等生活方式方面放任自己，在充分藥物治療前提等生活方式方面放任自己，在充分藥物治療前提下，仍然不能取得理想效果。下，仍然不能取得理想效果。v因此說，有針對性的適時地個體化健康教育對患因此說，有針對性的適時地個體化健康教育對患者的疾病控制與康復具有特別的意義。者的疾病控制與康復具有特別的意義。Company Logo問題的提出問題的提出v何時對病人進行健康教育何時對病

2、人進行健康教育v如何對病人進行健康教育如何對病人進行健康教育v如何做到個體化如何做到個體化v在進行個體化健康教育時應當注意什么？在進行個體化健康教育時應當注意什么？Company LogoCompany Logo病例病例1患者基本情況患者基本情況v：男，：男，68歲，退休工人。歲，退休工人。v2月月13日初診時，病人患糖尿病日初診時，病人患糖尿病23年年（1986年），近年），近3年用諾和靈年用諾和靈30R治療，早治療，早34IU、晚、晚24IU皮下注射，配合阿卡波糖皮下注射，配合阿卡波糖（卡博平）（卡博平）50mg:100mg:50mg三餐餐中三餐餐中口服?？崭寡遣▌釉诳诜??？崭寡遣▌釉?-11mmol/L，餐后，餐后血糖波動在血糖波動在9-14mmol/L；HbA1C6.0%；身高身高1.76米，體重米，體重80公斤，體重指數(shù)公斤，體重指數(shù)25.8。病例病例1患者基本情況患者基本情況v2009年年2月月14日起改為胰島素強化治療，根日起改為胰島素強化治療，根據(jù)血糖調(diào)整劑量，目前為短效胰島素（諾據(jù)血糖調(diào)整劑量，目前為短效胰島素（諾和靈和靈R早早26，午，午9，晚，晚10單位皮下注

3、射；中單位皮下注射；中效胰島素（諾和靈效胰島素（諾和靈N）18單位睡前注射。血單位睡前注射。血糖一度趨于控制。?？诜堤撬?。糖一度趨于控制。?？诜堤撬?。v5月底以來增加腰痛癥狀，經(jīng)月底以來增加腰痛癥狀，經(jīng)MRI診斷為腰診斷為腰骶骨關(guān)節(jié)退行性變，腰椎間盤突出，囑臥骶骨關(guān)節(jié)退行性變，腰椎間盤突出，囑臥床休息，配合針灸理療治療，到床休息，配合針灸理療治療，到6月下旬病月下旬病情好轉(zhuǎn)，恢復活動。其間經(jīng)歷普通感冒。情好轉(zhuǎn)，恢復活動。其間經(jīng)歷普通感冒。血糖反彈。（見記錄）血糖反彈。（見記錄）Company LogoCompany Logo病例病例1患者基本情況患者基本情況Company Logo病例病例1患者基本情況患者基本情況病例病例1患者基本情況患者基本情況Company Logo病例病例1患者基本情況患者基本情況Company Logo低血糖發(fā)作情況低血糖發(fā)作情況Company LogoCompany Logo病例病例1患者基本情況患者基本情況v：既往史：再生障礙性貧血（：既往史：再生障礙性貧血（1966年）年）v經(jīng)中西醫(yī)結(jié)合治療到經(jīng)中西醫(yī)結(jié)合治療到1978年基本控制。目年基本控制。目前血

4、紅蛋白在前血紅蛋白在10克以下，白細胞在克以下，白細胞在2000-3900/mm3，血小板，血小板8-9萬。仍在服用中藥。萬。仍在服用中藥。v有膽結(jié)石史，有膽結(jié)石史，2006年經(jīng)腹腔鏡手術(shù)，之后年經(jīng)腹腔鏡手術(shù)，之后無膽道感染。無膽道感染。病例病例1患者基本情況患者基本情況v曾在曾在2005年患肺結(jié)核，但一直無空洞，無年患肺結(jié)核，但一直無空洞，無排菌，用排菌，用“安滅菌安滅菌”靜脈輸液治療近靜脈輸液治療近1個月，個月，后定期復診，因后定期復診，因“再障再障”沒有接受抗癆藥物沒有接受抗癆藥物治療，至治療，至2007年在垂楊柳醫(yī)院結(jié)束隨訪，年在垂楊柳醫(yī)院結(jié)束隨訪，被告知沒有傳染性，只要血糖控制好就可被告知沒有傳染性，只要血糖控制好就可以鈣化。每年有胸透，無異常。痔瘡史。以鈣化。每年有胸透，無異常。痔瘡史。有一過性血脂異常，藥物治療有效。否認有一過性血脂異常，藥物治療有效。否認高血壓。易感冒。高血壓。易感冒。Company LogoCompany Logo病例病例1患者基本情況患者基本情況v：因有較頻繁低血糖發(fā)作，從：因有較頻繁低血糖發(fā)作，從5月月29日加用日加用阿卡波糖，低血糖發(fā)作減少，但是

5、早餐前阿卡波糖，低血糖發(fā)作減少，但是早餐前血糖仍高于血糖仍高于8mmol/L。v自強化治療以來，體重增加自強化治療以來，體重增加2公斤。公斤。v家族史：母親家族史：母親86歲查出血糖異常。妹妹有歲查出血糖異常。妹妹有糖尿病。糖尿病。Company Logo病例病例1v查體：血壓查體：血壓122/60mmHg,HR72/min；心肺聽診無異常。心肺聽診無異常。雙下肢輕凹性浮腫，雙足背動脈弱。雙下肢輕凹性浮腫，雙足背動脈弱。v化驗：化驗：6月月29日白細胞日白細胞2000/mm3，紅細胞，紅細胞281，血小板，血小板10.1萬。血紅蛋白萬。血紅蛋白95g/L;紅細紅細胞壓積胞壓積0.326L/L；尿常規(guī)見尿蛋白；尿常規(guī)見尿蛋白1+，顆，顆粒管型粒管型2-4/高倍鏡下。高倍鏡下。2月月13日尿微量白蛋日尿微量白蛋白定量白定量63mg/L；4月月25日為日為17mg/L。肌酐。肌酐2月月14日日139mol/L，6月月29日日123mol/L病例病例1v2。符合糖尿病腎病。血脂在正常范圍。符合糖尿病腎病。血脂在正常范圍。v雙側(cè)頸動脈有動脈粥樣軟斑塊形成，局部雙側(cè)頸動脈有動脈粥樣軟斑塊形成，局部

6、管腔狹窄：左管腔狹窄：左50%，右，右41%。v雙下肢動脈內(nèi)膜不均增厚伴斑塊形成（多雙下肢動脈內(nèi)膜不均增厚伴斑塊形成（多發(fā)）；伴雙股動脈局部血管狹窄左發(fā)）；伴雙股動脈局部血管狹窄左37%，右右30%，右側(cè)脛前動脈閉塞；，右側(cè)脛前動脈閉塞；v前列腺肥大增生。前列腺肥大增生。Company Logo治療存在問題治療存在問題v同時藥物治療為：同時藥物治療為：v胰激肽原酶胰激肽原酶120IU2片，一日三次，飯前口片，一日三次，飯前口服。富馬酸比索洛爾服。富馬酸比索洛爾5mg，qd;尼莫地平尼莫地平20mg,qd;尼麥角林尼麥角林10mg/qd;葉酸葉酸5mgtid,甲鈷胺甲鈷胺0.5mgbid.v銀杏葉片銀杏葉片2片，麝香保心丸片，麝香保心丸2粒，粒，tid,通塞通塞脈片脈片5片；一日三次口服。片；一日三次口服。v碳酸鈣碳酸鈣+維生素維生素D600mg，非那雄胺，非那雄胺1片片QD口服口服v中草藥治療（湯劑）。中草藥治療（湯劑）。Company Logo病例病例1：治療存在問題：治療存在問題v隨胰島素加量，血糖仍然控制不滿意，特隨胰島素加量，血糖仍然控制不滿意，特別是空腹血糖；體重卻增加了別是

7、空腹血糖；體重卻增加了v運動剛剛恢復，運動強度有限，靠增加運運動剛剛恢復，運動強度有限，靠增加運動控制血糖較困難。動控制血糖較困難。v從增加拜唐蘋后低血糖明顯減少，是否需從增加拜唐蘋后低血糖明顯減少，是否需要加量？（要加量？（2月月14日到日到5月月27日日7次，均次，均14.5天一次；以后發(fā)生天一次；以后發(fā)生2次，均次，均21.5天發(fā)生一次）天發(fā)生一次）v合并周圍血管病變，有無治療建議？合并周圍血管病變，有無治療建議？Company Logo病例病例1：治療存在問題：治療存在問題v病人存在多種并發(fā)癥，思想負擔重，如何病人存在多種并發(fā)癥，思想負擔重，如何給與心理支持？給與心理支持？Company Logo個體化健康教育要點個體化健康教育要點v把糖尿病當老年生活中的把糖尿病當老年生活中的“朋友朋友”對待，保對待，保持樂觀對穩(wěn)定血糖有重要作用持樂觀對穩(wěn)定血糖有重要作用v情緒對血糖的重要影響：口角向下走，血情緒對血糖的重要影響：口角向下走，血糖向上走糖向上走v一定管住嘴，力求長久能享受美食一定管住嘴，力求長久能享受美食v堅持加餐，預防低血糖堅持加餐，預防低血糖v認真選擇藥物，減輕肝腎負擔認真

8、選擇藥物，減輕肝腎負擔Company Logo病例病例2v女女66歲，患糖尿病歲，患糖尿病6年，開始曾經(jīng)接受降糖年，開始曾經(jīng)接受降糖藥物治療藥物治療1年，病情好轉(zhuǎn)后自行改為服用某年，病情好轉(zhuǎn)后自行改為服用某保健品。能控制飲食，每日堅持快步走。保健品。能控制飲食，每日堅持快步走。常走石子路。常走石子路。2008年年1月開始手足麻木。下月開始手足麻木。下肢皮膚瘙癢。肢皮膚瘙癢。2008年年11月參加社區(qū)有關(guān)糖月參加社區(qū)有關(guān)糖尿病知識講座并接受餐后尿病知識講座并接受餐后2小時血糖檢測，小時血糖檢測，發(fā)現(xiàn)血糖發(fā)現(xiàn)血糖16.1mmol/L，次日來門診看病。，次日來門診看病。Company Logo病例病例2v查體：血壓查體：血壓110/70mmHg，脈搏，脈搏80次次/分，分，體重體重58公斤，身高公斤，身高1.56米，腰圍米，腰圍85厘米。厘米。心肺聽診無異常。腹平軟，肝脾未及，腸心肺聽診無異常。腹平軟，肝脾未及，腸鳴鳴5次次/分。雙下肢皮膚粗糙，有瘙痕。雙下分。雙下肢皮膚粗糙，有瘙痕。雙下肢不腫，雙足背動脈弱，雙足底輕觸覺減肢不腫，雙足背動脈弱，雙足底輕觸覺減退。檢查空腹血糖退。檢查空腹血糖

9、13.0mmol/L，餐后，餐后2h15.313.0mmol/L，血常規(guī)、尿常規(guī)、，血常規(guī)、尿常規(guī)、腎功能無異常。腎功能無異常。v診斷：診斷：2型糖尿病，合并周圍神經(jīng)病變和皮型糖尿病，合并周圍神經(jīng)病變和皮膚病變。體重超重。膚病變。體重超重。Company Logo病例病例2：醫(yī)患溝通：醫(yī)患溝通v溝通：了解為什么近溝通：了解為什么近5年來沒有到醫(yī)院來治療年來沒有到醫(yī)院來治療v患者談到，開始得病時住院患者談到，開始得病時住院1個月，醫(yī)生比較個月，醫(yī)生比較認真，病情好轉(zhuǎn)快，但是出院后到門診，往認真，病情好轉(zhuǎn)快，但是出院后到門診，往往話沒有說完，藥方子就寫完了，感覺不受往話沒有說完，藥方子就寫完了，感覺不受尊敬。以后就干脆到藥店買藥，自己決定吃尊敬。以后就干脆到藥店買藥，自己決定吃多少藥量，并堅持控制飲食和每天大步走多少藥量，并堅持控制飲食和每天大步走1小小時（早空腹）時（早空腹）,再后來聽人介紹吃保健品了。再后來聽人介紹吃保健品了。v患者對醫(yī)療服務不滿意患者對醫(yī)療服務不滿意Company Logo病例病例2：醫(yī)患溝通：醫(yī)患溝通v說明糖尿病如果不正規(guī)治療，說明糖尿病如果不正規(guī)治療，5年左右就容

10、易年左右就容易出現(xiàn)各種并發(fā)癥，包括周圍神經(jīng)病變，會嚴重出現(xiàn)各種并發(fā)癥，包括周圍神經(jīng)病變，會嚴重影響生活質(zhì)量，加大治療難度。影響生活質(zhì)量，加大治療難度。v現(xiàn)在市售許多保健品都不同程度加入現(xiàn)在市售許多保健品都不同程度加入“格列苯格列苯脲脲”，增加了治療的風險，希望引起重視。，增加了治療的風險，希望引起重視。v患者為中斷治療感到遺憾，表示要積極配合，患者為中斷治療感到遺憾，表示要積極配合，爭取早日血糖恢復正常水平。爭取早日血糖恢復正常水平。v運動方面，由于已經(jīng)有雙足麻木，建議不要再運動方面，由于已經(jīng)有雙足麻木，建議不要再走石子路，以免加重病情。走石子路，以免加重病情。Company Logo病例病例2：醫(yī)患溝通：醫(yī)患溝通v空腹運動易產(chǎn)生低血糖空腹運動易產(chǎn)生低血糖v餐后餐后1小時運動有利控制餐后血糖小時運動有利控制餐后血糖Company Logo病例病例2：治療：治療v糖適平糖適平30mg，tid;阿卡波糖阿卡波糖25mg，tid,飯飯中第一口咬碎口服。胰激肽原酶中第一口咬碎口服。胰激肽原酶240IU,tidv4周后患者血糖降到正常。周后患者血糖降到正常。v患者皮膚瘙癢消失，下肢麻木減輕。患者

11、皮膚瘙癢消失，下肢麻木減輕。v又介紹又介紹3位情況類似的糖尿病患者來就醫(yī)。位情況類似的糖尿病患者來就醫(yī)。Company Logo病例病例3v女，女，52歲，因頭暈沉重感、乏力、食欲不歲，因頭暈沉重感、乏力、食欲不振于某周日來診。振于某周日來診。v查體：血壓查體：血壓150/90mmHg，脈搏，脈搏76次次/分，分，心肺聽診無異常。腹平軟，肝脾未及，腸心肺聽診無異常。腹平軟，肝脾未及，腸鳴弱。神經(jīng)系統(tǒng)檢查，雙瞳等大同圓，對鳴弱。神經(jīng)系統(tǒng)檢查，雙瞳等大同圓，對光反射存在，無眼震，頸軟，雙腱反射活光反射存在，無眼震，頸軟，雙腱反射活躍，巴氏征陰性。躍，巴氏征陰性。v查毛細血管血糖查毛細血管血糖30mmol/L以上。以上。Company Logo病例病例3v追問病史，追問病史，7年前診斷糖尿病，治療年前診斷糖尿病，治療2年后年后血糖基本正常，因一次就診后不慎將所有血糖基本正常，因一次就診后不慎將所有醫(yī)療病歷資料丟失，情緒低落，從此中斷醫(yī)療病歷資料丟失，情緒低落，從此中斷治療，僅通過控制飲食增加運動治療。治療，僅通過控制飲食增加運動治療。v此次若不是醫(yī)生主動給查血糖，都把這個此次若不是醫(yī)生主動給

12、查血糖，都把這個病忽略了。病忽略了。Company Logo病例病例3：醫(yī)患溝通：醫(yī)患溝通v說明目前可能存在高血糖引起的腦缺血，說明目前可能存在高血糖引起的腦缺血，反射性引起血壓高于正常，或者已經(jīng)合并反射性引起血壓高于正常，或者已經(jīng)合并存在高血壓，不排除會發(fā)生急性腦血管疾存在高血壓，不排除會發(fā)生急性腦血管疾病，存在酮癥酸中毒，包括胃腸道癥狀都病，存在酮癥酸中毒，包括胃腸道癥狀都與糖尿病并發(fā)癥有關(guān)，需要立即轉(zhuǎn)院確診與糖尿病并發(fā)癥有關(guān)，需要立即轉(zhuǎn)院確診治療，并立即聯(lián)系了轉(zhuǎn)院。治療，并立即聯(lián)系了轉(zhuǎn)院。v一周后患者經(jīng)三級醫(yī)院留觀治療出院，診一周后患者經(jīng)三級醫(yī)院留觀治療出院，診斷為斷為2型糖尿病，酮癥酸中毒，一過性腦缺型糖尿病，酮癥酸中毒，一過性腦缺血發(fā)作，高血壓。血發(fā)作，高血壓。Company Logo病例病例3：治療隨訪：治療隨訪v復診，筆者為她建立健康檔案，復診，筆者為她建立健康檔案，v說明繼續(xù)藥物治療控制糖尿病的重要性，說明繼續(xù)藥物治療控制糖尿病的重要性，確定胰島素部分替代治療方案。確定胰島素部分替代治療方案。v在進行飲食在進行飲食24小時回顧性調(diào)查發(fā)現(xiàn)，患者小時回顧性調(diào)查發(fā)現(xiàn)，患者喜歡

13、吃土豆、紅薯等根莖類食物，每天加喜歡吃土豆、紅薯等根莖類食物，每天加餐均要吃無糖點心，水果，如葡萄、桃子餐均要吃無糖點心，水果，如葡萄、桃子等，認為等，認為“吃一點沒關(guān)系吃一點沒關(guān)系”。Company Logo病例病例3：個體化健康教育：個體化健康教育v預約患者來門診，專門討論飲食總熱量控預約患者來門診，專門討論飲食總熱量控制對于糖尿病治療的重要性，制對于糖尿病治療的重要性，v雖然甜點、甜水果進食量不大，但是累積雖然甜點、甜水果進食量不大，但是累積起來會加重胰島負擔，影響療效，點心雖起來會加重胰島負擔，影響療效，點心雖然是無糖的，但是含有油脂，不利血糖控然是無糖的，但是含有油脂，不利血糖控制；長期高血糖會導致心腦腎并發(fā)癥的發(fā)制；長期高血糖會導致心腦腎并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展，上次急診情況就是例證。明確在生發(fā)展，上次急診情況就是例證。明確在血糖未控制到正常水平前不要吃甜點與水血糖未控制到正常水平前不要吃甜點與水果。果。Company Logo病例病例4v男，男，63歲，歲，2009年年2月在參加了一次社區(qū)組月在參加了一次社區(qū)組織的健康大課堂活動后來診?？椀慕】荡笳n堂活動后來診。v患有高血壓患有高

14、血壓30年，腦梗死、冠心病年，腦梗死、冠心病15年年（心肌梗死，曾四次住院，冠狀動脈旁路（心肌梗死，曾四次住院，冠狀動脈旁路術(shù)后）、糖尿病術(shù)后）、糖尿病10年。年。Company Logo病例病例4v目前藥物維持治療，并自行決定糖尿病胰島目前藥物維持治療，并自行決定糖尿病胰島素治療劑量，用精蛋白鋅生物合成人胰島素素治療劑量，用精蛋白鋅生物合成人胰島素30R注射劑注射劑20：20：20tid三餐前皮下注射；三餐前皮下注射；血糖波動在血糖波動在13-26mmol/L水平。水平。v未控制飲食，只要有客飯，就增加胰島素用未控制飲食，只要有客飯，就增加胰島素用量量3-5單位。單位。v5年沒有來醫(yī)院檢查就醫(yī)。年沒有來醫(yī)院檢查就醫(yī)?！爸恢獑柌￠_藥，只知問病開藥，這樣的活我也會做這樣的活我也會做”v患者說：患者說：“聽說你對糖尿病治療有經(jīng)驗，特地聽說你對糖尿病治療有經(jīng)驗，特地來看病。來看病?！盋ompany Logo病例病例4：醫(yī)患溝通：醫(yī)患溝通v提出預約時間詳細了解情況。提出預約時間詳細了解情況。v結(jié)果預約了結(jié)果預約了3次，每次次，每次1小時，小時，v當全部情況談完后，患者說，你能拿出這么當全部情況

15、談完后，患者說，你能拿出這么多時間來聽我說，不簡單。你是多時間來聽我說，不簡單。你是15年來第一年來第一個聽我講完所有情況的醫(yī)生，我相信你！個聽我講完所有情況的醫(yī)生，我相信你！Company Logo病例病例4：治療：治療v先就胰島素使用問題重點作了解釋，調(diào)整先就胰島素使用問題重點作了解釋，調(diào)整為短效胰島素一日三次和睡前一次中效胰為短效胰島素一日三次和睡前一次中效胰島素?；颊叻浅Ｅ浜稀u素?；颊叻浅Ｅ浜?。v在在6周后血糖接近正常。周后血糖接近正常。v突出問題是管不住嘴。就飲食治療問題溝突出問題是管不住嘴。就飲食治療問題溝通了三次，解決：炒菜油大、主食偏多通了三次，解決：炒菜油大、主食偏多（進餐過快）、睡前加餐問題。力求血糖（進餐過快）、睡前加餐問題。力求血糖繼續(xù)平穩(wěn)下降到正常水平。繼續(xù)平穩(wěn)下降到正常水平。Company Logo應深思應深思v患者為什么不愿到醫(yī)院看?。浚ú±颊邽槭裁床辉傅结t(yī)院看??？（病例2、3、4）v患者對什么不滿意？患者對什么不滿意？v我們?nèi)漆t(yī)生應當作什么改變？我們?nèi)漆t(yī)生應當作什么改變？v健康教育大課堂是醫(yī)患溝通的橋梁健康教育大課堂是醫(yī)患溝通的橋梁Company

16、 Logo病例病例5v李李，女，女，46歲。歲。2008年年10月因反復陰道月因反復陰道感染，月經(jīng)過多在婦科門診檢查治療，偶感染，月經(jīng)過多在婦科門診檢查治療，偶然發(fā)現(xiàn)血糖異常轉(zhuǎn)來內(nèi)科。然發(fā)現(xiàn)血糖異常轉(zhuǎn)來內(nèi)科。v患者體重患者體重3個月內(nèi)減輕個月內(nèi)減輕5公斤以上，自覺消公斤以上，自覺消瘦乏力口渴喜飲半年，患者長年三班倒，瘦乏力口渴喜飲半年，患者長年三班倒，進餐不規(guī)律，無身體鍛煉。進餐不規(guī)律，無身體鍛煉。Company Logo病例病例5v經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)血糖明顯高于正常，空腹血糖經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)血糖明顯高于正常，空腹血糖21.7mmol/L，餐后，餐后2小時血糖小時血糖26.0mmol/L，尿常規(guī)尿糖，尿常規(guī)尿糖3+，酮體弱陽性。結(jié)合有糖，酮體弱陽性。結(jié)合有糖尿病家族史，符合尿病家族史，符合2型糖尿病診斷標準。血型糖尿病診斷標準。血色素色素9.4克克/dl。診斷。診斷2型糖尿病，貧血原因型糖尿病，貧血原因待查。待查。Company Logo病例病例5：醫(yī)患溝通與治療：醫(yī)患溝通與治療v與患者溝通解釋確定治療總目標：通過控與患者溝通解釋確定治療總目標：通過控制飲食，增加運動，配合藥物治療使血糖制飲食，增加

17、運動，配合藥物治療使血糖逐漸達標，恢復正常水平。逐漸達標，恢復正常水平。v應用藥物積極控制血糖異常。首先給與二應用藥物積極控制血糖異常。首先給與二甲雙胍甲雙胍0.5克，克，bid;阿卡波糖阿卡波糖50mg,tid,及及抗貧血藥，給與飲食總熱量指導，力求首抗貧血藥，給與飲食總熱量指導，力求首先從總體上控制血糖和糾正貧血。在先從總體上控制血糖和糾正貧血。在4周后周后隨訪，空腹和餐后血糖均恢復正常，血色隨訪，空腹和餐后血糖均恢復正常，血色素素10.5/L，貧血好轉(zhuǎn)；陰道炎得到控制；，貧血好轉(zhuǎn)；陰道炎得到控制；但尿酸高達但尿酸高達1002mol/L。Company Logo病例病例5：醫(yī)患溝通：醫(yī)患溝通v詢問原因，患者得知自己貧血，專門增加詢問原因，患者得知自己貧血，專門增加了肉類食物攝入，包括排骨湯、雞湯，導了肉類食物攝入，包括排骨湯、雞湯，導致高尿酸血癥。致高尿酸血癥。v解釋高尿酸血癥是引起心血管疾病獨立危解釋高尿酸血癥是引起心血管疾病獨立危險因素，蛋白質(zhì)食物過多會加重腎臟負擔，險因素，蛋白質(zhì)食物過多會加重腎臟負擔，給與膳食指導和痛風癥飲食處方，指導調(diào)給與膳食指導和痛風癥飲食處方，指導調(diào)節(jié)

18、飲食結(jié)構(gòu)。節(jié)飲食結(jié)構(gòu)。Company Logo病例病例5：醫(yī)患溝通與治療：醫(yī)患溝通與治療v第三個月隨訪，血尿酸下降到第三個月隨訪，血尿酸下降到340mol/L以以下，體重略有增加，血色素恢復正常，但是下，體重略有增加，血色素恢復正常，但是空腹血糖反彈，達到空腹血糖反彈，達到7.86mmol/L，v經(jīng)溝通病情反復原因與臨近新年患者攝入花經(jīng)溝通病情反復原因與臨近新年患者攝入花生、開心果增多，生、開心果增多，v且患者遇到倒班，經(jīng)常漏服降糖藥物有關(guān)。且患者遇到倒班，經(jīng)常漏服降糖藥物有關(guān)。Company Logo病例病例5：醫(yī)患溝通與治療：醫(yī)患溝通與治療v分析患者工作特點，對于早班和中班不同分析患者工作特點，對于早班和中班不同工作時段的服藥時間與飲食熱量分配給與工作時段的服藥時間與飲食熱量分配給與細化指導，即中班因到晚細化指導，即中班因到晚11點下班，比正點下班，比正常班增加一次飲食，因此同時增加服常班增加一次飲食，因此同時增加服0.25二二甲雙胍，甲雙胍，v“見縫插針見縫插針”，在上午和下午增加一次外出，在上午和下午增加一次外出步行步行20分鐘的鍛煉，分鐘的鍛煉，v不吃干果。不吃干果。v2周后

19、隨訪患者血糖恢復正常。周后隨訪患者血糖恢復正常。Company Logo病例病例6v女，女，61歲，歲，2型糖尿病型糖尿病1年，同時有高血壓，年，同時有高血壓，目前用口服降糖藥、降壓藥物治療；目前用口服降糖藥、降壓藥物治療；v有體重肥胖（有體重肥胖（BMI為為30.2），頸椎病，腰間），頸椎病，腰間盤膨出，行走困難。盤膨出，行走困難。v喜吃肉類、油炸食品。喜吃肉類、油炸食品。v無運動習慣。無運動習慣。Company Logo病例病例6：醫(yī)患溝通：醫(yī)患溝通v2008年年7月空腹血糖、餐后血糖均在正常范月空腹血糖、餐后血糖均在正常范圍，但血尿酸圍，但血尿酸460.4mol/L，總膽固醇，總膽固醇7.42mmol/L，甘油三酯，甘油三酯1.71mmol/L，低，低密度脂蛋白膽固醇密度脂蛋白膽固醇4.82mmol/L，為混合型，為混合型血脂異常，高尿酸血癥。血脂異常，高尿酸血癥。v與患者分析存在的上述糖尿病、高血壓、與患者分析存在的上述糖尿病、高血壓、血脂異常，高尿酸血癥和肥胖等均屬于誘血脂異常，高尿酸血癥和肥胖等均屬于誘發(fā)心血管病的獨立危險因素，要積極對待。發(fā)心血管病的獨立危險因素，要積極對

20、待。Company Logo病例病例6：醫(yī)患溝通與治療：醫(yī)患溝通與治療v在降血壓、降血糖治療的基礎(chǔ)上，給與辛在降血壓、降血糖治療的基礎(chǔ)上，給與辛伐他汀伐他汀20mg每晚口服，溴苯酰苯呋喃（苯每晚口服，溴苯酰苯呋喃（苯溴馬?。╀羼R?。?0mg,qd口服，囑嚴格執(zhí)行痛風口服，囑嚴格執(zhí)行痛風癥飲食處方，癥飲食處方，v2個月后隨訪血脂、血尿酸接近正常，個月后隨訪血脂、血尿酸接近正常，v但體重增加但體重增加1公斤，分析與運動過少有關(guān)。公斤，分析與運動過少有關(guān)?；颊哳i腰椎有退行性骨病，有腰間盤疾患，患者頸腰椎有退行性骨病，有腰間盤疾患，參加步行鍛煉有困難。參加步行鍛煉有困難。Company Logo病例病例6：個體化健康教育：個體化健康教育v給與設(shè)計六節(jié)上肢體操，并要求作量化，給與設(shè)計六節(jié)上肢體操，并要求作量化，記錄運動時間，每動作次數(shù)等。記錄運動時間，每動作次數(shù)等。v考慮患者對運動積極性低，與其簽訂考慮患者對運動積極性低，與其簽訂“糖尿糖尿病病人目標管理書病病人目標管理書”，患者醫(yī)生雙簽字體現(xiàn)，患者醫(yī)生雙簽字體現(xiàn)承諾。承諾。v3月后隨訪體重減少月后隨訪體重減少1.5公斤。公斤。Company L

21、ogo病例病例7v男男36歲，未婚，待業(yè)在家。歲，未婚，待業(yè)在家。v有糖尿病家族史。有糖尿病家族史。v2008年年5月體檢發(fā)現(xiàn)月體檢發(fā)現(xiàn)2次化驗空腹血糖次化驗空腹血糖10.7mmol/L，10.3mmol/L;體重體重96公斤，公斤，身高身高1.74厘米，診斷厘米，診斷2型糖尿病。型糖尿病。v患者做股票生意，每日在電腦前工作患者做股票生意，每日在電腦前工作12小小時以上，每天熬夜到凌晨時以上，每天熬夜到凌晨2點后就寢。沒有點后就寢。沒有運動，但無煙酒嗜好。運動，但無煙酒嗜好。Company Logo病例病例7：醫(yī)患溝通與治療：醫(yī)患溝通與治療v患者特點：年輕，新發(fā)生糖尿病，改變生患者特點：年輕，新發(fā)生糖尿病，改變生活方式最重要，配合用阿卡波糖活方式最重要，配合用阿卡波糖50mg，tid口服?？诜?。v詳細說明糖尿病危害。與飲食運動指導。詳細說明糖尿病危害。與飲食運動指導。v病人逐步改變作息，每晚提前到病人逐步改變作息，每晚提前到12點就寢，點就寢，每日運動每日運動2小時，風雨無阻。小時，風雨無阻。v2009年年5月復查，血糖空腹月復查，血糖空腹4.4mmol/L，餐，餐后后8.6mmol/

22、L，體重，體重84公斤。公斤。Company Logo小結(jié)小結(jié)v當患者沒有進入整個診療程序時，通過個當患者沒有進入整個診療程序時，通過個體化健康教育啟動和激勵患者開始治療最體化健康教育啟動和激勵患者開始治療最重要。注意：傾聽，共情。重要。注意：傾聽，共情。v當患者進入正常診療過程后，應重視溝通，當患者進入正常診療過程后，應重視溝通，及時隨訪，發(fā)現(xiàn)和解決患者存在的問題，及時隨訪，發(fā)現(xiàn)和解決患者存在的問題，給以個體化健康教育和指導，以利于治療給以個體化健康教育和指導，以利于治療性生活方式改變。性生活方式改變。v注意指導的細化，量化，隨訪，反饋，鼓注意指導的細化，量化，隨訪，反饋，鼓勵，再激勵勵，再激勵Company Logo小結(jié)小結(jié)v如管理糖尿病患者，健康教育要有提綱如管理糖尿病患者，健康教育要有提綱v如：糖尿病病人俱樂部如：糖尿病病人俱樂部知識討論提綱知識討論提綱2009v血糖方面血糖方面(討論日期討論日期:2009年年月月日日)v低血糖的識別與處理方法低血糖的識別與處理方法v監(jiān)測血糖與糖基化血紅蛋白的意義與方法監(jiān)測血糖與糖基化血紅蛋白的意義與方法v自我監(jiān)測血糖的重要性與方法自我監(jiān)測血糖

23、的重要性與方法v血糖儀使用方法與注意事項血糖儀使用方法與注意事項v如何正確記錄血糖監(jiān)測結(jié)果并交給醫(yī)生如何正確記錄血糖監(jiān)測結(jié)果并交給醫(yī)生Company Logo糖尿病病人俱樂部糖尿病病人俱樂部知識討論提綱知識討論提綱2009v飲食方面飲食方面(討論日期討論日期:2009年年月月日日)v掌握掌握24小時食譜記錄方法（量化）小時食譜記錄方法（量化）v掌握飲食熱量和食物交換份的計算方法掌握飲食熱量和食物交換份的計算方法v設(shè)定自己每日的食譜設(shè)定自己每日的食譜v營養(yǎng)選擇營養(yǎng)選擇Company Logo糖尿病病人俱樂部糖尿病病人俱樂部知識討論提綱知識討論提綱2009v運動運動(討論日期討論日期:2009年年月月日日)v運動禁忌與注意事項運動禁忌與注意事項v簡單的輕度的運動方式與運動日記的記錄簡單的輕度的運動方式與運動日記的記錄方法方法v選擇適合自己的運動方式與適宜運動量的選擇適合自己的運動方式與適宜運動量的判斷判斷v運動的消耗能量份的計算運動的消耗能量份的計算v如何計算每日熱量的出入平衡如何計算每日熱量的出入平衡Company Logo糖尿病病人俱樂部糖尿病病人俱樂部知識討論提綱知識討論提綱2009

24、v藥物治療藥物治療(討論日期討論日期:2009年年月月日日)v服用藥物的名稱及其主要治療作用服用藥物的名稱及其主要治療作用v服用藥物的副作用與應對服用藥物的副作用與應對v如何按醫(yī)囑服藥，避免遺忘如何按醫(yī)囑服藥，避免遺忘v聯(lián)合用藥原則與方法聯(lián)合用藥原則與方法v胰島素治療注意事項胰島素治療注意事項v學會注射胰島素：劑量，部位，方法，保學會注射胰島素：劑量，部位，方法，保存存Company Logo糖尿病病人俱樂部糖尿病病人俱樂部知識討論提綱知識討論提綱2009v并發(fā)癥監(jiān)測與處理并發(fā)癥監(jiān)測與處理(討論日期討論日期:2009年年月月日日)v學會自我監(jiān)測血壓與記錄血壓學會自我監(jiān)測血壓與記錄血壓v學會自我檢查和發(fā)現(xiàn)糖尿病足學會自我檢查和發(fā)現(xiàn)糖尿病足v學會尿常規(guī)檢查的尿液收集方法學會尿常規(guī)檢查的尿液收集方法v腦卒中早期癥狀自我識別與處理腦卒中早期癥狀自我識別與處理v心肌梗死與心絞痛早期癥狀自我識別與處理心肌梗死與心絞痛早期癥狀自我識別與處理v如何呼叫急救車如何呼叫急救車Company Logo糖尿病病人俱樂部糖尿病病人俱樂部知識討論提綱知識討論提綱2009v生活方式生活方式(討論日期討論日期:200

25、9年年月月日日)v戒煙戒煙v限制飲酒限制飲酒v規(guī)律生活規(guī)律生活v飲水與排便管理飲水與排便管理v減少心理壓力與應對意外緊張減少心理壓力與應對意外緊張v良好家庭氛圍的營造良好家庭氛圍的營造Company Logo小結(jié)小結(jié)v這種健康教育和個體化指導是分階段進行的，這種健康教育和個體化指導是分階段進行的，分解小目標來逐步實現(xiàn)，最終利于達到治療的分解小目標來逐步實現(xiàn)，最終利于達到治療的總目標?？偰繕?。v個體化健康教育的最高境界是患者能夠?qū)W會和個體化健康教育的最高境界是患者能夠?qū)W會和實施有效的自我健康管理，有效地利用醫(yī)療資實施有效的自我健康管理，有效地利用醫(yī)療資源，和全科醫(yī)生形成牢固的源，和全科醫(yī)生形成牢固的“同盟軍同盟軍”。v全科醫(yī)生位于慢性病防控第一線，事業(yè)心、責全科醫(yī)生位于慢性病防控第一線，事業(yè)心、責任感與學習力是做好醫(yī)患溝通、健康教育、慢任感與學習力是做好醫(yī)患溝通、健康教育、慢性病目標管理的基礎(chǔ)。讓我們勇于擔當！性病目標管理的基礎(chǔ)。讓我們勇于擔當！Company Logo回答回答v何時對病人進行健康教育：越早越好何時對病人進行健康教育：越早越好v如何對病人進行健康教育：個體化如何對病人進行

26、健康教育：個體化v如何做到個體化：抓關(guān)鍵點，分步驟如何做到個體化：抓關(guān)鍵點，分步驟v在進行個體化健康教育時應當注意什么？在進行個體化健康教育時應當注意什么？1.調(diào)查在先調(diào)查在先2.小目標起步小目標起步3.知識與技能結(jié)合：量化與細化知識與技能結(jié)合：量化與細化4.互動，尊重互動，尊重Company LogoCompany Logo謝 謝！36:akesQwUAYE!H*L+15;8cmgqOuRxVBZF%J)M=27blfpjsQwUAYE$I*L+15;9cmgqOuSyVBZF%J)N26:akeohrPvTzXD!G&K-04.7blfpjtRwUAYE$I(M+15;9dmgqOuSyWCZF%J)N37:akeoisQwTzXD!H*L-04.8cmfpjtRxVBZE$I(M=27bkeoisQwUAXD!H*L+14.8cmgqjtRxVBZF$I(M=27blfoisQwUAYD!H*L+15.8cmgqOuRxVBZF%J(M=27blfpjsQwUAYE$H*L+15;9cmgqOuSxVBZF%J)N=26:akeohrPvTzXD#G&K-04.7blfpjtQw

27、UAYE$I(L+15;9dmgqOuSyWBZF%J)N37:akeoisQvTzXD!H*L-04.8clfpjtRxVBYE$I(M=27akeoisQwUzXD!H*L+14.8cmgpjtRxVBZF$I(M=27bleoisQwUAYD!H*L+14.8cmgqOtRxVBZF%J(M=27blfpisQwUAYE$H*L+15;8cmgqOuSxVBZF%J)M=27blfpjtQwUAYE$I*L+15;9cmgqOuSyWBZF%J)N26:akeoisQvTzXD!H*K-04.8clfpjtRxVAYE$I(M=25;9dnhrOuSyWC#G%J)N37akeoisQwTzXD!H*L+04.8cmgpjtRxVBZE$I(M=27bleoisQwUAXD!H*L+14.8cmgqjtRxVBZF%I(M=27blfoisQwUAYE!H*L+15;8cmgqOuRxVBZF%J)M=27blfpjsQwUAYE$I*L+15;9cmgqOuSyVBZF%J)N26:akeohrPvTzXD!G&K-04.7blfpjtRwUAYE$I(M+15;9dmgqOu

28、SyWCZF%J)N37blfpisQwUAYE$H*L+15;8cmgqOuSxVBZF%J)M=27blfpjtQwUAYE$I*L+15;9cmgqOuSyWBZF%J)N26:akeoisQvTzXD!H*K-04.8clfpjtRxVAYE$I(M=25;9dnhrOuSyWC#G%J)N37akeoisQwTzXD!H*L+04.8cmgpjtRxVBZE$I(M=27bleoisQwUAXD!H*L+14.8cmgqjtRxVBZF%I(M=27blfoisQwUAYE!H*L+15;8cmgqOuRxVBZF%J)M=27blfpjsQwUAYE$I*L+15;9cmgqOuSyVBZF%J)N26:akeohrPvTzXD!G&K-04.7blfpjtRwUAYE$I(M+15;9dmgqOuSyWCZF%J)N37:akeoisQwTzXD!H*L-04.8cmfpjtRxVBZE$I(M=27bkeoisQwUAXD!H*L+14.8cmgqjtRxVBZF$I(M=27blfoisQwUAYD!H*L+15.8cmgqOuRCG&K-N37blfoisQwUAY

29、E!H*L+15.8cmgqOuRxVBZF%J(M=27blfpjsQwUAYE$H*L+15;9cmgqOuSyVBZF%J)N=26:akeohrPvTzXD#G&K-04.7blfpjtRwUAYE$I(L+15;9dmgqOuSyWBZF%J)N37:akeoisQvTzXD!H*L-04.8cmfpjtRxVBYE$I(M=27bkeoisQwUzXD!H*L+14.8cmgpjtRxVBZF$I(M=27bleoisQwUAYD!H*L+15.8cmgqOtRxVBZF%J(M=27blfpisQwUAYE$H*L+15;8cmgqOuSxVBZF%J)N=27blfpjtQwUAYE$I(L+15;9cmgqOuSyWBZF%J)N26:akeoisQvTzXD!H*K-04.8clfpjtRxVBYE$I(M=25;9dnhrOuSyWC#G%J)N37akeoisQwUzXD!H*L+04.8cqOuSyVBZF%J)N=26:akeohrPvTzXD!G&K-04.7blfpjtRwUAYE$I(L+15;9dmgqOuSyWCZF%J)N37:akeoisQwT

30、zXD!H*L-04.8cmfpjtRxVBYE$I(M=27bkeoisQwUzXD!H*L+14.8cmgqjtRxVBZF$I(M=27blfoisQwUAYD!H*L+15.8cmgqOtRxVBZF%J(M=27blfpisQwUAYE$H*L+15;9cmgqOuSxVBZF%J)N=26:akenhrPvTzXD#G&K-04.7blfpjtQwUAYE$I(L+15;9cmgqOuSyWBZF%J)N36:akeoirPvTzXD!H&K-04.8mgqjtRxVBZF%I(M=27blfoisQwUAYE!H*L+15.8cmgqOuRxVBZF%J)M=27blfpjsQwUAYE$I*L+15;9cmgqOuSyVBZF%J)N=26:akeohrPvTzXD!G&K-04.7blfpjtRwUAYE$I(L+15;9dmgqOuSyWCZF%J)N37:akeoisQwTzXD!H*L-04.8cmfpjtRxVBYE$I(M=27bkeoisQwUzXD!H*L+14.8cmgqjtRxVBZF$I(M=27blfoisQwUAYD!H*L+15.8cqOuS

31、yWCZF%J)N36:akeoisPvTzXD!H*K-04.8clfpjtRxVAYE$I(M=25;9dnhqOuSyWC#G%J)N37akeoisQwTzXD!H*L+04.8cmfpjtRxVBZE$I(M=27bkeoisQwUAXD!H*L+14.8cmgqjtRxVBZF%)N37:akeoisQvTzXD!H*L-04.8clfpjtRxVBYE$I(M=27akeoisQwUzXD!H*L+14.8cmgpjtRxVBZF$I(M=27bleoisQwUAYD!H*L+14.8cmgqOtRxVBZF%J(M=27blfpisQwUAYE$H*L+15;8cmgqOuSxVBZF%J)M=27blfpjtQwUAYE$I*L+15;9cmgqOuSyWBZF%J)N26:akeoirPvTzXD!G&K-0.8cmgqjtRxVBZF$I(M=27blfoisQwUAYD!H*L+15.8cmgqOuRxVBZF%J(M=27blfpjsQwUAYE$H*L+15;9cmgqOuSxVBZF%J)N=26:akeohrPvTzXD#G&K-04.7blfpjtQw

32、UAYE$I(L+15;9dmgqOuSyWBZF%J)N37:akeoisQvTzXD!H*L-04.8clfpjtRxVBYE$I(M=27akeoisQwUzXD!H*L+14.8cmgpjtRxVBZF$I(M=27lfpjtRwUAYE$I(M+15;9dmgqOuSyWCZF%J)N36:akeoisPvTzXD!H*K-04.8blfpjtRxVAYE$I(M=25;9dnhqOuSyWC#G%J)N37:akeoisQwTzXD!H*L+04.8cmfpjtRxVBZE$I(M=27bkeoisQwUAXD!H*L+14.8cmgqjtRxVBZF%I(M=27blfoisQwUAYE!H*L+15.8cmgqOuRxVBZF%J(M=27blfpjsQwUAYE$H*L+15;9cmgqOuSyVBZF%J)N=26:akeohrPvTzXD#G&K-04.7blfpjxVBZE$I(M=27bleoisQwUAXD!H*L+14.8cmgqOtRxVBZF%I(M=27blfpisQwUAYE!H*L+15;8cmgqOuRxVBZF%J)M=27blfpjsQwU

33、AYE$I*L+15;9cmgqOuSyVBZF%J)N26:akeoisPvTzXD!H*K-04.8blfpjtRxVAYE$I(M=25;9dnhqOuSyWC#G%J)N37:akeoisQwTE$H*L+15;9cmgqOuSxVBZF%J)N=26:akenhrPvTzXD#G&K-04.7blfpjtQwUAYE$I(L+15;9cmgqOuSyWBZF%J)N36:akeoisQvTzXD!H*L-04.8clfpjtRxVBYE$I(M=25;9dnhrOuSyWC#G&J)N37akeoisQwUzXD!H*L+04.8cmgpjtRxVBZF$I(M=27bleoisQwUAYD!H*L+14.8cmgqOtRxVBZF%I(M=26:adnhrPvTzWC#&5;9dmgqOuSyWCZF%J)N37:akeoisQwTzXD!H*L-04.8cmfpjtRxVBZE$I(M=27bkeoisQwUAXD!H*L+14.8cmgqjtRxVBZF$I(M=27blfoisQwUAYD!H*L+15.8cmgqOuRxVBZF%J(M=27blfpjsQwUAYE

34、$H*L+15;9cmgqOuSxVBZF%J)N=27bleoisQwUAXD!H*L+14.8cmgqjtRxVBZF%I(M=27blfoisQwUAYE!H*L+15;8cmgqOuRxVBZF%J)M=27blfpjsQwUAYE$I*L+15;9cmgqOuSyVBZF%J)N26:akeohrPvTzXD!G&K-04.7blfpjtRwUAYE$I(M+15;9dmgqOuSH*L+14.8cmgpjtRxVBZF$I(M=27bleoisQwUE$I(M+15;9dmgqOuSyWCZF%J)N36:akeoisPvTzXD!H*K-04.8blfpjtRxVAYE$I(M=25;9dnhqOuSyWC#G%J)N37:akeoisQwTzXD!H*L+04.8cmfpjtRxVBZE$I(M=27bkeoisQwUAXD!H*L+14.8cmgqjtRxVBZF%I(M=27blfoisQwUAYE!H*L+15.8wUAXD!H*L+14.8cmgqjtRxVBZF%I(M=26:adnhrPvTyWCpjtRxVF%J)M=26:akdnhrPzXD!H*L-0

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