糖尿病患者要做手術？控制血糖很重要！

據(jù)統(tǒng)計，大約50%的糖尿病患者一生中至少經歷過一次手術，手術類型包括PTCA，腎移植，膽石癥手術，骨折復位等等。手術的應激對患者的血糖控制是一個極大的挑戰(zhàn)，而血糖控制的好壞也與手術質量和預后密切相關 ，因此，圍手術期糖尿病患者的血糖管理至關重要。

糖尿病患者進行手術治療，醫(yī)生需注意以下幾個基本原則：

1、安全性：確認患者對手術和麻醉的耐受性；

2、簡單性：有多大的手術創(chuàng)傷，將會引起多大的內分泌紊亂；

3、敏感性：手術應激導致胰島素敏感性降低，在圍手術期間，需要特別注意胰島素的應用。

英國國家醫(yī)療服務體系（National Health Service，NHS）發(fā)布的成人糖尿病患者圍手術期管理共識中，對血糖的控制目標為：

擇期手術：術前 : HbA1C 8.5% ；

整個手術期：6~10mmol/L；

( 4~12mmol/L Acceptable)；

急診手術: 控制在10mmol/L以下， 高于此值，則需要啟用胰島素。

術前準備

手術前對病人狀況的評估主要包括病史回顧和實驗室檢查。

病史回顧的內容有：糖尿病確診日期、目前癥狀、治療方案包括藥物(和/或胰島素)的種類、劑量、使用時間等，服用的OTC藥品目前體重和曾經最大體重、住院史：包括手術和其他疾病、LMP和生育史（僅對女性病人）、過敏史、DKA，嚴重低血糖等。

實驗室檢查需要注意的事項有：

1、根據(jù)術前HbA1c檢測結果評估最近血糖控制情況；

2、手術前檢測BG、血常規(guī)和血電解質；

3、如果曾經有腦血管病史，需要對腦血管系統(tǒng)進行評估，至少進行頸動脈聽診

如果有心臟病史，需要在術前、術后分別進行EKG檢查。

糖尿病患者術前血糖濃度應強調個體化，通常來說，擇期手術的患者血糖控制在7.8mmol/L以下范圍內為宜，糖尿病并發(fā)酮癥酸中毒、高滲昏迷是手術的絕對禁忌癥。

為保障糖尿病患者手術治療安全，術前應對患者的健康狀況和血糖控制進行全面評估，選擇最適當?shù)氖中g時機。術前HbA1c 9%,或FBG 10.0mmol/l, 或隨機BG13.9mmol/l者的非急診手術，應予推遲。

此外，并發(fā)癥的篩查也不可忽視，糖尿病的常見并發(fā)癥包括心臟、腎臟損害、自主和外周神經損害和增殖期視網膜病變等。

術前口服降糖藥，可幫助有效控制血糖。對于病程短，病情輕，無并發(fā)癥的2型糖尿病患者，口服降糖藥不需變更。而空腹血糖在8.3mmol/L以下，手術類別為小型手術的患者，如服用長效口服降糖藥，應于術前3天停用，改用短效或中效的口服降糖藥。術前應監(jiān)測血糖，調整口服降糖藥劑量。

哪些患者術前需要應用或改用胰島素？答案都在這里：

1、1型糖尿病或病情重、有急、慢性并發(fā)癥的2型糖尿病患者；

2、空腹血糖在8.3mmol/L以上；

3、手術類別為大型手術；

4、短效胰島素早餐和午餐前，預混胰島素晚餐前；

5、短效胰島素早餐、午餐和晚餐前，中效胰島素睡前；

6、三餐前速效胰島素類似物，長效胰島素類似物；

7、監(jiān)測血糖，調整胰島素劑量。

特別值得注意的是，老年病人合并糖尿病不僅手術風險大、術后傷口愈合慢、并發(fā)癥發(fā)生率高，而且由于老年人的特殊生理狀況，老年人對血糖大幅度的波動反應較差，有時可無臨床表現(xiàn)，因此，醫(yī)生應該對這些病人加強術前血糖控制與監(jiān)測，降低手術風險及術后并發(fā)癥。

老年人的術前檢查與血糖調控原則基本同前，空腹血糖須不低于4.5mmol/l。

術中處理

口服藥物控制血糖良好的手術患者可暫停手術日早晨的藥物治療，恢復進食后再恢復原藥物治療。服用二甲雙胍者應該檢查腎功能。

接受胰島素治療的大手術患者可停用皮下胰島素，手術日早晨開始采用GIK(葡萄糖-胰島素-鉀)靜脈輸液，采用GIK輸液直到恢復正常飲食和餐前皮下注射胰島素1小時后。

大手術或血糖控制不好的患者術中應每小時監(jiān)測一次毛細血管血糖，血糖控制目標為6.1-10.0 mmol/L。

術中胰島素使用方法有：

1.生理鹽水加胰島素

用于血糖較高的急診手術病人盡量在術前進行，使血糖13.9mmol/L，按0.5-5 U/h靜脈給予，監(jiān)測血糖，調整液體胰島素濃度和滴速。

此方法的優(yōu)點是單純的血糖控制，缺點是不能補充葡萄糖

2.葡萄糖-鉀-胰島素溶液：

外科疾病、感染、疼痛等使基礎代謝率增高10－20％；術前葡萄糖攝入不足，術中應補充葡萄糖，按1.2mg/kg/h(5g/h)可防止脂肪分解。

GLU4:INS1為生理抵消量，血糖升高時增加胰島素用量，血糖降低時減少胰島素用量。肥胖、嚴重感染、糖皮質激素治療、心肺搭橋術者應提高INS比例。

此方法的優(yōu)點是：及時補充葡萄糖可以防止脂肪分解，缺點：血糖調整相對困難

3.雙通道：生理鹽水加胰島素，葡萄糖液加胰島素抵消量

補充胰島素控制血糖，補充葡萄糖防止脂肪分解。血糖控制比較穩(wěn)定，操作簡便。

術后處理

術后監(jiān)測

小型手術患者：監(jiān)測血糖，尿糖，尿酮體，電解質；

大型手術患者：監(jiān)測血糖（每2～4小時監(jiān)測一次），監(jiān)測尿糖，尿酮體（術后當天約每2～4小時監(jiān)測一次，以后逐漸減少監(jiān)測次數(shù)），監(jiān)測電解質，肝腎功能，血氣分析，心電監(jiān)護。

輸液管理

禁食時每天輸注葡萄糖注射液1500～2000ml（ 相當于葡萄糖75～100g）；

以1:6的比例加入胰島素（每6g葡萄糖加入1u的胰島素）；

必要時給予腸外營養(yǎng)；

維持水、電解質平衡，保證足夠營養(yǎng)；

腎功能、消化功能允許前提下，適當增加蛋白質比例。

血糖管理

小型手術:

空腹血糖控制在6-7mmol/L，餐后2 h血糖控制在10mmol／L；

通過調整口服降糖藥的劑量和種類；

必要時加用胰島素達到血糖控制目標。

大中型手術：

注意糖尿病急性并發(fā)癥的發(fā)生，為防止酮癥酸中毒發(fā)生，每日葡萄糖輸入量不少于150 g，同時加普通胰島素抵消；

術后禁食者需24 h持續(xù)靜脈滴注：

BG13mmol/L，生理鹽水加胰島素

BG13mmol/L，葡萄糖加胰島素、雙通道或胰島素泵

BG4mmol/L，停用胰島素

進食后改為皮下注射：三短+一長：三餐前短效胰島素或胰島素類似物+基礎胰島素，初始劑量可用靜脈胰島素量的80％，其中1／2作為基礎量，其余1／2為餐前量。

傷口完全愈合后，根據(jù)情況決定繼續(xù)胰島素或改用口服降糖藥。

糖尿病術后并發(fā)癥的防治

1、術前血糖盡量控制在13.9mmol/L

2、手術復雜、時間長應選擇GIK方案

3、合理補充葡萄糖和胰島素

4、及時監(jiān)測酮體和滲透壓

總結：

1.圍手術期手術應激等原因使糖代謝紊亂加重，而血糖控制又與患者的預后密切相關；

2.圍手術期血糖管理原則是避免血糖大幅波動；

3.圍手術期規(guī)范應用胰島素，可以更好的控制血糖，低血糖發(fā)生少；

4.胰島素泵應用對于手術患者獨具優(yōu)勢。

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