舍予/文 潘西/編輯

“理賠跑斷腿”或許是很多消費(fèi)者對(duì)于保險(xiǎn)行業(yè)固有的印象。不過(guò)，隨著金融科技加快賦能保險(xiǎn)業(yè)，理賠正逐漸變得簡(jiǎn)單，消費(fèi)者的理賠體驗(yàn)不斷得到改善。2月21日，螞蟻保發(fā)布《螞蟻保平臺(tái)2022年度理賠服務(wù)報(bào)告》（下稱(chēng)“報(bào)告”）顯示，2022年，約90家保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)通過(guò)平臺(tái)累計(jì)向用戶(hù)理賠187.5億元，其中為310萬(wàn)人次提供健康險(xiǎn)理賠服務(wù)，單筆最大賠付金額達(dá)到89.7萬(wàn)元。

在這背后，與螞蟻保的“理賠大腦”AI技術(shù)及以“全程協(xié)賠，速度保障”為核心的“安心賠”服務(wù)體系密不可分?！鞍残馁r”不僅對(duì)不同險(xiǎn)種的理賠時(shí)效做出承諾，也讓理賠快有了明確標(biāo)準(zhǔn)。通過(guò)技術(shù)與服務(wù)相融合，使得螞蟻保能幫助保司沖破固有的模式，為傳統(tǒng)理賠服務(wù)帶來(lái)新的血液，讓此前很多被認(rèn)為是不可能的事情逐漸成為現(xiàn)實(shí)。

不過(guò)，與傳統(tǒng)保司相比，螞蟻保代理平臺(tái)賠付金額僅是中國(guó)人壽（515億元）的三分之一，平安人壽（398億元）的二分之一，互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)滲透率仍不高，處于早期階段，用戶(hù)體驗(yàn)存在優(yōu)化空間。在業(yè)內(nèi)看來(lái)，目前保險(xiǎn)理賠服務(wù)正在重構(gòu)之中，隨著行業(yè)向數(shù)字化、在線(xiàn)化、前置化和智能化方向發(fā)展，險(xiǎn)企轉(zhuǎn)型升級(jí)速度將會(huì)不斷加快，科技創(chuàng)新也將給行業(yè)帶來(lái)更深層次的變革。

理賠能力不斷升級(jí) 創(chuàng)新技術(shù)重構(gòu)產(chǎn)業(yè)價(jià)值

近年來(lái)，關(guān)于保險(xiǎn)產(chǎn)品賠付難的投訴依然居高不下。據(jù)銀保監(jiān)會(huì)消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)局發(fā)布的數(shù)據(jù)，2022年前三季度國(guó)內(nèi)保險(xiǎn)消費(fèi)投訴案件中，理賠糾紛、銷(xiāo)售糾紛和退保糾紛是消費(fèi)者集中反映的問(wèn)題。

螞蟻保險(xiǎn)理賠科技負(fù)責(zé)人方勇表示，導(dǎo)致理賠糾紛發(fā)生的原因是，機(jī)構(gòu)端認(rèn)為其理賠要求已經(jīng)非常清晰，但用戶(hù)端依然認(rèn)為存在困難，歸根結(jié)底在于理賠規(guī)則掌握難、理賠申請(qǐng)過(guò)程相對(duì)比較復(fù)雜，這種信息不對(duì)稱(chēng)造成了相當(dāng)多的理賠難現(xiàn)象。

值得注意的是，隨著金融科技的發(fā)展，整個(gè)保險(xiǎn)產(chǎn)業(yè)的價(jià)值鏈正在被重構(gòu)，消費(fèi)者為了理賠再也不用跑斷腿。報(bào)告顯示，2022年，入駐螞蟻保平臺(tái)的合作保司累計(jì)理賠金額187.5億元。其中，健康險(xiǎn)理賠服務(wù)310萬(wàn)人次，重疾險(xiǎn)、住院醫(yī)療險(xiǎn)、門(mén)診醫(yī)療險(xiǎn)的平均賠付金額分別為7.6萬(wàn)元、1.15萬(wàn)元和109元，與行業(yè)水平相近。

近年來(lái)，保司越來(lái)越注重自身的服務(wù)屬性，不斷升級(jí)理賠能力。數(shù)據(jù)顯示，截至2022年12月，螞蟻保平臺(tái)住院醫(yī)療險(xiǎn)4日結(jié)案時(shí)效達(dá)成率為83.8%，門(mén)診醫(yī)療險(xiǎn)2日結(jié)案時(shí)效達(dá)成率為96.9%，重疾險(xiǎn)15日結(jié)案時(shí)效達(dá)成率為94.1%，旅行意外險(xiǎn)5日結(jié)案時(shí)效達(dá)成率為85.9%。

事實(shí)上，用戶(hù)體驗(yàn)的提升從來(lái)不是一蹴而就的，背后需要技術(shù)的支撐來(lái)解決傳統(tǒng)理賠的痛點(diǎn)。據(jù)方勇介紹，通過(guò)螞蟻保獨(dú)有的“理賠大腦”系統(tǒng)，向上可以為保司提供能力接口，向下則是把AI能力、外部數(shù)據(jù)、風(fēng)控能力進(jìn)行整合，去支持上面的業(yè)務(wù)場(chǎng)景。

目前，這套理賠體系已經(jīng)應(yīng)用于人保健康的業(yè)務(wù)場(chǎng)景中。人保健康互聯(lián)網(wǎng)事業(yè)部副總經(jīng)理孫曉駿表示，因就診醫(yī)院不符合要求而導(dǎo)致理賠糾紛，困擾著不少用戶(hù)。明明得了同一種病，但就診醫(yī)院不同，有的人獲賠了，有的人卻被拒賠了。螞蟻保通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)手段來(lái)進(jìn)行全流程的優(yōu)化，包括數(shù)字化智能化方面，而這也和人保健康的特點(diǎn)形成了有效互補(bǔ)。

“安心賠”打通最后“一公里” 理賠體驗(yàn)獲大幅提升

報(bào)告顯示，螞蟻保理賠服務(wù)體驗(yàn)全面線(xiàn)上化，在線(xiàn)理賠率超過(guò)98%，安心賠服務(wù)的整體用戶(hù)滿(mǎn)意度超過(guò)了91%。理賠審核時(shí)效也越來(lái)越快，以住院醫(yī)療險(xiǎn)為例，各家保司在螞蟻保平臺(tái)上的“4日結(jié)案”率達(dá)到84%，而“好醫(yī)?！毕盗嗅t(yī)療險(xiǎn)，85%的理賠案件能在2個(gè)工作日內(nèi)完成理賠審核。

近期，各家保司陸續(xù)公布了2022年理賠報(bào)告，從獲賠率看，絕大多數(shù)保司平均理賠率接近99%；從理賠時(shí)效來(lái)看，多數(shù)公司披露的理賠時(shí)效均不超過(guò)2天，最快甚至能以秒級(jí)實(shí)現(xiàn)。

即便實(shí)現(xiàn)了秒賠、日賠，理賠服務(wù)仍然存在改進(jìn)空間，用戶(hù)真實(shí)體驗(yàn)并不及市場(chǎng)預(yù)期。業(yè)內(nèi)人士表示，一方面，目前一些保司發(fā)布的理賠服務(wù)報(bào)告，很多情況下是將公司經(jīng)營(yíng)的各種險(xiǎn)種的數(shù)據(jù)混在一起公布。這種做法帶來(lái)的直接結(jié)果是門(mén)診險(xiǎn)的量占大數(shù)，而門(mén)診險(xiǎn)由于業(yè)務(wù)處理比較簡(jiǎn)單，基本上都可以實(shí)現(xiàn)賠付，從而得出的平均賠付率都較高，用戶(hù)體驗(yàn)也較好。但是，如果用戶(hù)把此數(shù)據(jù)作為住院醫(yī)療險(xiǎn)和重疾險(xiǎn)的賠付周期，就會(huì)產(chǎn)生與預(yù)期很大的差距。

另一方面，用戶(hù)往往將第一次找保司作為服務(wù)開(kāi)始的時(shí)間，但是實(shí)際上，保司則是按用戶(hù)材料提交完整后作為開(kāi)始服務(wù)的時(shí)間點(diǎn)，因此保司與用戶(hù)在感知服務(wù)時(shí)效上存在著較大差異。此外，大多數(shù)快賠服務(wù)設(shè)有一定的門(mén)檻，因此疊加了種種因素后，通常覆蓋率未超過(guò)50%。所以，僅有一部分客戶(hù)享受到了快賠服務(wù)，這也是時(shí)效數(shù)據(jù)與用戶(hù)體驗(yàn)存在反差的原因之一。

如何通過(guò)數(shù)字化提升理賠服務(wù)體驗(yàn)成為行業(yè)亟需解決的問(wèn)題，螞蟻保和保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的破局秘鑰則是將運(yùn)行一年的“安心賠”服務(wù)進(jìn)行再次升級(jí)，即“全程協(xié)賠+速度保障”，將服務(wù)內(nèi)涵進(jìn)行不斷延展。

在全程協(xié)賠服務(wù)上，螞蟻保將為理賠用戶(hù)提供全程協(xié)助，用戶(hù)可隨時(shí)發(fā)起理賠咨詢(xún)獲得專(zhuān)業(yè)指導(dǎo)，并在線(xiàn)自助申請(qǐng)或使用理賠協(xié)助代辦；從速度保障上來(lái)看，對(duì)于不同保險(xiǎn)種類(lèi)，入選“安心賠”的保司會(huì)約定理賠審核時(shí)效。門(mén)診險(xiǎn)、住院醫(yī)療險(xiǎn)、意外險(xiǎn)和重疾險(xiǎn)的理賠時(shí)效保障，分別為2日、4日、5日和15日，讓理賠快有了明確標(biāo)準(zhǔn)。

孫曉駿表示，如果按照傳統(tǒng)理賠方式，從收集材料到人工審核再到現(xiàn)成調(diào)查，前后時(shí)效可能要15到20天，流程也更加繁瑣，而升級(jí)后的“安心賠”服務(wù)，不僅將保險(xiǎn)審核環(huán)節(jié)變得透明和規(guī)范，還可以發(fā)現(xiàn)用戶(hù)更為潛在與細(xì)化的痛點(diǎn)，這也是互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)與理賠帶來(lái)的價(jià)值。

險(xiǎn)企加快創(chuàng)新技術(shù)發(fā)展 數(shù)字化全鏈路加速落地

目前，數(shù)字化浪潮正在重塑中國(guó)的保險(xiǎn)業(yè)，而其中理賠服務(wù)也正處于重構(gòu)中，理賠科技的下一步在哪里？

人保健康深圳分公司主要負(fù)責(zé)人劉駿表示，隨著保險(xiǎn)科技的發(fā)展、保司線(xiàn)上化程度的提高、消費(fèi)者保險(xiǎn)保障意識(shí)的增強(qiáng)以及保險(xiǎn)消費(fèi)習(xí)慣的轉(zhuǎn)變，以80后、90后為代表的保險(xiǎn)主流消費(fèi)人群，正逐漸習(xí)慣了互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)所帶來(lái)的便捷體驗(yàn)。這也促使保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要不斷對(duì)數(shù)字化理賠進(jìn)行升級(jí)，去適應(yīng)年輕人的線(xiàn)上消費(fèi)習(xí)慣。

在方勇看來(lái)，理賠科技的下一步，將從以往的只關(guān)注理賠申請(qǐng)環(huán)節(jié)怎么更便捷，往兩端去延伸。隨著科技的不斷發(fā)展，未來(lái)理賠服務(wù)將朝著在線(xiàn)化、前置化和智能化方向發(fā)展，從而實(shí)現(xiàn)數(shù)字化理賠全鏈路。

方勇指出，當(dāng)前使用數(shù)字化技術(shù)的在線(xiàn)理賠服務(wù)已開(kāi)始在平臺(tái)及保司中普及，用戶(hù)在線(xiàn)辦理的各種理賠手續(xù)也變得簡(jiǎn)單。在這一背景下，理賠服務(wù)行業(yè)的在線(xiàn)化發(fā)展將成為主流。此外，AI技術(shù)開(kāi)始在保險(xiǎn)行業(yè)加速落地，理賠服務(wù)也正從“人工”向“人工智能”轉(zhuǎn)變，用戶(hù)的理賠服務(wù)體驗(yàn)將更加絲滑。

“理賠好比消防，消防的重點(diǎn)在于‘防’，而不在于‘消’，改善理賠體驗(yàn)的關(guān)鍵舉動(dòng)應(yīng)提前到理賠之前?，F(xiàn)在保險(xiǎn)公司的核心是在用戶(hù)就診出院以后去理賠，但這已經(jīng)為時(shí)已晚?！狈接卤硎?，為了解決用戶(hù)理賠過(guò)程中因去錯(cuò)就診醫(yī)院、理賠材料不齊全等造成的無(wú)法理賠糾紛，螞蟻保平臺(tái)和保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)開(kāi)始“跳出”以往的事后理賠流程，將理賠服務(wù)提前至患者就診前和就診中。

為更早期介入理賠服務(wù)，“安心賠”推出了醫(yī)院查查、疾病查查等特色功能。目前，這種“前置化”服務(wù)已開(kāi)始在行業(yè)復(fù)制并推廣。

孫曉駿的愿景是，隨著醫(yī)療大數(shù)據(jù)的應(yīng)用，以及影像技術(shù)等關(guān)鍵技術(shù)的發(fā)展，保險(xiǎn)理賠也將更加智能化、高效化，未來(lái)理賠是否可以和醫(yī)院對(duì)接，用戶(hù)出院直賠，免去用戶(hù)申請(qǐng)流程，而這些都需要平臺(tái)、保司等多方力量共同來(lái)推進(jìn)。在這過(guò)程中，也倒逼險(xiǎn)企加快創(chuàng)新步伐，通過(guò)科技賦能給行業(yè)帶來(lái)深層次的變革。